兒科補(bǔ)液課件

兒科補(bǔ)液課件第一頁，共五十一頁，2022年，8月28日傳染病常見癥狀與體征

發(fā)熱，皮疹，毒血癥狀（包括全身癥狀及多器官系統(tǒng)損傷可有惡心、嘔吐、腹瀉等），單核-巨噬細(xì)胞系統(tǒng)反應(yīng)。發(fā)熱的病人，體溫每升高1℃，計(jì)算補(bǔ)液量每公斤體重增加3-5ml。第二頁，共五十一頁，2022年，8月28日小

兒

液

體

療

法

一．小兒體液平衡的特點(diǎn)

1．小兒年齡越小，體液總量相對越多，主要是間質(zhì)液的比例較高，血漿和細(xì)胞內(nèi)液的比例則與成人相似。

（見7版P37，表4-3，不同年齡的體液分布占體重的%）第三頁，共五十一頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點(diǎn)

2．除新生兒在生后數(shù)日內(nèi)血鉀，氯，磷和乳酸偏高，以及血鈉，鈣和碳酸氫鹽偏低外，小兒體液電解質(zhì)的組成與成人無顯著差異。第四頁，共五十一頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點(diǎn)

3．按體重計(jì)算，年齡愈小

，每日需水量愈多。除生后數(shù)天的新生兒水的出入量（體內(nèi)、外水的交換量）較小外，（年齡愈小，水的出入量相對愈多。見7版P38表4-4，每日需水量）

嬰兒每日水的交換量為細(xì)胞外液量的1/2，而成人僅為1/7，嬰兒體內(nèi)水的交換量為成人的3-4倍，所以嬰兒對缺水的耐受力比成人差。在病理情況下，如果水的入量不足，而水又不斷的損失，則嬰兒比成人更容易發(fā)生脫水。第五頁，共五十一頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點(diǎn)

4．

嬰兒由于生長發(fā)育速度迅速、新陳代謝旺盛，所需熱量較多、體表面積大、呼吸頻率快，因此，不顯性失水相對增多。按體重計(jì)算約為成人的2倍。按熱卡計(jì)算平均42ml/100kca（肺14ml，皮膚28ml）。見Ⅴ版P42，表3-6，不同年齡小兒的不顯性失水。第六頁，共五十一頁，2022年，8月28日小兒體液平衡的特點(diǎn)

5．

體液調(diào)節(jié)功能不成熟。（1）小兒年齡愈小，腎臟的濃縮和稀釋功能愈不成熟。因此在排泄相同分量的溶質(zhì)時(shí)，其所需水量較成人為多（成人0.7ml水/mmol溶質(zhì)，幼嬰1-2ml水/mmol溶質(zhì)）。（2）在攝入量不足或水的丟失增多時(shí)，則較容易超過腎臟濃縮功能的限度而導(dǎo)致代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水。（3）年齡愈小，腎臟的排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力也愈差，因而也愈容易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒。第七頁，共五十一頁，2022年，8月28日二.嬰幼兒液體療法：

1．

靜脈輸液的目的：液體療法的目的是糾正體內(nèi)已經(jīng)存在的水及電解質(zhì)紊亂，恢復(fù)和維持血容量，滲透壓，酸堿平衡和電解質(zhì)成分的穩(wěn)定，使機(jī)體進(jìn)行正常的生理功能。第八頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法1.脫水：指的是機(jī)體的液體丟失，是計(jì)算補(bǔ)液時(shí)的特定部分---“累積損失量”2．脫水程度：-----補(bǔ)液總量

體重

累積損失

臨床估算

（累積＋繼丟＋生理需要）輕度Ⅰ°<5%50ml/kg.d90-120ml/kg.d中度Ⅱ°5-10%50-100ml/kg.d120-150ml/kg.d重度Ⅲ>10-15%100-120ml/kg.d150-180ml/kg.d第九頁，共五十一頁，2022年，8月28日輕

