兒童及少年期精神障礙患者的護(hù)理

兒童及少年期精神障礙患者的護(hù)理第一頁，共八十六頁，2022年，8月28日1教學(xué)目標(biāo)1、掌握兒童情緒障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施2、掌握兒童孤獨(dú)癥的護(hù)理評估要點(diǎn)、護(hù)理診斷及護(hù)理措施3、熟悉精神發(fā)育遲滯的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理4、熟悉兒童孤獨(dú)癥的概念、臨床表現(xiàn)5、熟悉注意缺陷與多動障礙的病因、臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施6、熟悉品行障礙的臨床表現(xiàn)及護(hù)理措施7、了解兒童及青少年精神障礙的常見類型8、了解兒童及青少年生理、心理特點(diǎn)第二頁，共八十六頁，2022年，8月28日2

教學(xué)內(nèi)容

品行障礙

注意缺陷與多動癥

兒童孤獨(dú)癥

精神發(fā)育遲滯

兒童少年期情緒障礙第三頁，共八十六頁，2022年，8月28日3第一節(jié)精神發(fā)育遲滯

定義：

精神發(fā)育遲滯—是指在個(gè)體發(fā)育階段（18歲以前）精神發(fā)育不全或受阻，臨床特征為智力發(fā)育低下和社會適應(yīng)困難，可同時(shí)伴有其他軀體疾病及精神障礙

第四頁，共八十六頁，2022年，8月28日4病因（一）遺傳因素

1、遺傳代謝異常：如苯丙酮尿癥

2、染色體畸形：如唐氏綜合征

（二）圍產(chǎn)期有害因素的影響

1、感染：以病毒感染最為多見

2、母親營養(yǎng)不良，妊娠年齡偏大

3、物理化學(xué)因素：如藥物，毒物唐氏綜合征第五頁，共八十六頁，2022年，8月28日5病因（三）先天性顱腦畸形：如先天性腦積水等

（四）出生后因素：如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，損傷，腦缺氧，甲狀腺功能低下。重度營養(yǎng)不良等

先天性腦積水克汀病第六頁，共八十六頁，2022年，8月28日6臨床表現(xiàn)智能低下和社會適應(yīng)能力不良為本病的主要表現(xiàn)根據(jù)智商不同分為以下四個(gè)等級：

1、輕度：IQ在50－69之間，心理年齡在9－12歲在發(fā)育早期即觀察到患兒較正常兒童發(fā)育延遲，特別是語言發(fā)育遲緩，詞匯不豐富理解分析能力差抽象思維不發(fā)達(dá)在普通學(xué)校學(xué)習(xí)成績差或留級，經(jīng)過努力勉強(qiáng)完成小學(xué)學(xué)業(yè)這些兒童仍有一定的社會交往能力，日常生活可自理通過職業(yè)訓(xùn)練能從事一些簡單的非技術(shù)性工作，可學(xué)會一些謀生技能和家務(wù)勞動

130以上極優(yōu)秀；120—129優(yōu)秀；110—119中上（聰穎）90—109中等（一般）80—89中下（遲鈍）70—79低能邊緣69以下智力缺陷第七頁，共八十六頁，2022年，8月28日7臨床表現(xiàn)2、中度：智商在35－49之間，心理年齡約6－9歲能部分自理簡單的生活語言及運(yùn)動發(fā)育明顯落后于同齡正常兒童，詞匯貧乏閱讀、理解、計(jì)算能力差抽象思維能力明顯缺陷缺乏學(xué)習(xí)能力，難以在普通學(xué)校學(xué)習(xí)成人后在指導(dǎo)和幫助下可學(xué)會自理簡單生活

第八頁，共八十六頁，2022年，8月28日8臨床表現(xiàn)3、重度：智商在20－34之間，心理年齡約3－6歲語言運(yùn)動功能嚴(yán)重受損，年長后能學(xué)會簡單語句，但不能進(jìn)行有效交談不會計(jì)數(shù)，不能學(xué)習(xí)勞動生活需要人照料，無社會行為能力常合并較重的腦部損害第九頁，共八十六頁，2022年，8月28日9臨床表現(xiàn)4、極重度：智商在20以下，心理年齡在3歲以下沒有語言能力不會躲避危險(xiǎn)不認(rèn)識親人及周圍環(huán)境以原始性情緒如哭鬧，尖叫表達(dá)需求生活不能自理常合并嚴(yán)重的腦部損害，伴有軀體畸形

第十頁，共八十六頁，2022年，8月28日10等級

軀體、NS運(yùn)動言語、學(xué)習(xí)生活、勞動比例%輕度無異常稍遲、精細(xì)運(yùn)動笨拙較遲、學(xué)習(xí)困難，抽象思維較差能自理，從事簡單的技術(shù)性操作80~85中度少數(shù)有遲緩遲緩、發(fā)音含糊、詞語貧乏簡單自理，監(jiān)護(hù)下能做簡單勞動15~18重度常伴癲癇、先天畸形、NS異常運(yùn)動發(fā)育受阻、步態(tài)不穩(wěn)簡單句、不能有效交流需人照顧，無社會行為能力極重度大多伴不能行走甚至坐立原始性情緒，無語言能力完全依賴他人，無防御能力1~2第十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日11治療原則

