地西他濱聯(lián)合CAG方案治療進(jìn)展

會計學(xué)1地西他濱聯(lián)合CAG方案治療進(jìn)展目錄CAG方案治療血液病地西他濱+CAG聯(lián)合治療血液病第1頁/共31頁老年、復(fù)發(fā)難治的AML及高危MDS容易發(fā)生化療后骨髓造血功能嚴(yán)重而持久抑制，增加治療相關(guān)死亡率。1995年日本學(xué)者K.Yamada提出CAG方案阿糖胞苷（Ara-C)阿克拉霉素（Acla）粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF)第2頁/共31頁

中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志2015;23(1):88-93第3頁/共31頁眾所周知，腫瘤的發(fā)展涉及多個癌基因的活化和抑制癌基因的失活。DNA異常甲基化是引起抑癌基因表達(dá)丟失、功能失活，從而引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化的重要機(jī)制。許多具有重要功能的基因由于啟動子區(qū)域的CpG島高甲基化而轉(zhuǎn)錄失活，導(dǎo)致功能喪失，從而引起細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)變。近年來，DNA甲基化譜研究的進(jìn)展以及嘗試?yán)萌ゼ谆幬镏委煱籽≡絹碓揭俗⒛?。?頁/共31頁CAG方案中的G-CSF能促使更多AML細(xì)胞進(jìn)入增殖旺盛S期，地西他濱聯(lián)合G-CSF，可以增強(qiáng)地西他濱療效，同時還可以增強(qiáng)白血病細(xì)胞對阿糖胞苷的敏感性，激活TRAIL通路，誘導(dǎo)急性髓系白血病細(xì)胞的凋亡；誘導(dǎo)T細(xì)胞協(xié)同刺激分子，克服免疫耐受，使CTL細(xì)胞發(fā)揮有效的抗腫瘤反應(yīng)。2006年，美國FDA批準(zhǔn)地西他濱用于治療MDS后，目前發(fā)達(dá)國家已廣泛應(yīng)用于臨床，并且已有報道它對急、慢性髓系白血病有明顯療效。第5頁/共31頁地西他濱治療血液病地西他濱是一種2-脫氧胞苷類似物，在胞苷類似物5位嘧啶環(huán)上行修飾，形成特異的DNA甲基化轉(zhuǎn)移酶抑制劑，可逆轉(zhuǎn)DNA的甲基化過程，激活沉默失活的抑癌基因，抑制腫瘤細(xì)胞的生長，達(dá)到治療腫瘤的目的.第6頁/共31頁地西他濱不良反應(yīng)骨髓抑制心肌梗死肝腎功能受損發(fā)熱，感染消化道癥狀注射部位疼痛和出血精神狀態(tài)改變

第7頁/共31頁BrJHaematal，2013;161(3):406-410地西他濱單獨(dú)用于復(fù)發(fā)、難治AML治療，雖骨髓毒性輕，但緩解率低。第8頁/共31頁1993年，Zagonel首先報道用地西他濱15mg/m2，ivgtt，tid，3d，治療2例RAEB和8例RAEB-t,結(jié)果顯示50%患者出現(xiàn)外周血血小板。中性粒細(xì)胞和血紅蛋白增加;40%完全緩解。第9頁/共31頁第10頁/共31頁第11頁/共31頁Ritchie等人報道，地西他濱單獨(dú)使用，CR率為15.7%。Phillips等報道，其在高風(fēng)險性復(fù)發(fā)或難治AML治療中，1個療程緩解率才38%,第12頁/共31頁中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志2014;22(5):1341-1344第13頁/共31頁解放軍總醫(yī)院朱成英對10例復(fù)發(fā)、難治AML患者給予DAC+CAG治療：劑量用法天數(shù)地西他濱20mg/M2ivgtt，qdd1-5阿克拉霉素20mg/divgtt，qdd1-5阿糖胞苷100mg/dih，q12hd1-5粒細(xì)胞刺激因子150ug/dih，qdD0-9中國實(shí)驗(yàn)血液學(xué)雜志，2015;23（1）：88-93第14頁/共31頁結(jié)論