度

中

度

重

度

累積損失量

50

50-100

100-120

繼續(xù)損失量

10-20

10-30

10-30

生理需要量

60-80

60-80

60-80

總輸液量

90-120

120-150

180-200

第十頁，共五十一頁，2022年，8月28日1gNaCl=17mmolNa

1mmolNa=6ml0.9%NaCl

3．脫水性質(zhì)：指體液滲透壓的改變?！a(bǔ)鈉總量

血清鈉

等滲

高滲

130<130-150mmol>150300<300-330mg%>330補(bǔ)累積損失：2/3張力

1/2張力

1/3-1/5張力

協(xié)

編

~等滲

~2/3張

1/3-1/5張

低滲滲透壓第十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日脫水性質(zhì)〈1〉.等滲性脫水：

等滲性脫水常由于嘔吐、腹瀉、胃腸引流、進(jìn)食不足或急性感染伴高熱等所致。第十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日脫水性質(zhì)〈2〉.低滲性脫水：在失水量相等的情況下，其脫水征比等滲性脫水更明顯；同時(shí)因循環(huán)血量明顯減少，易發(fā)生休克。低鈉嚴(yán)重者易發(fā)生腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)頭疼、嗜睡，甚至昏迷等癥狀。低滲性脫水常由于嚴(yán)重或長期腹瀉、燒傷、補(bǔ)充非電解質(zhì)溶液過多、大量利尿后以及營養(yǎng)不良并發(fā)腹瀉脫水等引起。第十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日脫水性質(zhì)〈3〉.高滲性脫水：故在失水相等的情況下其脫水癥狀不如等滲和低滲性明顯，循環(huán)障礙的癥狀也較輕，由于細(xì)胞內(nèi)脫水明顯，可表現(xiàn)為皮膚黏膜干燥、煩渴、高熱、肌張力增高，甚至昏睡、驚厥等癥狀。高滲性脫水常由于鈉鹽攝入量過多，鈉的排泄過少或水分損失過多引起。多見于病程較短的嘔吐；腹瀉伴有高熱；病毒性腸炎時(shí)，大便中含鈉較低，如吃奶較多而飲水少；口服或靜脈滴注過多的等滲或高滲溶液。第十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法4.補(bǔ)液速度：嬰幼兒液體療法包括補(bǔ)充等積損失、補(bǔ)充繼續(xù)損失、補(bǔ)充生理需要，這三個階段的補(bǔ)液速度各有不同的要求：第十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)液速度

（1）補(bǔ)充等積損失：指補(bǔ)充發(fā)病后水和電解質(zhì)已經(jīng)損失的量。補(bǔ)充這部分的液量，主要目的是盡快地恢復(fù)循環(huán)血容量及腎功能。重度脫水者、有明顯末梢循環(huán)障礙者先給等滲含鈉液迅速擴(kuò)充血容量。如2：1等張含鈉液20-30ml/kg，在30-60分鐘內(nèi)快速靜脈滴注或靜推，總量不超過300ml。累計(jì)損失應(yīng)在8-12小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足，余量以8-10ml/kg/小時(shí)速度滴完。約占總量的1/2。（三步法）第十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)液速度[擴(kuò)容方法]A．

2：1等張含鈉液

20ml/kg總量<300ml30`-60`內(nèi)快速靜脈滴注或靜推

B．1.4%NaHCO3液20ml/kg(5ml/kg↑CO2CP1mmol/L或2Vol%)

C.5%NaHCO3液，5ml/kg可提高CO2CP10Vol%/5mEq/L;/5mmol/L.(1ml/kg↑CO2CP1mmol/L)第十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日

臨床酸中毒較重者，需用堿性溶液，用量可依公式：

1°（40-測得的CO2CP）Vol%×0.3×體重（kg）=所需堿性溶液的mmol/L

2°BE值×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)(mmol)（堿剩余）

3°體重（kg）×心跳停止時(shí)間（min）÷10=給堿數(shù)（mmol）

4°（-3-（-BE）×0.3×體重（kg）=補(bǔ)堿數(shù)（mEg）

第十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日5°與1°同類型

（122－CO2CPmEq）×0.3×體重（kg）=所需堿性液的毫當(dāng)量數(shù)