原則：以教育訓(xùn)練為主，藥物治療為輔

1、病因治療：查明病因者，針對病因及早治療

2、對癥治療：對于病因不明和遺傳性疾病，采取對癥治療

3、促進(jìn)腦功能發(fā)育和改善腦功能治療：第十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日12（一）護(hù)理評估1、健康史2、生理功能3、心理功能（1）感知覺：有無感覺過敏或減退，錯(cuò)覺、幻覺及感知綜合障礙（2）思維：有無思維聯(lián)想、連貫性、邏輯性和思維內(nèi)容等方面的障礙（3)情感：有無焦慮、抑郁、恐懼、情緒不穩(wěn)（4）認(rèn)知功能：有無主、被動注意障礙，記憶和智能損害程度如何（5）意志和行為：有無病理性意志增強(qiáng)與減退，有無怪異行為、多動行為護(hù)理第十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日13護(hù)理護(hù)理評估：

4、社會功能（1）生活自理能力（2）環(huán)境的適應(yīng)能力學(xué)習(xí)語言自我控制與自我保護(hù)能力社交活動5、其它：有無不當(dāng)家庭養(yǎng)育方式，家屬對疾病有無不正確的認(rèn)知和偏見等第十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日14護(hù)理（二）護(hù)理診斷1、營養(yǎng)失調(diào)：與智能水平低下所致貪食、食欲減退及消化不良等有關(guān)2、易受傷害：與患兒智力水平低下，長期需要提供日常生活照顧有關(guān)

3、焦慮／恐懼與精神癥狀：與疾病的演變過程有關(guān)

4、個(gè)人角色困難：與智能水平低下，長期需要提供日常生活照顧有關(guān)

5、個(gè)人應(yīng)對無效：與患兒智力水平低下有關(guān)第十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日15護(hù)理6、生活自理缺陷：與患兒智力水平低下有關(guān)7、言語溝通障礙：與智能低下及神經(jīng)發(fā)育異常有關(guān)8、社交障礙：與智力低下、喪失語言能力及缺乏社會行為能力等有關(guān)9、家庭角色改變：與智力水平低下，需要照顧增多有關(guān)10、父母角色沖突：與智力水平低下，需要照顧增多有關(guān)第十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日16護(hù)理（三）護(hù)理目標(biāo)

1、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍2、患兒不發(fā)生受傷現(xiàn)象

3、患兒的個(gè)人生活自理能力逐步改善

4、患兒語言能力逐步改善

5、患兒的社交能力、學(xué)習(xí)能力逐步改善

6、患兒的家庭功能改善

7、患兒父母的角色沖突減輕或消除第十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日17護(hù)理（四）護(hù)理措施1、生活、安全與生理方面的護(hù)理：（1）提供安全的環(huán)境（2）保證營養(yǎng)供給和充足的睡眠（3）密切觀察患兒病情變化2、心理護(hù)理：（1）建立良好的護(hù)患關(guān)系（2）掌握病情，保證治療護(hù)理順利實(shí)施（3）精神癥狀護(hù)理第十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日183、社會功能護(hù)理：

（1）基本生活技能訓(xùn)練（2）語言功能訓(xùn)練（3）簡單勞動技能和職業(yè)技能訓(xùn)練（4）道德品質(zhì)和個(gè)性品質(zhì)教育4、健康教育第十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日19護(hù)理評價(jià)1.患者的個(gè)人生活自理能力是否改善2.患者的營養(yǎng)狀況是否改善3.患者的語言能力是否改善4.患者社會功能，包括社交能力，學(xué)習(xí)能力和勞動能力是否改善5.患者伴發(fā)的精神癥狀，包括異常情緒和行為、精神病性癥狀等是否改善6.家庭功能是否改善7.患者是否有受傷的情況發(fā)生第二十頁，共八十六頁，2022年，8月28日20病例李某，早產(chǎn)兒，8歲。

母親訴患兒自幼說話、走路均比同齡兒童晚，上小學(xué)后，學(xué)習(xí)總跟不上，尤其是數(shù)學(xué)特別差。平時(shí)喜歡安靜，能夠進(jìn)行日常交流，能背誦簡單的兒歌和唐詩，但是說話較幼稚，學(xué)東西比較慢。一開始母親只是認(rèn)為兒子笨，去醫(yī)院測試智力為60分，診斷：“精神發(fā)育遲滯”。第二十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日21病例

男，3歲2月。就診時(shí)主訴為口齒不清2年?；純?歲開始有意識叫“爸爸”、“媽媽”，但語言發(fā)育進(jìn)展緩慢，現(xiàn)僅能說20個(gè)左右詞匯，不能說2～3字句，且口齒不清，陌生人約能聽懂30％。1歲3月獨(dú)走，現(xiàn)運(yùn)動能力基本正常，能左右交替跨級上下樓梯。愛發(fā)脾氣，生氣時(shí)會攻擊家人和其他孩子。與家人親近，有目光接觸和游戲行為。無抽搐，無發(fā)育倒退。既往史：既往體健，無特殊病史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重3.7kg，無產(chǎn)傷和窒息。生后無異常黃疸。母孕期體健，未接觸毒物，無流產(chǎn)史。1歲后父母外出打工，由爺爺、奶奶帶養(yǎng)，由于家務(wù)和田間勞動較繁重，較少和其玩耍和進(jìn)行教育。家族史：父母體健，非近親婚配。均小學(xué)文化水平，幼時(shí)成績較差。家族中無特殊病史。第二十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日22查體：體重15.2kg，身高97cm。神清，反應(yīng)可，營養(yǎng)佳。全身皮膚未見異常，淺表淋巴結(jié)不大。雙肺呼吸音清，未聞及干濕羅音。心臟聽診正常。脊柱、四肢未見畸形，外生殖器未見異常。四肢肌張力、肌力正常，膝反射（＋），病理征陰性。輔助檢查：Gesell發(fā)育量表（發(fā)育商），粗大運(yùn)動91，精細(xì)運(yùn)動59，適應(yīng)性59，語言70，社交91。嬰兒～初中生社會生活能力量表（S-M）7分。聽覺誘發(fā)電位正常。頭部MRI正常。診斷為“發(fā)育遲緩”，建議認(rèn)知和語言訓(xùn)練第二十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日23第二節(jié)兒童孤獨(dú)癥

