兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治

兒童巨細胞病毒性疾病診斷和防治第一頁，共四十九頁，2022年，8月28日1956年由Smith和Weller等分別首次自患者組織中分離出HCMV。由于被感染的組織細胞增大，并具有巨大的核內包涵體，故而命名為巨細胞病毒。由來第二頁，共四十九頁，2022年，8月28日巨細胞包涵體第三頁，共四十九頁，2022年，8月28日人巨細胞病毒（humancytomegalovirus,HCMV)，正式命名為人皰疹病毒5型，其感染在我國極其廣泛抗體陽性率：成人86%~96%，孕婦95%左右，嬰幼兒60%~80%；原發(fā)感染多在嬰幼兒期；HCMV具有潛伏-活化的生物學特性，一旦感染，將持續(xù)終身。

一、生物學特性和致病性生物學特性第四頁，共四十九頁，2022年，8月28日HCMV是引起病理性和生理性免疫低下人群發(fā)生疾病的常見病原，亦是導致艾滋病和器官／骨髓移植病人嚴重疾病和增加病死率的重要病因。HCMV基因呈時序級聯(lián)表達，感染細胞后依次表達即刻早期抗原(IEA：感染后1小時開始表達)、早期抗原(EA：感染后2～4小時開始表達)、晚期抗原(LA：感染后6～24小時開始表達)即結構抗原。生物學特性第五頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要有兩種類型：①產(chǎn)毒性感染（productiveinfection）：也稱活動感染。感染細胞內有病毒復制，可有核內包涵體，可致細胞病變和溶解破壞。②潛伏感染（latentinfection）：不能分離出病毒和檢出病毒復制標志物，僅能監(jiān)測HCMV-DNA。上述兩種感染可在機體特定條件下互相轉換生物學特性HCMV感染類型第六頁，共四十九頁，2022年，8月28日HCMV的細胞和組織嗜性非常廣泛，任何器官都能受到感染。HCMV組織嗜性與宿主年齡及免疫狀況密切相關。胎兒和新生兒期：神經(jīng)細胞和唾液腺對HCMV最為敏感，網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)也常受累。年長兒和成人：免疫正常時，無論原發(fā)或再發(fā)感染，病毒多局限于唾液腺和腎臟，少數(shù)原發(fā)癥狀性感染者可累及淋巴細胞；免疫抑制個體，肺部最常被侵及，并常造成廣泛組織、器官的播散型感染。眼內和顱內HCMV感染主要見于宮內感染、免疫缺陷者。HCMV的細胞和組織嗜性

第七頁，共四十九頁，2022年，8月28日不同孕期HCMV感染對新生兒的影響器官發(fā)育期遭受感染孕20周IgM陽性足月新生兒為低體重可有腦部等畸形胚胎早期遭受感染孕8周IgM陽性孕早期（12周）就可發(fā)生難免流產(chǎn)孕晚期遭受感染器官發(fā)育基本完成，感染對胎兒影響不大第八頁，共四十九頁，2022年，8月28日HCMV是弱致病因子，對免疫正常的健康個體并不具明顯毒力，絕大多數(shù)表現(xiàn)為無癥狀或亞臨床型感染；病毒具有多種逃逸宿主免疫攻擊和免疫監(jiān)視的途徑，使其侵入機體后得以長期存在。有HCMV復制并不總代表有疾病過程，當有免疫抑制(生理性或病理性）時才易引起HCMV感染性疾病。HCMV致病性

第九頁，共四十九頁，2022年，8月28日感染者是唯一傳染源，HCMV存在于鼻咽分泌物、尿、宮頸及陰道分泌物、乳汁、精液、眼淚和血中。原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)排毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者可間歇排毒。二、HCMV感染的流行病學1、傳染源第十頁，共四十九頁，2022年，8月28日母嬰傳播：先天感染(經(jīng)胎盤傳播)和圍生期感染(產(chǎn)時或母乳)。母乳排病毒高峰期為產(chǎn)后2～13周，哺乳時間超過1個月易導致嬰兒感染。水平傳播：主要通過密切接觸和醫(yī)源性傳播如輸入帶病毒血制品和移植帶病毒器官或骨髓。因嬰幼兒期存在高感染率和高排病毒率，故易發(fā)生托幼機構內傳播。

