高血壓腦梗病例模板

住院記錄姓名：田延良出生地：汶上縣性別：男職業(yè)：務(wù)農(nóng)年齡：62歲住院日期：2015-08-1908:00民族：漢記錄日期：2015-08-1915:00婚姻：未婚病史陳說者：自己主訴：頭痛頭暈10年，頭痛頭暈加重伴右肢體不靈巧4天余?，F(xiàn)病史：患者10年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所丈量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動(dòng)阻礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診療為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，·回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今日因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診丈量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院。患者自覺病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。既往史：高血壓病史10年，腦擁塞病史3年，無藥物過敏史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒傳得病史。預(yù)防接種按當(dāng)?shù)?。無傳得病接觸史，無輸血史，無藥物、食品過敏史。個(gè)人史：出生于原籍，久居此地，吸煙10支/天×30年，飲酒200ml/天×30年，現(xiàn)已戒酒戒煙4年，無其余不良愛好，無冶游史。婚育史：未婚，收養(yǎng)一女。家族史：父親母親已故，家族中無肝炎、結(jié)核等傳得病史，無遺傳病病史。體格檢查T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg老年男性，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長(zhǎng)與分布正常。渾身表淺淋巴結(jié)無腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射敏捷。鼻中隔無偏曲，通氣優(yōu)異，外耳道無分泌物，聽力降落，乳突無壓痛，口唇無紫紺，伸舌偏左，扁桃體不腫大，咽部無充血，發(fā)音清楚。.頸軟，無頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺對(duì)稱無腫大，未聞及血管雜音。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無增減，雙側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動(dòng)，未觸及震顫，心音低頓，心率102次/分，律齊，第二心音亢進(jìn)，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無腹壁靜脈曲張，無蠕動(dòng)波，肝脾肋下未涉及腫大，膽囊區(qū)無壓痛，墨菲征陰性，腹部無濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。腸鳴音4次/分。肛門及外生殖器未查。脊柱無畸形，腹壁反射、體表反射正常，巴賓斯基征（-），肌力4級(jí)。輔助檢查時(shí)間檢查項(xiàng)目結(jié)果2015-08-19心電圖竇性心動(dòng)過速、T波異樣2015-08-19尿慣例尿比重1.0202015-08-19血糖（餐后）6.8mmol/l2015-08-19血慣例紅細(xì)胞4.24×1012/L,血紅蛋白143g/l，白細(xì)胞7.7×109/L初步診療:1.腦擁塞2.高血壓3.冠芥蒂患者或家屬簽字：醫(yī)師簽字：.初次病程記錄2015-08-1910:30病例特色：老年男性，62歲，頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈巧4天余。患者10年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所丈量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動(dòng)阻礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診療為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，吐語不清癥狀較前減少，回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”、“酒石酸美托洛爾片”藥物。今日因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診丈量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院?