是廣泛性發(fā)育障礙的最常見形式，多起于嬰幼兒男性多見，男女患者比例為（2.3－6.5：1）

兒童孤獨(dú)癥患病率為0.03％－0.04％第二十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日24一、臨床表現(xiàn)

（一）社交障礙：是孤獨(dú)癥的主要癥狀，患兒不能與他人建立正常的人際關(guān)系，回避與他人目光接觸，不與外界接觸，對環(huán)境缺乏興趣（二）語言障礙：語言發(fā)育遲緩，嬰兒咿呀學(xué)語減少，常發(fā)出尖叫或無意識的音節(jié)。語言理解障礙，缺乏對講話的反應(yīng)。常常不能用語言交流，常模仿、重復(fù)別人簡短的字句（三）興趣范圍狹窄和刻板的行為模式：常常表現(xiàn)為重復(fù)動作、刻板運(yùn)動行為，對人不感興趣而對無生命的物體表示異常的迷戀第二十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日25一、臨床表現(xiàn)（四）感知覺異常：表現(xiàn)為對外界的刺激反應(yīng)遲鈍或發(fā)生過分敏感。如反復(fù)自傷不覺痛苦而對觸癢卻忍受不了（五）智能障礙和其他損害：外貌無明顯呆滯，但適應(yīng)能力明顯落后，生活不能自理，自我防御功能減弱（六）非特異性癥狀：多數(shù)合并注意缺陷和多動部分患兒出現(xiàn)癲癇發(fā)作可有恐懼，緊張甚至驚恐發(fā)作等

第二十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日26診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]有下列1、2、3項(xiàng)中，至少有7條，且1至少有2條，2、3項(xiàng)至少各有1條：1人際交往存在質(zhì)的損害，至少2條：①對集體游戲缺乏興趣，孤獨(dú)，不能對集體的歡樂產(chǎn)生共鳴②缺乏與他人進(jìn)行交往的技巧，不能以適合其智齡的方式與同齡人建立伙伴關(guān)系，如僅以拉人、推人、摟抱作為與同伴的交往方式③自娛自樂，與周圍環(huán)境缺少交往，缺乏相應(yīng)的觀察和應(yīng)有的情感反應(yīng)（包括對父母的存在與否亦無相應(yīng)反應(yīng)）④不會恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用眼對眼的注視、以及用面部表情，手勢、姿勢與他人交流⑤不會做扮演性游戲和模仿社會的游戲（如不會玩過家家等）⑥當(dāng)身體不適或不愉快時(shí)，不會尋求同情和安慰，對別人的身體不適或不愉快也不會關(guān)心和安慰第二十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日27診斷標(biāo)準(zhǔn)2言語交流存在質(zhì)的損害，主要為語言運(yùn)用功能的損害①口語發(fā)育延遲或不會用語言表達(dá)，也不會用手勢、模仿等與他人溝通②語言理解能力明顯受損，常聽不懂指令，不會表達(dá)自己的需要和痛苦，很少提問，對別人的話也缺乏反應(yīng)③學(xué)習(xí)語言有困難，但常有無意義的模仿言語或反響式言語，應(yīng)用代詞混亂④經(jīng)常重復(fù)使用與環(huán)境無關(guān)的言詞或不時(shí)發(fā)出怪聲⑤有言語能力的患兒，不能主動與人交談、維持交談，及應(yīng)對簡單⑥言語的聲調(diào)、重音、速度、節(jié)奏等方面異常，如說話缺乏抑、揚(yáng)、頓、挫，言語刻板第二十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日28診斷標(biāo)準(zhǔn)3興趣狹窄和活動刻板、重復(fù)，堅(jiān)持環(huán)境和生活方式不變：① 興趣局限，常專注于某種或多種模式，如旋轉(zhuǎn)的電扇、固定的樂曲、廣告詞、天氣預(yù)報(bào)等② 活動過度，來回踱步、奔跑、轉(zhuǎn)圈等③拒絕改變刻板重復(fù)的動作或姿勢，否則會出現(xiàn)明顯的煩躁和不安④過分依戀某些氣味、物品或玩具的一部分，如特殊的氣味、一張紙片、光滑的衣料、汽車玩具的輪子等，并從中得到滿足⑤強(qiáng)迫性地固著于特殊而無用的常規(guī)或儀式性動作或活動第二十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日29診斷標(biāo)準(zhǔn)[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]社會功能受損[病程標(biāo)準(zhǔn)]通常起病于3歲以內(nèi)[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除Asperger綜合征、heller綜合征、Rett綜合征、特定感受性語言障礙、兒童精神分裂癥第三十頁，共八十六頁，2022年，8月28日30Asperger綜合征男孩多見，一般到學(xué)齡期7歲左右癥狀才明顯主要為人際交往障礙，局限、刻板、重復(fù)的興趣和行為方式無明顯的言語和智能障礙第三十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日31heller綜合征出生后有數(shù)年正常發(fā)育，3-4歲左右起病進(jìn)行性智力退化，原有的語言功能喪失，最后達(dá)到完全癡呆，但仍保持聰慧的面部表情無任何神經(jīng)系統(tǒng)異常體征起病早期可伴有多動、焦慮、易激惹、刻板行為，無明顯運(yùn)動障礙在1-2年內(nèi)發(fā)展到癡呆病因不明預(yù)后差，語言和精神運(yùn)動的衰退持續(xù)發(fā)展，一般來講少則幾個(gè)月多則幾年內(nèi)死亡第三十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日32治療原則和預(yù)后