2、傳播途徑第十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日

人群普遍易感發(fā)達國家，社會經(jīng)濟水準較高人群HCMV抗體陽性率為40％～60％，社會經(jīng)濟水準較低人群則達80％以上。發(fā)展中國家，80％在3歲以前感染，成人感染

率近100％。我國一般人群HCMV抗體陽性率為86％～96％，孕婦95％左右，嬰兒至周歲時已達80％左右。3、人群易感性和流行狀況第十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日三、HCMV感染的臨床分類

根據(jù)感染來源分類原發(fā)感染：初次感染外源性HCMV。再發(fā)感染：潛伏病毒活化或再次感染外源性的不同病毒株或更大劑量的同種病毒株。無論有無癥狀，原發(fā)感染尤其是先天感染者可持續(xù)從唾液、尿液等體液中排病毒數(shù)年之久；再發(fā)感染者亦可間歇排病毒較長時間。第十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日

根據(jù)原發(fā)感染時間分類

先天性感染：于出生后14d內(含14d)，證實

有HCMV感染，胎盤傳播所致。圍生期感染：于出生14d內證實無HCMV感染，

生后第3～12W內證實有HCMV感染，經(jīng)產(chǎn)道、

感染性母乳或生后不久輸注帶病毒血制品獲

得。生后感染或獲得性感染：在出生12W后經(jīng)密

切接觸、輸血制品或移植器官等水平傳播途

徑獲得HCMV感染。第十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日根據(jù)臨床征象分類

癥狀性感染：出現(xiàn)HCMV感染性疾病并排除其他

病因。病變累及2個或2個以上器官系統(tǒng)時稱全

身性感染，多見于先天感染和免疫缺陷者;若病

變主要集中于某一器官或系統(tǒng)，如肝臟或肺臟

時，則稱HCMV性肝炎或HCMV性肺炎。無癥狀性感染可有2種情況：患兒有HCMV感染證據(jù)但無癥狀和體征；或雖無癥狀，卻有病變臟器體征和／或

功能異常。后者又稱亞臨床型感染。絕大多數(shù)兒童HCMV感染表現(xiàn)為無癥狀性或亞臨床型感染。第十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日四、兒童HCMV性疾病的診斷第十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日疾病高發(fā)人群①母親孕期有原發(fā)感染或再發(fā)感染的新生兒②一歲以下嬰兒③HIV患兒④接受骨髓、干細胞或實體器官移植者⑤大劑量或長期免疫抑制劑或糖皮質激素治療者⑥其他免疫抑制劑的患兒一、診斷依據(jù)第十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日①先天感染②HCMV肝炎③HCMV肺炎④輸血后綜合征⑤單核細胞增多樣綜合征⑥免疫抑制兒童的癥狀性感染二、臨床特征

第十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日先天感染

1.先天性癥狀性感染約5％～10％先天感染較為嚴重，尤其是原發(fā)性HCMV感染母親所生嬰兒，常有多系統(tǒng)器官受損。臨床上以黃疸(直接膽紅素升高為主)和肝脾大最常見?？捎醒“鍦p少性瘀斑，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累如頭小畸形、腦室擴大伴周圍鈣化灶、感音性耳聾、神經(jīng)肌肉異常、驚厥和視網(wǎng)膜脈絡膜炎。

外周血異形淋巴細胞增多，腦脊液蛋白增高和肝功能異常?？梢姼构蓽橡?、腭裂、膽道閉鎖、心血管畸形和多囊腎等畸形。第十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日

先天性癥狀性感染嚴重者可死亡。幸存者非神經(jīng)損害多可恢復，但神經(jīng)性損害常不可逆，約90％有后遺癥包括智力障礙、感覺神經(jīng)性耳聾(癥狀性感染發(fā)生率25～50％；無癥狀性感染10～15％，可呈晚發(fā)性或進行性加重)、神經(jīng)缺陷和眼部異常等。部分兒童可有語言障礙和學習困難。先天感染第二十頁，共四十九頁，2022年，8月28日