一般先給總需要量的1/3-1/2。

按CO2CP酸中毒分類：

輕度

30-40Vol%13-18mmol/L

代謝性酸中毒

中度

20-30Vol%9-13mmol/L

重度

<20Vol%<9mmol/L第十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日

輕度酸中毒時(shí)癥狀不明顯，僅有呼吸稍快，若不做CO2結(jié)合力測定，難以做出診斷。較重的酸中毒則出現(xiàn)呼吸深快、精神萎靡、煩躁不安、昏睡、惡心、嘔吐、口唇呈櫻桃紅色，有時(shí)呼出氣體有酮味。新生兒與小嬰兒的呼吸代償功能較差，患酸中毒時(shí)，其呼吸改變可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色蒼白等。嬰幼兒腹瀉其脫水程度與酸中毒程度成正比，輸液得當(dāng)可隨脫水的糾正而糾酸，故不必另行糾酸，但輸液仍糾正不了者及重者，可斟酌病情適當(dāng)糾酸！第二十頁，共五十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)液速度⑵繼續(xù)損失量的補(bǔ)充：指補(bǔ)液開始后，因吐瀉等原因繼續(xù)損失的體液量。應(yīng)視其實(shí)際損失的量來估計(jì)，對腹瀉病例，大便量的精確計(jì)算最好稱每塊尿布排便前后的重量。如飲食合理，腹瀉患兒每日大便量約為10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2張含鈉液補(bǔ)充。往往與生理需要量是一起在12-16小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)入，可按5ml/kg.小時(shí)的速度補(bǔ)入。第二十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)液速度⑶．補(bǔ)充生理需要量：補(bǔ)液量應(yīng)從維持基礎(chǔ)代謝所需熱卡來計(jì)算。嬰兒每日基礎(chǔ)代謝需熱卡50-60Kcal/kg.d,

故每日生理需要水量約60-80ml/kg,一般可用生理維持液來補(bǔ)充（即1：4液加0.15%氯化鉀）輸液速度5ml/kg.小時(shí)。能吃喝者可以口服替代，不必拘泥靜脈補(bǔ)液。第二十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒腹瀉液體療法

5.液體的種類（常用液體的成分）：

NS5%GS1.4%NaHCO3

液體張力2:1等張21（2+1）/3=等張含鈉液4：3：2液

4326/9=2/3張力2：3：1液

2311：4液

141/5張力第二十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日3.常用溶液:①糖水:5%和10%,不計(jì)算張力②Kcl:10%,8.9張③記住特定等張液體：0.9%NS,1.4%SB,1.87%NaL,0.9%NH4cl,臨床多用前兩者④其他液體需倍比擴(kuò)增：10%Nacl擴(kuò)增11倍,5%SB擴(kuò)增3.5倍,11.2%NaL擴(kuò)增6倍第二十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日5%GS210ml10%Nacl90mlivgtt

90*11990210+90=300=3.3張注意：先確定分母值以避免計(jì)算誤差

第二十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日5%GS210ml0.9%Nacl90mlivgtt90*1901210+90=300=3張

注意：先確定分母值以避免計(jì)算誤差第二十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日三．ORS液——口服補(bǔ)液法：ORS(OralRehydrationSalts)是世界衛(wèi)生組織推薦用于治療腹瀉合并脫水時(shí)的一種口服溶液。它由氯化鈉3.5g（10%氯化鈉3.5ml），碳酸氫鈉2.5g(5%碳酸氫鈉5ml)，氯化鉀1.5g(10%氯化鉀15ml)，葡萄糖20g（5%葡萄糖注射液400ml），加水1000ml配制而成，2/3張力。第二十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日ORS液——口服補(bǔ)液法：配制ORS溶液的原理是根據(jù)葡萄糖在小腸內(nèi)主動吸收時(shí)，需同鈉離子一起與小腸微絨毛上皮的同一載體結(jié)合進(jìn)行偶聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)，當(dāng)葡萄糖在主動吸收過程中Na+也同時(shí)被吸收，水和氯離子的被動吸收也隨之而增加。蔗糖在小腸內(nèi)可分解為1分子的葡萄糖和1分子果糖，所以亦可代替葡萄糖使用，但劑量需增加1倍。亦可用炒面粉和炒米粉代替葡萄糖。配方中的碳酸氫鈉亦可用杞櫞酸鈉2.9g代替。第二十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日ORS液——口服補(bǔ)液法1.ORS液優(yōu)點(diǎn)：①．含Na+90mmol/L,接近血漿滲透壓，容易吸收，對急性腹瀉引起的鈉和水的丟失容易糾正。②．2%的葡萄糖促Na+和水最大限度的吸收。③．補(bǔ)液時(shí)不禁食、不禁水，經(jīng)濟(jì)、簡單易行。④．