治療原則：1.教育和訓(xùn)練最有效，最主要的治療方法2.心理治療較多采用行為治療。主要目的是強(qiáng)化已經(jīng)形成的良好行為，對影響社會交往和危害自身的異常行為予以矯正3.藥物治療無特異性治療藥物，藥物治療也無法改變孤獨(dú)癥的自然病程，但是對伴發(fā)的一些情緒和行為癥狀有效預(yù)后：孤獨(dú)癥為慢性病程，大部分預(yù)后較差無法獨(dú)立生活，少數(shù)智商高語言發(fā)育好，癥狀輕者預(yù)后相對較好。此外，早期進(jìn)行個(gè)別化教育訓(xùn)練可改善患兒的遠(yuǎn)期預(yù)后第三十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日33二、兒童孤獨(dú)癥患兒的護(hù)理（一）護(hù)理評估

1、健康史：2、生理功能：3、心理功能：（1）感覺方面（2）精神癥狀（3）行為方面（4）智能和認(rèn)知方面

4、社會功能：（1）社會交往、學(xué)習(xí)方面（2）語言交流與非語言交流方面（3）生活自理能力第三十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日34（二）護(hù)理診斷1、社交障礙2、語言溝通障礙3、個(gè)人應(yīng)對無效4、焦慮5、恐懼第三十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日35（三）護(hù)理目標(biāo)1.患兒能維持正常營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍2.患兒的個(gè)人生活自理能力逐步改善3.患兒的語言能力逐步改善4.患兒的社交能力、學(xué)習(xí)能力逐步改善5.患兒未發(fā)生受傷和傷害別人的現(xiàn)象6.患兒的家庭功能改善7.患兒父母的角色沖突減輕或消除第三十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日36（四）護(hù)理措施

1、生活、安全及心理護(hù)理2、社會功能訓(xùn)練（1）語言能力（2）人際交往能力訓(xùn)練（3）行為矯正訓(xùn)練：

A.刻板強(qiáng)迫或不良習(xí)慣的矯正

B.孤獨(dú)行為矯正

C.怪異行為矯正

D.破壞性行為矯正

E.發(fā)脾氣和尖叫行為的矯正

F.自傷，自殘行為矯正

第三十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日37（四）健康教育1、指導(dǎo)家長正視孩子病情，不要為了隱瞞孩子的病情而有意將患兒和外界隔離2、為患兒創(chuàng)造和諧的生長環(huán)境3、為孩子創(chuàng)造與外界充分接觸的空間，使其逐步融入正常的社會生活4、不能過分溺愛孩子，以免不良行為的形成第三十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日38病例

小明，男，６歲，長得眉目清秀，一副“聰明”模樣，但從小就和其他孩子不一樣。８個(gè)月時(shí)媽媽要抱他，他不會伸手做出期待被抱的姿勢。媽媽抱起他后，他不但沒有高興的表現(xiàn)，反而總是往后仰以回避媽媽的親吻。媽媽對他微笑時(shí)，他卻會很不自在地把眼光閃開。１歲時(shí)喜歡獨(dú)處，或目光凝視，獨(dú)自微笑；２歲上托兒所后喜歡走來走去，不服從老師管教，從不和其他小朋友們一起玩耍；３歲以后，小明不肯主動與人接近，也不要?jiǎng)e人來接近他。常常喃喃自語，別人既聽不清也聽不懂他說了些什么。偶爾開口，也是“你、我”不分。特別喜歡玩旋轉(zhuǎn)的玩具，如陀螺、杯蓋等，且不許別人碰；也特別喜歡看正在旋轉(zhuǎn)的物品，如吊扇，并反復(fù)開關(guān)。學(xué)齡前兒童韋氏智能測驗(yàn)IQ為70第三十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日39第三節(jié)注意缺陷與多動障礙一、概念：注意缺陷與多動障礙(ADHD)—又稱多動癥，主要特征是明顯的注意力不集中和注意持續(xù)時(shí)間短暫，活動過度和沖動，常伴有學(xué)習(xí)困難或品行障礙