多累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)以外臟器。圍生期感染者很少有后遺癥，但在早產(chǎn)兒和高危足月兒，特別是生后2月內開始排病毒的早產(chǎn)兒發(fā)生后遺癥危險性增加。生后感染者不發(fā)生后遺缺陷。2.圍生期及生后癥狀性感染

先天感染第二十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日多見于嬰幼兒，尤其是嬰兒，可呈黃疸型或無黃疸型或亞臨床型。有輕～中度肝大和質地改變，常伴脾大；黃疸型常有不同程度淤膽；血清肝酶輕～中度升高。輕者有自愈性。

HCMV肝炎第二十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日多見于6個月以下原發(fā)感染的幼嬰。多無發(fā)熱，可有咳嗽、氣促、肋間凹陷，偶聞肺部啰音。X線檢查多見彌漫性肺間質病變，可有支氣管周圍浸潤伴肺氣腫和結節(jié)性浸潤。部分病兒同時伴肝損害。

HCMV肺炎第二十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日多見于新生兒期輸血后感染者。臨床表現(xiàn)多樣，可有發(fā)熱、黃疸、肝脾大、溶血性貧血、血小板減少、淋巴細胞和異淋增多。常見皮膚灰白色休克樣表現(xiàn)。亦可有肺炎征象，甚至呼吸衰竭。在早產(chǎn)兒，特別是極低體重兒病死率可達20％以上。輸血后綜合征第二十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日多為年長兒原發(fā)感染的表現(xiàn)，嬰幼兒期也可發(fā)生?？捎胁灰?guī)則發(fā)熱、不適、肌痛等，全身淋巴結腫大較少見，滲出性咽炎極少，多在病程后期(發(fā)熱1～2周后)出現(xiàn)典型血象改變(白細胞總數(shù)達lO～20×109/L，淋巴細胞>50％，異淋>5％)；90％以上血清肝酶輕度增高，持續(xù)4～6周或更久，僅約25％有肝脾大，黃疸極少見。類傳染性單核細胞增多癥第二十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日最常表現(xiàn)為類傳染性單核細胞增多癥，但異淋少見。部分因免疫抑制治療有白細胞減少伴貧血和血小板減少。其次為肺炎，在骨髓移植者最為多見和嚴重。HCMV肝炎在肝移植受者常與急性排斥反應同時存在，以持續(xù)發(fā)熱，肝酶升高，高膽紅素血癥和肝衰竭為特征。腎移植者可發(fā)生免疫復合物性腎小球腎炎。胃腸道疾病常見于艾滋病及骨髓、腎和肝移植者，病變常累及整個胃腸道，內鏡可見潰瘍，嚴重時見出血性和彌散性糜爛。還可發(fā)生腦膜腦炎、脊髓炎、周圍神經(jīng)病和多發(fā)性神經(jīng)根炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

免疫抑制兒童的癥狀性感染第二十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日

直接證據(jù)：診斷HCMV疾病首先需要尋找活動性HCMV感染的實驗室證據(jù)1.病毒分離：是診斷活動性HCMV感染的“金標準”，采用小瓶培養(yǎng)技術檢測。2.病毒顆粒和巨細胞病毒包涵體(陽性率低)。3.病毒抗原，如IEA、EA和pp65等；三、病毒學證據(jù)

第二十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日4.逆轉錄PCR法檢測病毒特異性基因轉錄產(chǎn)物，陽性表明活動性感染。5.實時熒光定量PCR法檢測病毒特異性DNA載量。HCMVDNA載量與活動性感染呈正相關，高載量或動態(tài)監(jiān)測中出現(xiàn)載量明顯升高提示活動性感染可能。