用于輕度和中度脫水，補(bǔ)充累計(jì)損失。第二十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日ORS液——口服補(bǔ)液法：2．禁忌：有嚴(yán)重腹脹、休克、心功能不全或其他嚴(yán)重并發(fā)癥，重度脫水、新生兒均不宜用ORS補(bǔ)液。第三十頁，共五十一頁，2022年，8月28日ORS液——口服補(bǔ)液法ORS溶液的配方及成分配方

電解質(zhì)（mmol/L）

滲透壓（mosm/l）藥名

g/lNa+K+Cl-HCO3-毫滲壓氯化鈉

3.56060碳酸氫鈉2.53030220氯化鉀

1.520202/3張葡萄糖

20110第三十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日臨床，接診一腹瀉伴脫水患兒，遵循以下環(huán)節(jié)（四定）1.定途徑：（通過病史詢問及體格檢查來確定）①口服法：脫水輕、中度，無周圍循環(huán)障礙，無嘔吐，能經(jīng)口服攝入所丟失液量。ORS為2/3張液，有其適應(yīng)癥和禁忌癥。②靜脈輸液：口服法不適宜者。第三十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日2.定總量：（總量=累積損失量+繼續(xù)損失量+生理需要量）3.定性質(zhì):第三十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日項(xiàng)目輕度中度重度第1天總量90~120ml/Kg120~150ml/Kg150~180ml/Kg累積損失量5%50ml/Kg5~10%50~100ml/Kg>10%100~120ml/Kg繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定,用1/2~1/3張生理需要量60~80ml/Kg，用1/3~1/5張第2天及以后繼續(xù)損失量視患兒吐瀉情況而定，用1/2~1/3張生理需要量60~80ml/Kg，用1/3~1/5張第三十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日4.定速度：①輕、中度脫水時(shí)，A.累積損失量于8~12小時(shí)補(bǔ)完，B.繼續(xù)損失量+生理需要量于12~16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完。第三十五頁，共五十一頁，2022年，8月28日②重度脫水有明顯周圍循環(huán)障礙者：A.快速擴(kuò)容階段：2：1等張含鈉液，20ml/Kg，總量≤300ml,于30min~1h補(bǔ)完。B.剩余的累積損失量：80~100ml/Kg，依血Na+情況采用相應(yīng)張力的液體，于8~12小時(shí)補(bǔ)完，約8~10ml/h.kg。C.繼續(xù)損失量+生理需要量：此時(shí)可適當(dāng)減慢，將這兩部分于12~16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)完，約5ml/h.kg。第三十六頁，共五十一頁，2022年，8月28日③第2天：主要是繼續(xù)損失量+生理需要量，將這兩部分于12~24小時(shí)內(nèi)均勻補(bǔ)完。第三十七頁，共五十一頁，2022年，8月28日5.補(bǔ)液時(shí)：先快后慢，先鹽后糖，先晶體后膠體，見尿補(bǔ)鉀，見驚補(bǔ)鈣，效差補(bǔ)鎂，寧酸勿堿，充分?jǐn)U容的基礎(chǔ)上適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物和利尿劑第三十八頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法6.補(bǔ)鉀的問題：當(dāng)血清鉀<3.5mEq/L時(shí)稱低血鉀癥。造成低血鉀的原因有：鉀的攝入不足;經(jīng)消化道損失鉀增多；腎臟排泄鉀過多等。主要表現(xiàn)為：神經(jīng)肌肉興奮性減低、萎縮、肌無力、腿反射減弱或消失、腹脹、腸鳴音減弱或消失，重癥可出現(xiàn)弛緩性癱瘓或呼吸肌麻痹。心電圖表現(xiàn)為S—T段降低、T波平坦或倒置，偶可出現(xiàn)U波。低鉀血癥時(shí)還可并發(fā)低鉀性堿中毒。第三十九頁，共五十一頁，2022年，8月28日補(bǔ)鉀的問題