1902年，由一位對孩童疾病有興趣的喬治史提爾（GeorgeStill）醫(yī)生在倫敦發(fā)表了相關(guān)文章。他發(fā)現(xiàn)一些孩子似乎停不下來，情緒容易起伏，常常惹麻煩第四十頁，共八十六頁，2022年，8月28日40第四版最新的精神疾病診斷手冊（DSM-Ⅳ）把ADHD分成三種不同的類型：注意力缺失過動注意力缺陷合并過動第四十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日41現(xiàn)在國內(nèi)外學(xué)者報(bào)道的多動癥患病率已比較接近，如美國3.4-4.7%、德國3.9%-9.0%、日本4%、澳大利亞7.5%-11%、新西蘭3.0%、巴西5.8%近年來，我國各地報(bào)道的多動癥患病率約為1.3%-13.4%，如北京8.6%、上海4.0%、天津3.8%、河南10.2%、哈爾濱6.9%、吉林10.8%、合肥10.6%、湖南7.3%、廣州1.3%。綜合國內(nèi)7項(xiàng)大型的調(diào)查研究顯示，我國兒童多動癥的患病率為4.31%-5.83%目前國外學(xué)者一般認(rèn)為，多動癥的患病率約為3%-6%。粗略估計(jì)，我國約有1461-1979萬的多動癥患兒第四十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日42二病因1.神經(jīng)及化學(xué)性因素人的腦中有主管學(xué)習(xí)、自我抑制、產(chǎn)生動機(jī)等的網(wǎng)狀活化系統(tǒng)RAS（reticularactivatingsystem）；而在網(wǎng)狀活化系統(tǒng)RAS內(nèi)，有主管注意力的多巴胺（Dopamine）、腎上腺素等神經(jīng)傳導(dǎo)的物質(zhì)。專家認(rèn)為，當(dāng)缺乏這些物質(zhì)或這些物質(zhì)有異常時(shí)，即會誘發(fā)ADHD目前亦持續(xù)提出除了多巴胺與正腎上腺素外的神經(jīng)傳導(dǎo)物質(zhì)，如色胺酸（serotonine）等亦與ADHD發(fā)病有關(guān)第四十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日432.遺傳性因素ADHD兒童的父母或其兄弟姊妹中，有30%的比例也有注意力缺失的問題但是目前并沒有很具體的下結(jié)論表示，ADHD會單純地因某種遺傳性而引起，只是認(rèn)為其因素會與家人有關(guān)第四十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日443.環(huán)境因素ADHD的罹患率會受到懷孕時(shí)期孕婦的營養(yǎng)不良、吸煙、過多的壓力、感染等因素的影響同時(shí)，早產(chǎn)兒或難產(chǎn)時(shí)頭部受損等因素，也可能成為引起ADHD的因素。但這并不代表這樣的環(huán)境因素就一定能引起ADHD專家認(rèn)為，過去所認(rèn)為的“過度看電視”、“鉛中毒”、“高壓電流地區(qū)的輻射暴露”、“日光燈暴露”、“電動玩具”、“過敏”等也會引起ADHD的說法，是毫無醫(yī)學(xué)根據(jù)的其它說法像缺乏維他命，攝取過多的食物添加物、鹽腌制的食物、精致砂糖等，會造成過動的說法，在科學(xué)方面并沒有確實(shí)的證據(jù)第四十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日454.解剖學(xué)原因以平均值而言，ADHD兒童的前額葉（Frontallobe）比正常的兒童小10%，且大腦Anteriorsuperior與Anteriorinferior的容積也比正常的兒童小10%左右第四十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日46二、臨床表現(xiàn)1、注意障礙：最主要和基本癥狀之一

2、活動過多和沖動3、學(xué)習(xí)困難4、神經(jīng)和精神的發(fā)育異常：精細(xì)協(xié)調(diào)動作笨拙，空間位置覺發(fā)育較差等5、品行障礙：好挑逗、打架等第四十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日47以“注意力”為主的特征

1.常常無法注意細(xì)節(jié)，在功課上、工作上或是其它活動會粗心犯錯(cuò)2.做事或活動很難維持專注力3.別人跟他說話時(shí)，經(jīng)常表現(xiàn)出沒有在聽的樣子4.常常很難依照指示完成事情，無法完成功課、家務(wù)或工作5.經(jīng)常對組織性的工作或規(guī)劃活動感到困難6.經(jīng)常逃避或厭惡需要花費(fèi)心思的活動或工作7.常常忘東忘西（如書本或工作需要的東西）8.很容易被干擾9.常常忘記每天規(guī)律要做的事情第四十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日48以“過動”為主的特征

1.坐著時(shí)經(jīng)常覺得會局促不安，玩手或玩腳，或是不斷扭動身體2.在需要坐著的狀況下常常會站起來，或課堂中離開椅子3.在不適當(dāng)?shù)膱龊舷?，會到處亂跑或過度活躍（若是青少年或成人，則是覺得坐立不安）4.很難安靜地玩樂或工作5.總是靜不下來，永遠(yuǎn)都在進(jìn)行一些事，或是動個(gè)不停6.極度愛講話第四十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日49以“沖動”為主的特征