；颊咦杂X病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。體格檢查：T36.70CP102次/分R22次/分BP150/100mmHg，神志清楚，平臥位，檢查合作。皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，無皮疹、皮下結(jié)節(jié)、蜘蛛痣，毛發(fā)生長(zhǎng)與分布正常。渾身表淺淋奉承無腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱無增減，雙側(cè)語音振顫無增減，無胸膜摩擦感，雙肺叩診呈清音，呼吸音清，雙肺未聞及干、濕啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間，左鎖骨中內(nèi)側(cè)約0.5cm處，心尖部無抬舉樣搏動(dòng)，未涉及震顫，心界無擴(kuò)大，心音低頓，心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。初步診療：腦擁塞高血壓冠芥蒂診療依照：：頭暈頭脹10年，加重伴右肢體不靈巧4天余。高血壓病史10年，腦擁塞病史3年。BP150/100mmHg鑒別診療：與高血壓腦病相鑒別。表現(xiàn)為頭痛頭暈、嘔吐、意識(shí)阻礙，兩者差別不顯然，輔助檢查相鑒別。與腦出血相鑒別。表現(xiàn)為頭暈頭痛、嘔吐、運(yùn)動(dòng)和語言阻礙，兩者差別不顯然，腦CT和其余輔助檢查可鑒別。診療計(jì)劃：完美各項(xiàng)輔助檢查。內(nèi)科慣例護(hù)理，Ⅲ級(jí)護(hù)理，恩賜降壓、活血化瘀、改進(jìn)心腦循環(huán)等治療。低鹽低脂飲食。嚴(yán)實(shí)觀察病情變化。醫(yī)師簽字:.病程記錄2015-08-2010:00今日醫(yī)師查房，患者訴頭暈、頭脹癥狀稍見減少，心慌癥狀減少，沒心前區(qū)痛苦，一般狀況可，睡眠可，血壓140/90mmHg，體溫正常，鑒于此，醫(yī)師囑患者恩賜靜滴吡拉西坦以緩解，余醫(yī)囑未變，囑患者連續(xù)治療，觀察病情變化，及時(shí)辦理。醫(yī)師簽字：2015-08-2310:00今日醫(yī)師查房，患者訴頭暈、頭脹癥狀稍見減少，心慌好轉(zhuǎn)，沒心前區(qū)痛苦，查體：呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。一般狀況可，睡眠可，血壓130/75mmHg，體溫正常，鑒于此，患者病情穩(wěn)固好轉(zhuǎn)，余醫(yī)囑未變，連續(xù)治療，觀察病情變化，及時(shí)辦理。醫(yī)師簽字：2015-08-2510:00今日查房，患者自訴頭暈、頭脹癥狀偶有頻頻，因受涼出現(xiàn)流涕，心慌好轉(zhuǎn)，沒心前區(qū)痛苦，一般狀況可，睡眠可，血壓100/60mmHg，體溫正常，鑒于此，醫(yī)師囑患者口服感冒靈顆粒以緩解感冒，余治療同前，囑患者堅(jiān)持治療。醫(yī)師簽字：2015-08-2810:00今日查房，患者自訴頭暈、頭脹癥狀顯然好轉(zhuǎn)，心慌緩解，一般狀況可，飲食睡眠可，血壓130/85mmHg，體溫正常，遵醫(yī)囑完美輔助檢查，肝功：無異樣。腎功：無異樣。血脂：總膽固醇5.55mmol/l，甘油三酯2.75mmol/l。鑒于此，患者病情穩(wěn)固好轉(zhuǎn)，余治療未作任何改變，囑患者連續(xù)堅(jiān)持治療。醫(yī)師簽字：2015-08-3110:00今日查房，患者自訴頭暈、頭脹基本消逝且未見顯然頻頻，心慌基本消逝，飲食睡眠可，大小便無異樣，血壓及體溫正常，患者要求今日出院，經(jīng)過謹(jǐn)慎考慮，醫(yī)師贊同其今日出院，并囑患者在家堅(jiān)持服藥，不適隨診。醫(yī)師簽字：.出院記錄姓名：田延良職業(yè)：務(wù)農(nóng)性別：男住院時(shí)間：2015-08-1908:00年齡：62歲出院時(shí)間：2015-08-3110:00住院狀況：患者10年前無顯然誘因出現(xiàn)頭暈、頭脹癥狀，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所丈量血壓200/100mmHg,未規(guī)律服藥治療，3年前因情緒激動(dòng)出現(xiàn)吐語不清，無口眼傾斜，無流涎，無惡心嘔吐，有頭痛、心慌氣短，無四肢活動(dòng)阻礙，就診于汶上縣人民醫(yī)院，診療為“腦擁塞”，住院治療后病情好轉(zhuǎn)出院，·回家規(guī)律服用“尼福達(dá)”，“酒石酸美托洛爾片”藥物。今日因頭暈、頭痛加重伴右肢體不靈巧，遂來我院就診，門診丈量血壓：150/100mmHg,門診以“腦擁塞、高血壓、冠芥蒂？”收住院?；颊咦杂X病以來，飲食差，睡眠可，大小便正常，體重?zé)o顯然減少。住院診療：腦擁塞高血壓冠芥蒂診療經(jīng)過：完美各項(xiàng)輔助檢查。內(nèi)科慣例護(hù)理，Ⅲ級(jí)護(hù)理，恩賜降壓、活血化瘀、改進(jìn)心腦循環(huán)等治療。低鹽