最新輸尿管軟鏡碎石術(shù)技術(shù)要點(diǎn)解析（全文）

最新輸尿管軟鏡碎石術(shù)技術(shù)要點(diǎn)解析（全文）2021年11月，EurUrolFocus發(fā)表了由歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)尿石癥分會(huì)（EULIS\國(guó)際尿石癥聯(lián)盟（IAU）和廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院泌尿外科聯(lián)合牽頭制定的腎結(jié)石輸尿管軟鏡碎石（RIRS）的專(zhuān)家共識(shí)。本共識(shí)是首部有關(guān)RIRS的國(guó)際專(zhuān)家共識(shí)，廣泛征求了國(guó)內(nèi)外腎結(jié)石專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域內(nèi)知名專(zhuān)家的問(wèn)卷調(diào)查和建議而制定，對(duì)RIRS的技術(shù)推廣及改善手術(shù)臨床效果具有重要的指導(dǎo)意義?，F(xiàn)將趙志健、曾國(guó)華教授關(guān)于該共識(shí)的解讀內(nèi)容整理如下：背景全球腎結(jié)石發(fā)病率逐步增加。RIRS對(duì)于＜2cm結(jié)石是一種首選治療方式之一，具有精準(zhǔn)、有效、平安、快速康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，隨著技術(shù)開(kāi)展及設(shè)備的改良及多樣化，RIRS手術(shù)越來(lái)越受歡迎。然而，目前的臨床實(shí)踐指南并未充分闡述RIRS面臨的一些問(wèn)題，一些技術(shù)細(xì)節(jié)沒(méi)有得到高質(zhì)量研究的支持。該手術(shù)的圍手術(shù)期管理、手術(shù)技巧和術(shù)后隨訪等諸多細(xì)節(jié)，很多泌尿外科醫(yī)師缺乏明確的認(rèn)識(shí)。因此,EULIS與IAU合作，制定了關(guān)于RIRS的共識(shí)聲明。共識(shí)重點(diǎn)內(nèi)容解讀圍手術(shù)期評(píng)估及管理.術(shù)前影像共識(shí)推薦使用薄層非增強(qiáng)螺旋CT（NCCT）作為臨床評(píng)估的影像手段，不推薦術(shù)前增強(qiáng)影像學(xué)檢查作為常規(guī)檢查，如靜脈尿路造影和增強(qiáng)CT等。專(zhuān)家組認(rèn)為NCCT可以評(píng)估結(jié)石大小、結(jié)石密度、腎實(shí)質(zhì)厚度、漏斗腎盂角度和腎盞的長(zhǎng)度。這些因素均與結(jié)石清除率相關(guān)，因此低劑量CT可作為評(píng)估腎結(jié)石復(fù)雜程度的一種有效方法。.適應(yīng)證盡管隨著越來(lái)越多的文獻(xiàn)報(bào)道了RIRS治療＞2cm腎結(jié)石的有效性與平安性，共識(shí)依舊強(qiáng)調(diào)對(duì)于＞2cm的結(jié)石不建議RIRS作為首選的處理方式。專(zhuān)家組認(rèn)為＞2cm且不適合行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（PCNL）治療的結(jié)石，當(dāng)軟鏡作為替代治療時(shí)，可考慮分期手術(shù)。共識(shí)也推薦將最大直徑作為結(jié)石負(fù)荷評(píng)估的首選方式，但臨床上也有學(xué)者采用結(jié)石體積或面積作為計(jì)算結(jié)石負(fù)荷的方法。.術(shù)前抗感染共識(shí)特別強(qiáng)調(diào)了術(shù)前治療尿路感染的必要性。對(duì)于術(shù)前中段尿（MSU）培養(yǎng)陽(yáng)性的患者，推薦敏感抗生素治療4?7d,但手術(shù)前是否需復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)以確保無(wú)菌尿液的必要性尚未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性但尿常規(guī)陽(yáng)性（白細(xì)胞或亞硝酸鹽陽(yáng)性）的無(wú)病癥患者是否需術(shù)前抗感染未達(dá)成共識(shí)。對(duì)于術(shù)前尿常規(guī)及尿細(xì)菌培養(yǎng)均陰性的患者，共識(shí)推薦麻醉誘導(dǎo)期或術(shù)前30min以內(nèi)預(yù)防性使用抗生素1次即可，術(shù)后未出現(xiàn)感染征象時(shí)不需追加劑量。.