1.別人問題未問完，就急著說出答案2.無法等待輪到他3.常常在不適當(dāng)?shù)臓顩r下打斷事情/對話的進(jìn)行第五十頁，共八十六頁，2022年，8月28日50診斷標(biāo)準(zhǔn)[癥狀標(biāo)準(zhǔn)]1注意障礙，至少有下列4項(xiàng)：①學(xué)習(xí)時(shí)容易分心，聽見任何外界聲音都要去探望②上課很不專心聽講，常東張西望或發(fā)呆③做作業(yè)拖拉，邊做邊玩，作業(yè)又臟又亂，常少做或做錯(cuò)④不注意細(xì)節(jié)，在做作業(yè)或其他活動中常常出現(xiàn)粗心大意的錯(cuò)誤⑤丟失或特別不愛惜東西（如常把衣服、書本等弄得很臟很亂）⑥難以始終遵守指令，完成家庭作業(yè)或家務(wù)勞動等⑦做事難于持久，常常一件事沒做完，又去干別的事⑧與他說話時(shí)，常常心不在焉。似聽非聽⑨在日常活動中常常丟三拉四第五十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日51診斷標(biāo)準(zhǔn)2多動，至少有下列4項(xiàng)：①需要靜坐的場合難于靜坐或在座位上扭來扭去②上課時(shí)常小動作，或玩東西，或與同學(xué)講悄悄話③話多，好插嘴，別人問話未完就搶著回答④十分喧鬧，不能安靜地玩耍⑤難以遵守集體活動的秩序和紀(jì)律，如游戲時(shí)搶著上場，不能等待⑥干擾他人的活動⑦好與小朋友打逗，易與同學(xué)發(fā)生糾紛，不受同伴歡迎⑧容易興奮和沖動，有一些過火的行為⑨在不適當(dāng)?shù)膱龊媳寂芑虻歉吲捞?，好冒險(xiǎn)，易出事故第五十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日52診斷標(biāo)準(zhǔn)[嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)]對社會功能（如學(xué)業(yè)成績、人際關(guān)系等）產(chǎn)生不良影響[病程標(biāo)準(zhǔn)]起病于7歲前（多在3歲左右），符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)和嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月[排除標(biāo)準(zhǔn)]排除精神發(fā)育遲滯、廣泛發(fā)育障礙、情緒障礙第五十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日53治療原則與預(yù)后

治療原則應(yīng)根據(jù)患兒情況及其家庭特點(diǎn)，采用針對父母的教育和訓(xùn)練、心理治療、藥物治療等相結(jié)合的綜合性治療方法對本癥唯一有效的藥物為精神興奮劑，如哌醋甲酯（利他林）、苯丙胺、匹莫林。用藥從小劑量開始，白天早餐后頓服，節(jié)假日停藥，6歲以下及青春期以后原則上不用藥預(yù)后多動癥預(yù)后較好，多數(shù)患兒到少年期后癥狀會逐漸緩解，少數(shù)持續(xù)至成人。部分患兒成人后仍有人格障礙、反社會行為、物質(zhì)成癮等。家庭不和，父母離婚等不良社會心理因素對預(yù)后影響較大第五十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日54ADHD與正常兒童多動的區(qū)別鑒別要點(diǎn)

ADHD正常兒童的多動場合在應(yīng)安靜的場在適當(dāng)?shù)膱龊虾媳憩F(xiàn)多動表現(xiàn)多動多動性質(zhì)行為唐突、沖動行為有目的性冒失、過分惡作劇社會功能受損不受損第五十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日55三、護(hù)理(一)護(hù)理評估

1、健康史

2、生理功能

3、心理功能

（1）情緒狀態(tài)

（2）認(rèn)知功能

（3）行為活動

4、社會功能

（1）生活自理能力

（2）環(huán)境的適應(yīng)能力

5、其他：第五十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日56（二）護(hù)理診斷：1、溝通與交流障礙2、自理缺陷3、有暴力行為的危險(xiǎn)4、照顧者角色困難第五十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日57（三）護(hù)理目標(biāo)1、患兒能維持正常的營養(yǎng)狀態(tài)，體重維持在正常范圍2.患兒的注意集中能力提高，主動注意維持時(shí)間延長3、患兒未發(fā)生受傷現(xiàn)象4、患兒伴發(fā)的情緒癥狀消失5、患兒行為多動逐步改善6、患兒的社交能力、學(xué)習(xí)能力改善7、患兒的家庭功能改善8、患兒父母的角色沖突減輕或消除第五十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日58（四）護(hù)理措施1、生活、安全與生理方面的護(hù)理：2、督促服藥：3、心理護(hù)理：

（1）行為治療（2）注意力集中訓(xùn)練（3）認(rèn)知行為治療

第五十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日59四、健康教育（1）對疾病認(rèn)知的指導(dǎo)：改變家長和老師把患兒當(dāng)成不服管教的“壞孩子”這一錯(cuò)誤認(rèn)識，教育他們用“贊揚(yáng)、鼓勵(lì)”的正性強(qiáng)化方式代替單純的懲罰教育（2）干預(yù)措施指導(dǎo)：讓家長學(xué)會如何解決家庭問題，學(xué)會如何與患兒相處，如何共同制定明確的獎(jiǎng)懲協(xié)定，如何使用陽性強(qiáng)化方式鼓勵(lì)患兒的良好行為，如何使用懲罰方式消除患兒的不良行為等

1)確定訓(xùn)練目標(biāo)2）增加交流溝通3）合理安排時(shí)間

4）培養(yǎng)學(xué)習(xí)興趣5）注意言傳身教6）建立家長、老師和醫(yī)護(hù)人員治療聯(lián)盟（3）學(xué)校教育：第六十頁，共八十六頁，2022年，8月28日60護(hù)理評價(jià)1.患兒注意缺陷是否改善，聽課、做作業(yè)等時(shí)是否能集中注意力2.患兒異?；顒铀绞欠窀纳疲袨槎鄤邮欠衩黠@減少或消失3.患兒社會功能是否改善，如社會交往、適應(yīng)能力及同伴關(guān)系是否改善，攻擊沖動等不良行為是否改善4.患兒的不良情緒如焦慮、恐懼、發(fā)脾氣等是否減少或消除。5.患兒家庭功能是否增強(qiáng)，家庭參與、配合培訓(xùn)的程度是否提高，家庭養(yǎng)育態(tài)度和方式是否合理，家屬認(rèn)識和處理疾病的能力是否增強(qiáng)第六十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日61病例

