兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理優(yōu)秀課件

兒童喘息性疾病的鑒別診斷與常規(guī)處理第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日背景(1)1.

兒童的喘息是很常見的問題

1/3的兒童喘息至少第一次發(fā)作是在出生的第一年內(nèi)

J.Pediatr1971,78:397~406

以后仍然有喘息的發(fā)病率為30-60%

Am.J.Respir.Crit.CareMed.1995,151:1~44

第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日背景

(2)2.喘息的兒童求診是為了兩方面的原因:

尋求潛在的病因

為生長發(fā)育制定合理的治療計劃第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日TableI

兒童喘息的病因常見

不常見

罕見哮喘

吸入綜合征

壓迫綜合征

毛細支氣管炎

異物宿主防御缺陷囊性纖維化

結(jié)構(gòu)缺陷FromAllergyandAsthmaProc1997,18:149-152第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日TableII

喘息兒童的臨床評價I.病史

出生史(新生兒期的機械通氣)

相關(guān)的感染史

相關(guān)的喂養(yǎng)/嘔吐情況

藥物/體位改變的反應(yīng)

特殊的喘息誘因

(過敏原,刺激物)

其他的過敏體質(zhì)癥狀

過敏的家族史

II.體格檢查

單音還是多音的喘息

持續(xù)還是間斷

吸凹(肋間的,肋骨下的,胸骨上的)

伴有喘鳴

過敏體質(zhì)的體征

青紫

生長發(fā)育停滯

心臟雜音或心臟擴大

FromAllergyProc.1994,15:1-5第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日TableIII實驗室評估常規(guī)的病原菌血清學(xué)檢查IgE水平食管X線(照)片,GI支氣管鏡,,胸部CT

或MRI心臟超聲免疫功能的測定汗氯化物定量測定＊在病史和體格檢查的基礎(chǔ)上進行個體化的選擇實驗室檢查.第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日吸氣性喘鳴是否呼氣性喘鳴1)血管環(huán)2)氣管軟化3)喉和/或氣管的異常嘔吐1)胃食管反流2)氣管食管瘺1)囊性纖維化2)哮喘3)BPD4)心血管和/或支氣管的異常伴有反復(fù)感染1)免疫缺陷2)纖毛不動綜合征FromAnnalsofAllergy.1987,59:334-335&373-375第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日為什么會有那么多的兒童喘息?1.嬰幼兒氣道相對狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富2.軟骨柔軟，缺乏彈力組織的支撐作用肺的彈性回縮力相對不足3.肺泡間(Kohn氏孔)和支氣管肺泡間的(Lambert管)聯(lián)接相對缺乏4.上皮的粘液腺的比例增多5.病毒刺激機體發(fā)生Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，在IgE參與支氣管壁肥大細胞脫顆粒釋放具有活性的炎性介質(zhì)，引起支氣管平滑肌痙攣，導(dǎo)致呼吸道狹窄，氣流受阻6.感染后細小的毛細支氣管充血、水腫，粘液分泌較多，加上壞死的粘膜上皮細胞脫落而堵塞官腔，導(dǎo)致明顯的肺氣腫和肺不張第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日常見喘息原因氣管狹窄氣道分泌物阻塞氣道粘膜充血水腫氣道平滑肌痙攣先天氣道畸形氣管支氣管軟化異常物質(zhì)機械阻塞氣管外因素：氣管食管瘺，胃食管返流，喉軟化，聲帶麻痹第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息和哮喘嬰幼兒喘息和哮喘的特點為：患病率增長最快喘息發(fā)生率最高NationalAsthmaCampaign.AsthmaJ2001就醫(yī)率最高-5歲以下受累有1300萬住院率-比其他兒童高3倍因喘息需門診≥300萬人次/年因喘息需急診57萬人次/年因喘息需處方＞870萬張/年18016014012010080604020076808488929600年WeeklynewcasesofasthmaintheUK(per100,000ofagegroup)0–4歲5–14歲15歲Gentileetal57thAAAAImeeting2001第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日從無喘息 6歲前從無喘息早期喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時無喘息(60%)晚期喘息 3歲前無喘息，6歲時出現(xiàn)喘息持續(xù)喘息 3歲前喘息性LRI，6歲時仍喘息(40%)MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood1997嬰幼兒喘息分類＃早期喘息即暫時性喘息第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息肺功能變化MartiaezFD.Asthmabeginsinchildhood19971,4001,3001,2001,1001,000900800MaxFRCml/s**6歲時*p<0.05160140120100806040200從無喘息早期喘息晚期喘息持續(xù)喘息MaxFRCml/s**p<0.05嬰兒期從無喘息早期喘息晚期喘息持續(xù)喘息第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒持續(xù)喘息的高危因素MartinezFD.Allergy1999曾因毛支炎/嚴(yán)重喘息住院6月齡前至少3次喘息性發(fā)作父母哮喘異位性皮炎＊主要中1，2之一＋其他任一主要因素或二個次要因素非感冒所致流涕非感冒所致喘息嗜酸粒細胞≥5%男性主要因素次要因素第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息的其他高危因素母吸煙 無過敏史吸煙母親嬰兒哮喘 不吸煙母親嬰兒哮喘父母過敏+母吸煙，嬰兒哮喘↑4倍極低出生體重兒<1,501g者早產(chǎn)兒肺部疾病，如BPD＝12第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息機制胎兒期不依賴Th1防感染第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟新生兒和嬰兒氣道樹狀突細胞調(diào)節(jié)機制未成熟Holtetal:Allerqy1999腸道菌群巨噬細胞NK細胞CD8+T細胞IL-12IFNaIFNg區(qū)域淋巴結(jié)氣道粘膜++++-Th1Th2-DCDCDCTh0