抗血栓藥物停用時(shí)機(jī)共識(shí)提出了抗血栓藥物的治療需要泌尿外科醫(yī)師和心內(nèi)科（血管外科）醫(yī)師的共同決定，并根據(jù)抗凝及抗血小板藥物種類(lèi)提出了差異性處理，包括：長(zhǎng)期服用阿司匹林，術(shù)前不需要停用；長(zhǎng)期服用氯叱格雷，術(shù)前5?7d停藥，根據(jù)血栓風(fēng)險(xiǎn)決定是否需要橋接，專(zhuān)家組認(rèn)為低風(fēng)險(xiǎn)患者不需要橋接，而中高風(fēng)險(xiǎn)患者需要抗凝橋接；長(zhǎng)期服用華法林，新型抗凝藥（達(dá)比加群、利伐沙班等），術(shù)前3?5d停藥，是否需要橋接治療未達(dá)成共識(shí)。手術(shù)操作與技巧.術(shù)前內(nèi)支架71%的專(zhuān)家建議在置入輸尿管通道鞘前，進(jìn)行輸尿管硬鏡檢查，以評(píng)估和（或）擴(kuò)張輸尿管，但存在輸尿管損傷以及減壓性出血的風(fēng)險(xiǎn)。不推薦RIRS術(shù)前常規(guī)置入輸尿管支架，但建議在輸尿管軟鏡和（或）輸尿管通道鞘置入失敗時(shí)，留置輸尿管內(nèi)支架作為首選方式用于擴(kuò)張狹窄輸尿管同時(shí)推薦輸尿管支架擴(kuò)張1?3周后再進(jìn)行二期RIRSO專(zhuān)家組也提到當(dāng)結(jié)石梗阻導(dǎo)致發(fā)熱等感染難以控制時(shí)可考慮術(shù)前置入內(nèi)支架引流。.導(dǎo)絲共識(shí)仍從平安性考慮推薦使用平安導(dǎo)絲，特別對(duì)于有輸尿管水腫、狹窄、解剖異常、視野不佳、輸尿管支架結(jié)殼或嵌頓結(jié)石時(shí)，留置安全導(dǎo)絲可有利于輸尿管鏡快速再次進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，而且術(shù)中出現(xiàn)出血和輸尿管損傷時(shí)可快速平安的置入內(nèi)支架。.輸尿管通道鞘共識(shí)推薦輸尿管通道鞘（UAS）應(yīng)作為常規(guī)應(yīng)用，但

當(dāng)治療的結(jié)石較小時(shí),可考慮不放置UAS行RIRS治療。對(duì)于UAS放置的最正確位置，共識(shí)推薦UAS的尖端應(yīng)位于腎盂輸尿管連接處下方1?2cmo專(zhuān)家組認(rèn)為UAS的使用可有利于輸尿管鏡快速屢次反復(fù)進(jìn)入腎集合系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)快速套石；UAS可促進(jìn)術(shù)中灌注液流出更及時(shí)、更通暢，降低腎盂內(nèi)壓及術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。專(zhuān)家組也認(rèn)為UAS有增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，因此推薦常規(guī)X線監(jiān)測(cè)下置鞘。共識(shí)認(rèn)為術(shù)前口服a受體阻滯劑3?7d可增加置鞘的成功率。置鞘過(guò)程是導(dǎo)致輸尿管損傷的主要原因，共識(shí)推薦使用OLIVER分級(jí)，0?2級(jí)（黏膜或平滑肌損傷，漿膜不受累）內(nèi)支架置入1?2周；3級(jí)（輸尿管穿孔）內(nèi)支架置入6?8周；4級(jí)（輸尿管全撕脫）需輸尿管重建。.術(shù)中灌注共識(shí)推薦生理鹽水作為灌注液。當(dāng)采用非等滲無(wú)菌水作為灌注液時(shí)，當(dāng)灌注液被吸收較多時(shí)，有溶血、低鈉血癥和心力衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。灌注方式上，共識(shí)未推薦何種灌注方式更有優(yōu)勢(shì)。5.碎石工具5.碎石工具共識(shí)推薦秋激光作為最常規(guī)的碎石工具。6.術(shù)后內(nèi)支架在大多數(shù)情況下，共識(shí)建議在手術(shù)結(jié)束時(shí)放置輸尿管內(nèi)支架或外支架。如果術(shù)中沒(méi)有輸尿管損傷，留置的內(nèi)支架建議在1?2周內(nèi)拔除。療效評(píng)估及結(jié)果定義共識(shí)推薦非增強(qiáng)CT平掃（NCCT祚為首選評(píng)估結(jié)石清除率的影像學(xué)檢查,評(píng)定時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月。結(jié)石清除率定義為殘