地西他濱結(jié)合CAG方案治療復(fù)發(fā)、難治AML初步結(jié)果顯示了其良好的療效，且治療過程安全。地西他濱治療組的染色體核型在高危復(fù)雜組均有較好的療效，較單純CAG組有明顯較高的遺傳學(xué)緩解，且相對維持緩解時間延長。地西他濱組有較小的不良反應(yīng)，不增加治療風(fēng)險和治療費(fèi)用。值得臨床推廣運(yùn)用。

第15頁/共31頁病例一般資料患者，方**，女，73歲14.4.28因“反復(fù)發(fā)熱1周余，突發(fā)言語不清1小時，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞升高半小時”入院查體：體溫39.8℃，血壓75/45mmHg，嗜睡狀態(tài)，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕羅音，肝脾肋下未及第16頁/共31頁病例實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：白細(xì)胞101.43*109/L，Hb68g/L，血小板17*109/L血生化谷丙366u/L，谷草599u/L，肌酐100.6umol/L，血鉀5.50mmol/LEKG正常，心肌酶譜正常外周血形態(tài)學(xué)：原始+幼稚60%骨髓細(xì)胞學(xué)：急性髓系白血?。∕2）第17頁/共31頁病例ABL-BCR(-)PML-RARɑ(-)免疫分型:考慮急性髓系白血病，傾向于FAB分類的M2,幼稚細(xì)胞群90.52%染色體：46，XX[15]骨髓病理：符合急性髓系白血病診斷：急性髓細(xì)胞白血?。ˋML-M2)（高危）

肺部感染

感染性休克第18頁/共31頁病例1治療抗感染、抗休克、糾正貧血、預(yù)防出血等羥基脲降白細(xì)胞14.5.5血壓、體溫穩(wěn)定，一般情況好轉(zhuǎn)14.5.5血常規(guī)：白細(xì)胞25.04*109/L，Hb90g/L，血小板17*109/L血生化谷丙138u/L，谷草34u/L，肌酐75umol/L，血鉀3.80mmol/L第19頁/共31頁病例1治療14.5.7柔紅霉素60mgd140mgd2-3+阿糖胞苷100mgd1-714.5.29復(fù)查外周血：原始幼稚7%

骨髓：原始幼稚細(xì)胞38%第20頁/共31頁病例14.6.5地西他濱25mgd1-3

阿克拉霉素20mgd4-7

阿糖胞苷12.5mgq12hd4-17G-CSF200ugd3-17(WBC<15*109/L)14.6.7突發(fā)意識喪失，血壓85/40mmHg，血鉀7.0mmol/L，肌酐214umol/L，尿酸691umol/L，血鈣、心肌酶正常，心電圖示T波高尖，心律呈房早二聯(lián)律，考慮腫瘤溶解綜合征，化療暫停，積極搶救至6.10下午4點(diǎn)，患者神志轉(zhuǎn)清，血壓平穩(wěn)，心律正常，查電解質(zhì)基本正常，肌酐尿酸偏高，度過危險期第21頁/共31頁病例腫瘤溶解綜合征(TLS):

腫瘤細(xì)胞短期內(nèi)大量溶解,釋放細(xì)胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。TLS主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤，如高度惡性淋巴瘤、急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、急性非淋巴細(xì)胞白血病、慢性粒細(xì)胞白血病等。第22頁/共31頁病例腫瘤溶解綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)化療后4天(一般1~7天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。

或血清鈣降低25％。

血清鉀大于6mmol/L或血肌酐大于221umol/L?；蜓邂}小于1.5mmol/L。

心律失常。急性腎功能衰竭第23頁/共31頁病例血電解質(zhì)變化第24頁/共31頁病例腎功能變化第25頁/共31頁病例化療程中血常規(guī)變化第26頁/共31頁病例14.6.16血壓穩(wěn)定、意識清楚，化療繼續(xù)阿克拉霉素20mgd1，3，5，7

阿糖胞苷12.5mgq12hd1-14G-CSF200ugd1-14（WBC<10*109/L)第27頁/共31頁病例14.7.1突發(fā)右側(cè)肢體肌力下降，口齒不清，病理征（+），MRI：左側(cè)側(cè)腦室旁急性腦梗死14.7.10經(jīng)積極治療，患者血象恢復(fù)，腎功能電解質(zhì)穩(wěn)定，血壓平穩(wěn)，可自行活動，言語不清改善復(fù)查骨髓：原始+幼稚10%后自動出院，放