DC募集呼吸道感染呈遞到區(qū)域淋巴結(jié)IL-12IFNg第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟

臍血細胞的

Th1-樣反應(yīng)和Th2-樣

反應(yīng)

均低下

所有的單核細胞反應(yīng)低下，

但

IL-10除外(調(diào)節(jié)性T細胞含量豐富)在生后頭一年，IFN-反應(yīng)緩慢增加，

但早期有過敏癥發(fā)生傾向嬰兒反應(yīng)延遲Martínez,etalAAAAI2005

第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日年齡(月)IFN-(Th1)024-36過敏嬰兒非過敏嬰兒嬰幼兒喘息機制--出生時免疫系統(tǒng)未成熟Martínez,etalAAAAI2005

第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日出生頭一年喘息嬰兒3月齡時IFN-含量Guerraetal,AJRCMFeb2004第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日IgEDC氣道DC

淋巴結(jié)BTh-2Th-1IL4IL-13--+()IFNg呈遞吸入過敏原過敏原“X”

IgG（低水平）()早期暴露于過敏原促使初始淋巴細胞向Th2分化IL-10TR-1第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日Cho.SH.Medicalprogress2000病毒感染上皮細胞或巨噬細胞CD4+/8+T細胞Th2/Tc2細胞天然殺傷細胞CD8+/4+細胞毒性T淋巴細胞正常人特異體質(zhì)：IL-4、IL-10過多IFN-a、IL-12不足IL-4：IgE生成IL-3：肥大細胞分化IL-5：嗜酸粒細胞活化和分化Th1/Tc1細胞殺滅病毒變態(tài)反應(yīng)性炎癥IL-2：lgG,lgMIFN-gIFN-aIFN-gIL-2第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息與病毒密切相關(guān)Rakesetal:AmJRes1999鼻病毒（RT-PCR測定） RSV(抗原檢測或培養(yǎng)）鼻病毒（培養(yǎng)） 其他病毒1009080706050403020100 喘息組 對照組 喘息組 對照組

(n=22) (n=17) (n=48) (n=42)<2歲 2～16歲陽性％第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日

RSV-毛細支氣管炎

是嬰幼兒期急性喘息的最常見原因0.7%6.5%6.8%7.8%78.2%RSVAdenovirusParainfluenzaInfluenzaAInfluenzaBCarballalGetal.JMedVirol2001;64:167-17424第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎呼吸道合胞病毒（RSV）感染是嬰幼兒期下呼吸道感染的最主要病原體RSV感染的病理學(xué)改變主要在小氣道，氣道上皮組織有淋巴細胞及巨噬細胞浸潤,可激發(fā)支氣管高反應(yīng)，時間長達數(shù)月~數(shù)年細支氣管炎呈反復(fù)發(fā)作性，伴喘息或哮喘ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV感染的流行病學(xué)GlezenWPetal.AmJDisChild1998100.0%97.1%68.0%0204060801000-1213-2425-36年齡(月)26RSV在兒童中的感染率第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎

病理學(xué)改變的機理包括：★病毒直接引起的呼吸道黏膜上皮損傷★病毒間接引起的免疫病理損傷

KajosaariMetal:PediatricAllergyimmunology2000第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV感染炎癥的級鏈反應(yīng)

RSV組胺，LTC-4等TNFα,β

RANTESIL-1IL-6活化IFNγTh1IL-4,IL-5Th2巨噬細胞

NK細胞中性粒細胞AdaptedfromvanSchaikSMetal.PediatrPulmonol2000;嗜鹼粒細胞肥大細胞嗜酸粒細胞炎癥介質(zhì)喘息第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日正常的嬰兒細支氣管剖面圖第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎的氣道炎癥第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

RSV-毛細支氣管炎的病程IIIIII長期病毒感染急性期持續(xù)或反復(fù)喘息喘息和哮喘天周月(未依照比例)CarballalGetal.JMedVirol2001第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎后常有

反復(fù)發(fā)作性喘息，或伴哮喘

83例年齡<2歲毛細支氣管炎患兒大部分后續(xù)有喘息KorppiMetal.AmJDisChild1993喘息發(fā)生率(%)58%76%0204060801001-2(n=83)2-3(n=76)年齡(歲)32第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日急性毛細支氣管炎哮喘氣道高反應(yīng)與哮喘及BHR的關(guān)系第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎與哮喘發(fā)生的關(guān)系3%30%05101520253035RSV

(n=47)Control

(n=93)7.5歲患哮喘兒(%)SigursNetal.AmJRespirCritCareMed2000;161:1501-1507140例嬰兒,哮喘發(fā)生年齡7.5歲，嬰兒期感染RSV％34第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒反復(fù)喘息

嬰幼兒在病毒感染后出現(xiàn)反復(fù)喘息可能：哮喘的第一次發(fā)作病毒感染后尚存在的免疫炎癥和氣道高反應(yīng)在呼吸道疾病發(fā)生前可能就已存在的小氣道狹窄以及肺功能低下ReijonenTetalArchPediaAdolescMed1996第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒反復(fù)喘息性LRI與兒童過敏性哮喘流行特點SilvermanM.etal:wheezingdisordersininfaney1992過敏性哮喘過敏狀態(tài)(IgE)人群中受累個體的分布反復(fù)發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病肺的“發(fā)育”發(fā)病年齡趨向反復(fù)發(fā)作性喘息性下呼吸道疾病20%5 1015%過敏性哮喘年齡（歲）5 10年齡(歲)第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息和哮喘1/3兒童3歲前有喘息，其中40%喘息持續(xù)超過3歲，部分可能發(fā)展為哮喘暫時性早期喘息的患兒其肺功能較低暫時性早期喘息常與病毒(如RSV)感染,母親吸煙等相關(guān)遺傳性過敏體質(zhì)的患兒常有晚期喘息或持續(xù)喘息MartinezFetal.ERJ1998;12:Suppl27,3s-8s.第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒喘息的臨床表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性咳嗽和/或喘息呼吸短促伴胸骨下凹陷夜間覺醒、易疲勞喂養(yǎng)困難、喂奶時喘鳴Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日伴存問題鼻炎鼻竇炎胃食道反流第三十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日 例數(shù) 反復(fù)喘息率 因喘息住院率ECP n % (%) (%)16mg/L 14/94 15 86* 64**<16mg/L 80/94 85 43 198mg/L 25/94 27 76* 48*ECP預(yù)測毛細支氣管炎后喘息S-ECP 94例，隨訪期16周