在新生兒期檢出病毒DNA是原發(fā)感染的證據(jù)。假陰性：嚴重免疫缺陷者或幼嬰可出現(xiàn)特異性IgM抗體假陰性。假陽性：體內高水平IgG或類風濕因子可致特異性IgM抗體假陽性。第二十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日間接證據(jù)主要來自特異性抗體檢測。1.原發(fā)感染證據(jù)：①動態(tài)觀察到抗HCMVIgG抗體的陽轉；②抗HCMVIgM陽性而抗HCMVIgG陰性或低親和力IgG陽性。2.近期活動性感染證據(jù)：

①雙份血清抗HCMVIgG滴度≥4倍增高；②抗HCMVIgM和IgG陽性。第二十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日血象：可有貧血和血小板減少，末梢血表現(xiàn)為單個核細胞增多，涂片可見較多的異常淋巴細胞。肝功能：黃疸患兒血清膽紅素增高，并可伴有血清轉氨酶上升。

B超檢查：可以發(fā)現(xiàn)先天性感染所致的各種膽道畸形，以及肝臟病變的程度。四、實驗室檢查第三十頁，共四十九頁，2022年，8月28日病原學診斷方法病毒分離（金標準）采用小瓶培養(yǎng)技術（shellvialassay）檢測培養(yǎng)物中病毒抗原可縮短檢出時間；將尿等體液或組織標本接種到人胚肺纖維母細胞上，1~4周內可見細胞致病作用。利用免疫標記技術檢測病毒抗原，可將培養(yǎng)物中病毒檢測時間縮短至12~48小時。病毒分離陽性表明有活動性HCMV

感染實驗室檢查

第三十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日HCMV標志物的檢測用光鏡直接在樣本中尋找典型病變細胞和包涵體（該方法陽性率低）。本病的特征性病變?yōu)槭苋炯毎w積增大，胞質和胞核內可見包涵體，因而本病在病理學上又名巨細胞包涵體(CID)實驗室檢查

第三十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日實驗室檢查

組織病理切片用蘇木精-伊紅或姬姆染色后,可見受染細胞及胞核巨大化,并有包涵體,常偏于細胞一端,可見有不染色的暈環(huán)將其與核膜隔開,使細胞呈“貓頭鷹眼”樣,是CMV感染具有診斷價值的特征。在巨細胞附近常有漿細胞、淋巴細胞和單核細胞浸潤。第三十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日1.臨床診斷：具備活動性感染的病毒學證據(jù)，臨床上又具有HCMV性疾病相關表現(xiàn)，排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病后可作出診斷。2.確定診斷：從活檢病變組織或特殊體液如腦脊液、肺泡灌洗液分離到病毒或檢出病毒復制標志物是確診證據(jù)五、診斷標準第三十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日在診斷HCMV疾病時，要考慮到HCMV致病力弱，人群中感染普遍、無癥狀性排病毒率高(原發(fā)感染者可排毒數(shù)年)以及可與其它病原混合染或與其他疾病伴隨存在等情況，注意排除現(xiàn)癥疾病的其他常見病因；當病情嚴重程度不能完全用HCMV疾病解釋時尤應注意尋找其基礎疾病或伴隨疾病。第三十五頁，共四十九頁，2022年，8月28日特殊部位HCMVDNA檢測有臨床診斷意義，如艾滋病人腦脊液內檢出HCMVDNA可診斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染；先天感染新生兒腦脊液內檢出HCMVDNA提示神經(jīng)發(fā)育不良預后；眼玻璃體液檢出HCMVDNA是HCMV視網(wǎng)膜炎的證據(jù)。

新生兒和免疫抑制個體血清或血漿HCMVDNA載量與HCMV疾病嚴重程度和病毒播散有相關性。第三十六頁，共四十九頁，2022年，8月28日先天性CMV感染應與弓形蟲病、風疹、單純皰疹感染（四者組成TORCH綜合征）及新生兒敗血癥等鑒別；后天獲得性CMV感染應與EBV所致的傳染性單核細胞增多癥、病毒性肝炎、肺炎等鑒別。在診斷CMV相關性疾病時要排除能引起相同病癥的其它病因和病原，尤其是臨床表現(xiàn)不能完全用CMV感染解釋時，要注意尋找和發(fā)現(xiàn)伴隨疾病，如常與CMV感染并存的膽管畸形和代謝性肝病。六、鑒別診斷第三十七頁，共四十九頁，2022年，8月28日五、抗HCMV藥物療法用藥前需了解：抗病毒治療對免疫抑制者是有益的。免疫正常個體的無癥狀或輕度癥狀性HCMV感染無需抗病毒治療。