劉某，男，9歲。因自幼好動，上課不認(rèn)真，管教困難，于1992年7月來兒童精神衛(wèi)生專科門診求治，病史由母親代訴?；純鹤杂最B皮多動，1歲多能走之后，喜歡到處攀爬，不怕危險(xiǎn)，經(jīng)常摔得皮破血流，依然如故。任何一件玩具到手之后就要拆開弄壞。從不怕生人，到親友家做客，隨便開別人的屜子，柜子，到處亂翻。７歲入學(xué)，上課、做作業(yè)從不專心，總是不停地作小動作，撩逗同學(xué)，搞惡作劇，經(jīng)常與同學(xué)發(fā)生沖突。上課發(fā)言不守紀(jì)律，經(jīng)常插話，擾亂課堂秩序。常常惹麻煩而有老師或同學(xué)來告狀。在家做作業(yè)時(shí)很不專心，邊做邊玩，外面一點(diǎn)小動靜就要跑去看一看，經(jīng)常要父母坐在旁邊監(jiān)督，作業(yè)臟、亂、潦草，粗心大意，經(jīng)常做錯(cuò)或不能按時(shí)完成。自己的東西雜亂無章，丟三落四，經(jīng)常丟失文具、雨傘等用品，或上學(xué)忘了要帶的東西。家長曾經(jīng)想培養(yǎng)他一些業(yè)余愛好，但不論學(xué)什么都是有始無終，缺乏耐心，不能堅(jiān)持。脾氣急躁，有什么要求馬上就要滿足，否則糾纏不休。學(xué)習(xí)成績中上，近一年來有下降趨勢，無說謊，偷竊等不良行為。自幼睡眠較少，似乎精力過剩。偏食，二便可

第六十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日62病例

患兒系第一胎，足月平產(chǎn)，幼時(shí)生長發(fā)育正常，１歲左右能走，1歲余開始學(xué)語，無重大疾病史。體檢：發(fā)育營養(yǎng)可，未見任何先天性畸形改變，心肺正常，腹軟，肝脾未捫及，手掌皮紋正常。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：顱神經(jīng)正常，四肢活動自如，共濟(jì)及協(xié)調(diào)動作好，雙手的精細(xì)動作不顯笨拙，反射對稱，未見病理征。精神狀態(tài)：衣飾齊整，檢查合作，主動交談，言語流暢。入室后多動不寧，不停抓摸桌子上的東西，無法禁止。在醫(yī)生與家長交談時(shí)經(jīng)常插嘴。未發(fā)現(xiàn)妄想或其他思維聯(lián)想障礙，未獲幻覺。承認(rèn)老坐不住，上課喜歡搞點(diǎn)小動作，思想開小差。也想好好學(xué)習(xí)，就是自己管不住自己。情緒適度，比較活躍。智力粗查未見異常，自知力存在。實(shí)驗(yàn)室檢查：WISC-CR智力測驗(yàn)結(jié)果：FIQ99，VIQ100，PIQ97。腦部單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)成像（SPECT）：雙側(cè)額葉下部及丘腦放射性分布稀疏，代謝血運(yùn)降低。第六十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日63