Reijonenetal;Pediatrpulmonol1997* P<0.01** P<0.001第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日確定嬰幼兒哮喘的臨床指征Gentileetal;57thAAAAIAnnualmeeting2001主要標(biāo)準(zhǔn) 次要標(biāo)準(zhǔn)1、醫(yī)生診斷父母患有哮喘 1、醫(yī)生診斷患有過敏性鼻炎2、醫(yī)生診斷有異位性皮炎 2、喘息而不是感冒

3、嗜酸粒細胞增多預(yù)測哮喘的不嚴(yán)格指標(biāo)： 早期喘息加至少主要指標(biāo)2項中1項或次要指標(biāo)3項中2項。預(yù)測哮喘的嚴(yán)格指標(biāo)： 早期反復(fù)喘息加至少2項主要指標(biāo)或3項次要指標(biāo)中2項。第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日RSV-毛細支氣管炎的治療策略對癥治療支氣管弛張劑抗炎治療糖皮質(zhì)激素（全身或局部）抗病毒治療

應(yīng)用抗病毒藥預(yù)防繼發(fā)感染抗生素KimpenJL.RespirRes，2002第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日Cho.SH.Medicalprogress2000防止病毒脫殼:R77975介質(zhì)拮抗劑增高氣道高反應(yīng)性加重氣道炎癥哮喘加重抗病毒藥：利巴韋林 抗炎藥： 類固醇 抗哮喘藥：

b激動劑病毒抑制病毒附著減少受體表達?可溶性細胞間粘附分子-1細胞間粘附分子-1單克隆抗體治療策略第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日單劑量霧化吸入沙丁胺醇不改變甚至降低FEV1急性呼吸道病毒感染可能下調(diào)氣道平滑肌b2

受體功能M受體拮抗劑在喘息嬰兒中應(yīng)用可能有效對b2受體激動劑臨床反應(yīng)隨年齡而增加治療策略－支氣管舒張劑第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日治療策略－吸入性糖皮質(zhì)激素極大量研究未證明全身應(yīng)用GCS治療急性病毒性 下呼吸道病有良效兩個雙盲研究顯示于急性病毒感染發(fā)作出現(xiàn)最早 征象時即給予大劑量吸入GCS，有明顯效果一次發(fā)作后連續(xù)數(shù)周霧化吸入GCS可減少再次喘息 發(fā)作的危險預(yù)防性應(yīng)用吸入GCS，對慢性早期兒童喘息有好處第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日*與安慰劑組比較

P<0.05

霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效

第2個8周*治療后喘息癥狀發(fā)作情況16％*19％*47％喘息發(fā)作患兒的比例（％）布地奈德組色甘酸鈉組安慰劑組ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996*第1個8周治療結(jié)果未顯示統(tǒng)計學(xué)差異第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日第2個8周治療后因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院的患兒比例02040608010010%*19%*因遺傳性過敏體質(zhì)發(fā)生喘息而住院患兒的比例（％）布地奈德組色甘酸鈉組安慰劑組*與安慰劑組比較

P<0.05ReijonenTetalArchPediatrAdolescMed.1996霧化吸入治療RSV-毛細支氣管炎的近期療效

40%第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日嬰幼兒病毒感染后喘息的規(guī)范治療吸入普米克令舒持續(xù)喘息

3月6月12月間歇喘息口服孟魯司特BisgaardH.AmJRespirCritCareMed2003;167:379-383第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日肺部感染的處理臨床癥狀：咳，痰，喘呼吸衰竭，長時間機械通氣治療原則：氣道分泌物阻塞——抗感染，支氣管鏡清除氣道內(nèi)分泌物，體位引流，物理治療氣道粘膜充血水腫——甲強龍+霧化普米克氣道平滑肌痙攣——霧化可必特/博利康尼丙球/白蛋白加強支持（必要時）第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日肺部感染的處理尋找病原菌：痰培養(yǎng)，血培養(yǎng)，胸水培養(yǎng)，膿液培養(yǎng)，BAL培養(yǎng)特殊病原：MRSA（+）——萬古霉素ESBL（+）——美平

VAP——生物被膜效應(yīng)——加用“阿奇霉素”鶉雞/鉛黃腸球菌——VanC基因---斯沃鮑曼不動桿菌——舒普深S/I美平R

長時間抗感染無效——真菌感染

第五十頁，共五十八頁，2022年，