嬰幼兒補(bǔ)鉀時(shí)必須注意三個方向的問題：

〈1〉補(bǔ)鉀總量：嬰兒3—4mmol/L(0.2-0.3g./kg.d)兒童2—3mmol/kg.d(0.15～0.2g/kg.d)1/2靜脈

1/2口服.靜脈滴注時(shí)間不應(yīng)短于6～8小時(shí)，4-6天補(bǔ)齊。

〈2〉

補(bǔ)鉀的濃度：

0.1～0.3%（液體濃度）不應(yīng)>0.3%(即100ml液體中10%KCI量<3ml)〈3〉見尿加鉀；或入院前6小時(shí)內(nèi)有尿或輸液后有尿即可補(bǔ)鉀。第四十頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法7.鈣、鎂的補(bǔ)充

8.嬰幼兒補(bǔ)液原則：十六字方針“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見尿補(bǔ)鉀”。確定液體療法的具體方案后，必須遵循上述原則進(jìn)行補(bǔ)液，在治療的過程中可能又有新的情況出現(xiàn)，因此液體療法的具體內(nèi)容及方法可有差異。對這些問題應(yīng)全面考慮，分清主次，有計(jì)劃有步驟的進(jìn)行，并根據(jù)病情變化而隨時(shí)調(diào)整，從而達(dá)到補(bǔ)其所失，供其所需，糾其所偏的要求。要嚴(yán)格做到“三定”——定量，定性，定速的（步驟）程序進(jìn)行補(bǔ)液。若考慮不周，應(yīng)用不當(dāng)，常會造成不良后果。第四十一頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法9.嬰幼兒液體療法的護(hù)理（補(bǔ)液階段）：

〈1〉補(bǔ)液開始應(yīng)全面安排24小時(shí)補(bǔ)液總量，對輸入的晶體、膠體、藥物、血液及電解質(zhì)等液體進(jìn)行全面合理安排，根據(jù)病情，本著急需先補(bǔ)的原則，分批、分量交替輸入。第四十二頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法的護(hù)理〈2〉.計(jì)算液體24小時(shí)的出入量：24小時(shí)液體入量包括口服液體，食物氧化水（12g/100cal），胃腸道外補(bǔ)液量（靜脈輸入液量）。液體出量包括尿、大便和不顯性失水。當(dāng)呼吸增快時(shí)，不顯性失水增加4-5倍；體溫每升高1°C，不顯性失水增加0.5ml/kg/小時(shí)；環(huán)境溫度大小可分別減少或增加不顯性失水；體力活動增多時(shí)，不顯性失水增加30%。補(bǔ)液過程中，準(zhǔn)確計(jì)算并記錄24小時(shí)液體出入量，是液體療法護(hù)理的重要工作內(nèi)容。第四十三頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法的護(hù)理〈3〉.掌握靜脈滴注速度：對心肺功能較好的患兒，在擴(kuò)容開始階段滴注速度應(yīng)稍快，出現(xiàn)低容量休克時(shí)，應(yīng)快速滴入或直接靜推等滲含鈉液，以便迅速改變循環(huán)，補(bǔ)充血容量并解除休克狀態(tài)。對有心、肺、腎、腦疾患或營養(yǎng)不良的患兒滴注速度應(yīng)稍慢，以免由于血容量驟增，心臟負(fù)荷過重，導(dǎo)致急性心衰、肺水腫、腦水腫等。若滴注速度過慢，則影響治療效果。有條件者，可使用輸流泵，能夠更精確的控制靜脈滴注速度，并在出現(xiàn)下列情況時(shí)能夠及時(shí)報(bào)警：①液體流速改變，②輸液管出現(xiàn)氣泡，③局部滲出，④血管堵塞，⑤輸液結(jié)束，⑥機(jī)械故障。第四十四頁，共五十一頁，2022年，8月28日嬰幼兒液體療法的護(hù)理〈4〉.認(rèn)真觀察病情，細(xì)心做好護(hù)理：1°注意觀察生命體征，注意輸液反應(yīng)；2°觀察脫水情況，注意比較治療前后的化；3°