第三十八頁，共四十九頁，2022年，8月28日主要應用指征包括：有明顯HCMV性疾病如黃疸型或淤膽型肝炎、間質性肺炎、腦炎和視網(wǎng)膜脈絡膜炎(可累及黃斑而致盲)，尤其是免疫抑制個體如AIDS患者。移植后預防性用藥。有中樞神經(jīng)損傷（包括感音神經(jīng)性耳聾）的先天感染者，早期應用可防止聽力和中樞神經(jīng)損傷的惡化。1、抗HCMV藥物應用指征第三十九頁，共四十九頁，2022年，8月28日(1)更昔洛韋(Ganciclovir，GCV)

GCV是治療CMV感染相關疾病的首選藥物。GCV口服生物利用度僅為6％，治療需靜脈給藥，大部分以原藥形式從腎臟排除，腦脊液濃度通常為血漿濃度的25％～70％。

2、常用抗HCMV藥物使用方案第四十頁，共四十九頁，2022年，8月28日GCV的使用方案建議參照成人方案給予二期療法誘導治療：5mg/kg(靜滴lh以上)，q12h，

持續(xù)2～3周；維持治療：5mg/kg，qd，連續(xù)5～7天，

總療程3～4周。①若誘導治療3周病毒學檢查顯示無效，應考慮原發(fā)或繼發(fā)耐藥，或現(xiàn)癥疾病為其他病因所致②維持階段若疾病進展，可考慮再次誘導治療；③若維持期免疫抑制因素未能消除如繼續(xù)使用免疫抑制劑，應延長維持療程或免疫抑制期采用每周3～5次用藥，以避免病情復發(fā)。

第四十一頁，共四十九頁，2022年，8月28日GCV使用注意事項用藥期間，應監(jiān)測血常規(guī)和肝腎功能若肝功能明顯惡化，血小板≤25×109/L、粒細胞下降至0.5×109/L或減少至用藥前水平的50％應停藥。粒細胞減少是可逆的，一般在停藥后5～7天內恢復，重者可給予粒細胞集落刺激因子，若需再次治療，仍可使用原劑量或減量，或聯(lián)合應用集落刺激因子以減輕骨髓毒性。有腎損害者應減量，如腎透析患者劑量不超過1.25mg/kg，每周3次，在透析后用藥。第四十二頁，共四十九頁，2022年，8月28日為更昔洛韋的纈氨酸酯，口服后生物利用度62.4%，于2000年獲準用于治療18歲以上艾滋病患者CMV視網(wǎng)膜炎和移植患者預防用藥。先天感染新生兒的單劑16mg/kg，每天2次與更昔洛韋6mg/kg同效。成人誘導治療：900mg每次，Bid。維持治療900mg，qd，每周2次。副作用同更昔洛韋。(2)纈更昔洛韋(valganciclovir，VGCV)

第四十三頁，共四十九頁，2022年，8月28日(3)膦甲酸(Foscarnet，F(xiàn)OS或PFA)

FOS口服生物利用度低，一般采用靜脈用藥，主要經(jīng)尿液排泄；30％藥物沉積于骨、牙和軟骨中，并能迅速分布于腦脊液。FOS最大副作用是腎毒性。兒童的藥物動力學、安全性和效力資料有限，一般作為替代用藥，特別是單用GCV仍出現(xiàn)疾病進展時，可單用或與GCV聯(lián)用。

第四十四頁，共四十九頁，2022年，8月28日臨床評估：HCMV疾病的癥狀、體征和臟器功能改善。病毒學評估：病毒特異性抗原和病毒抗體滴度定量分析有助于評估抗病毒藥物療效。由于HCMVDNA在很多病人癥狀緩解后很長時間內仍持續(xù)存