第四節(jié)品行障礙一、概念：

品行障礙—指兒童少年期反復(fù)出現(xiàn)的持久的反社會性行為、攻擊性行為和對立違抗性行為這些異常行為嚴(yán)重違反了相應(yīng)年齡的社會規(guī)范，較之兒童普通的調(diào)皮或少年的逆反行為更為嚴(yán)重可能由生物學(xué)因素、家庭因素和社會環(huán)境因素相互作用引起第六十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日64品行障礙發(fā)病率國外報(bào)道該病的患病率為3.2%-16%國內(nèi)報(bào)道為1.45%-13.6%，近年來有增加的趨勢患病高峰年齡為13歲男性明顯多于女性，男女患病率之比為3-12:1第六十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日65品行障礙第六十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日66（一）攻擊性行為表現(xiàn)為軀體攻擊或言語攻擊2～3歲時(shí)常表現(xiàn)為暴怒發(fā)作、屏氣發(fā)作、大聲吵鬧等違抗或拒絕服從成人的命令，推拉或動手打其他小朋友，咬人、咬物，難以合作學(xué)齡期后攻擊性行為更加明朗化，常以言語傷人，惹是生非，破壞物品，擾亂課堂紀(jì)律，對抗老師。恃強(qiáng)欺弱，威脅、恐嚇弱小兒童，索要錢物，或強(qiáng)迫他們?yōu)樽约鹤鍪隆３Ｅc同伴發(fā)生爭吵、斗毆，甚至發(fā)展為團(tuán)伙打群架及械斗這種不良行為如不及時(shí)糾正，易與社會上流氓結(jié)成團(tuán)伙，聚眾斗毆或進(jìn)行違法犯罪活動第六十七頁，共八十六頁，2022年，8月28日67（二）破壞性行為主要表現(xiàn)為破壞他人或公共財(cái)物的行為年幼兒童最初多半是出于好奇而擺弄、砸壞東西，多破壞自己家中的物品學(xué)齡期后則表現(xiàn)為故意破壞家中或別人的東西、破壞公物或公共場景破壞行為部分是出于報(bào)復(fù)心理，部分是發(fā)泄自己的不滿情緒，而另外一些是屬于沖動性行為，少數(shù)患兒以破壞他人的物品為樂第六十八頁，共八十六頁，2022年，8月28日68（三）違抗性行為故意違抗和不服從他人，常伴有強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)學(xué)齡期以前當(dāng)要求得到滿足或經(jīng)過一段時(shí)間后便會自然恢復(fù)學(xué)齡期以后的兒童則經(jīng)常故意與老師或父母對著干，不服從管教，當(dāng)要求沒有得到滿足或遭到冷落、委屈時(shí)，違抗行為會變得更加明顯第六十九頁，共八十六頁，2022年，8月28日69（四）說謊經(jīng)常有意地說假話，開始時(shí)是希望獲得家長或老師的表揚(yáng)，或做錯(cuò)事后為逃避父母的處罰，或編造謊言來顯示或標(biāo)榜自己漸漸發(fā)展為說謊成性第七十頁，共八十六頁，2022年，8月28日70（五）偷竊兒童在幼兒園出于好奇，常常把自己喜歡的玩具帶回家玩，逐漸養(yǎng)成了為滿足自己愿望隨意拿別人東西的習(xí)慣偷竊行為往往開始于學(xué)齡期，最初是拿家中的錢物，或把家里的東西拿到外面去逐漸發(fā)展為將別人的東西占為己有，有意地去偷別人的學(xué)習(xí)用具或錢物，明知故犯少年期以后主要表現(xiàn)為外出行竊。可為單獨(dú)行竊，或?yàn)閳F(tuán)伙行竊有些患兒通過行竊來尋求刺激，或以偷竊為樂，把偷來的東西當(dāng)作戰(zhàn)利品保存起來，用偷來的錢請客、招待同學(xué)第七十一頁，共八十六頁，2022年，8月28日71（六）逃學(xué)或離家出走在早期可能是對外界好奇而不愿回家；也有因家長態(tài)度粗暴、在家得不到父母的關(guān)愛、自尊心受到挫傷而出走；或因?qū)W習(xí)成績不好、厭惡學(xué)習(xí)，怕受到父母和老師的處罰而出走第一次出走后常獲得滿足，以后則會多次離家出走他們常常背著書包離家后，在外面游蕩或與其他兒童玩，不去上學(xué)。而外出游玩的刺激會給他們帶來愉快和滿足感，因而逃學(xué)和離家出走極易形成習(xí)慣倘若此時(shí)父母不及時(shí)管教，或者管教方法簡單粗暴，這些兒童便會漸漸發(fā)展為經(jīng)常逃學(xué)，離家出走，甚至到外地游玩這種現(xiàn)象可以是單個(gè)出現(xiàn)，也可以是與他人結(jié)伴而行，易被社會上流氓勾引，結(jié)成團(tuán)伙進(jìn)行違法行為第七十二頁，共八十六頁，2022年，8月28日72（七）惡作劇往往編造一些出人意料的、不可理喻和膽大妄為的惡作劇來捉弄同學(xué)、老師和家長，其程度遠(yuǎn)超過他人的承受能力，并從他人的恐懼或喊叫中獲得刺激感和滿足第七十三頁，共八十六頁，2022年，8月28日73（八）縱火這種行為在我國比較少見，但危害性大年幼兒童由于好奇而玩火柴、燒紙片、燃爆竹，以玩火為樂，此時(shí)玩火往往發(fā)生于家中，較少有其他反社會性行為年長兒童則在工地、野外玩火，把玩火柴、燃燒廢輪胎、草木等作為游戲，燒毀的往往是別人的或公共的財(cái)物，嚴(yán)重者發(fā)展為縱火違法縱火的原因是尋求刺激，或者是其他破壞性行為的一種表現(xiàn)形式，因報(bào)復(fù)進(jìn)行放火者少見縱火行為可以單獨(dú)進(jìn)行，也可以是以集體的形式進(jìn)行，常常伴有其他反社會性行為第七十四頁，共八十六頁，2022年，8月28日74（九）物質(zhì)濫用吸煙、酗酒和吸毒等反復(fù)使用成癮性物質(zhì)行為，在國外多見，國內(nèi)近年也開始出現(xiàn)主要發(fā)生于青少年時(shí)期，開始時(shí)多為出于好奇或受人引誘、利用，一旦成癮后就長期反復(fù)使用，并不擇手段地獲取毒品，甚至發(fā)展為參與販毒常常伴有其他反社會性行為，形成少年違法第七十五頁，共八十六頁，2022年，8月28日75治療原則與預(yù)后治療原則主要方法是分別針對患兒及其家庭的心理與行為治療。尚無特殊藥物治療，對伴發(fā)的情緒與行為癥狀可以給予對癥處理預(yù)后

少數(shù)患兒預(yù)后較好，多數(shù)預(yù)后不良。部分患兒的行為問題持續(xù)到成年期，致使成年期在就職，婚姻人際關(guān)系等方面出現(xiàn)困難，其中約半數(shù)發(fā)展為成年期違法犯罪或人格障礙

第七十六頁，共八十六頁，2022年，8月28日76護(hù)理（一）護(hù)理評估：1、健康史2、生理功能3、心理功能：

（1）情緒狀態(tài)（2）認(rèn)知功能（3）行為活動4、社會功能：

（1）學(xué)習(xí)能力（2）語言能力（3）自我控制與自我