兒童感染的認(rèn)識(shí)

兒童感染的認(rèn)識(shí)第一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日二級(jí)教授，醫(yī)學(xué)博士，博士生導(dǎo)師湖南省人民醫(yī)院院長(zhǎng)享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家百千萬(wàn)人才工程國(guó)家級(jí)人選衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家國(guó)家十二五重大科技支撐計(jì)劃項(xiàng)目首席專家國(guó)際應(yīng)急學(xué)會(huì)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)兒科醫(yī)師分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科分會(huì)委員、急診分會(huì)兒科急救學(xué)組組長(zhǎng)實(shí)用休克雜志主編、中華兒科雜志、中華急診醫(yī)學(xué)雜志編委湖南省優(yōu)秀專家、省醫(yī)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、兒科專業(yè)委員會(huì)主委講者·介紹第二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒童醫(yī)學(xué)中心90余年歷史病床400張9個(gè)內(nèi)科病區(qū)獨(dú)立的兒童門診、急診三湘第一兒科兒科實(shí)驗(yàn)室纖維支氣管鏡室第三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日概述感染性疾病始終是兒科常見病多發(fā)病病原復(fù)雜、變化、耐藥患者生理、病生特征差異大抗生素臨床常用、濫用治療效果難于評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)和指南精準(zhǔn)醫(yī)療第四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日一、明確有無(wú)感染接觸史體溫變化：發(fā)熱門診臨床常見鏈球菌、肺炎球菌或腦膜炎球菌引起暴發(fā)性紫癜白細(xì)胞增多或減少或不成熟白細(xì)胞>10%第五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日ICU病人血小板減少，住院時(shí)間長(zhǎng)且死亡率高23%的危重病人至少有一次血小板計(jì)數(shù)<10萬(wàn)，10%的病人<5萬(wàn)/mm3外科ICU病人血小板減少死亡38%，對(duì)照組僅20%257例住院2周以上的危重病人最初4天中都有明顯血小板計(jì)數(shù)下降，187例（64%）生存

第六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日感染標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）血沉堿缺失降鈣素原（PCT）新的生物標(biāo)志物：PTX3、ANG2第七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日分組例數(shù)PCT(ng/ml）HP非膿毒癥組1452.24（0.89-8.76）37.580<0.01膿毒癥組1702.30（0.85-9.85）嚴(yán)重膿毒癥594.72（1.54-63.74）膿毒性休克1840.02（18.74-94.44）研究對(duì)象：PICU內(nèi)392例重癥兒童PCT水平增高患兒1、降鈣素原（PCT）第八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日結(jié)論：血清PCT水平與PICU患兒感染、膿毒癥及病情嚴(yán)重程度關(guān)系密切,隨著血清PCT水平的增高，尤其當(dāng)PCT>10ng/ml時(shí)，病死率逐漸升高Yi-MinZhu.Diagnosticvalueofserumprocalcitonininpatientswithchronicrenalinsufficiency:asystematicreviewandmeta-analysis[J].NephrolDialTransplant,2013,祝益民.血清降鈣素原對(duì)重癥兒童病情的預(yù)測(cè)[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2013祝益民.血清降鈣素原對(duì)兒童膿毒癥病原學(xué)的臨床應(yīng)用[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2014祝益民.膿毒癥患兒血清降鈣素原動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的臨床意義[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué),2014祝益民.降鈣素原聯(lián)合心臟相關(guān)標(biāo)志物評(píng)估膿毒癥患兒病情意義[J].臨床兒科雜志,2015第九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日臨床治療策略的支持反映感染的嚴(yán)重程度對(duì)細(xì)菌感染有著高的靈敏度和特異性改善細(xì)菌感染/膿毒癥的診斷快速地升高比CRP更早釋放WHYProcalcitonin?

降鈣素原的臨床意義第十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2、正五聚體蛋白3(PTX3)時(shí)間非膿毒癥組（n=78）膿毒癥組(n=70)嚴(yán)重膿毒癥組(n=30)HP24h內(nèi)50.4（35.2,70.4）175.8(99.6,309.9)419.9(168.3,468.6)88.3450.000第3天35.2（24.5,54.8）101.8(65.3,163.5)242.3(139.9,389.4)83.2410.000第7天26．7(22.2,36.9)47.7(32.1,65.3)122.9(71.0,240.3)68.3070.000研究對(duì)象：PICU178例重癥患兒第十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日心力衰竭的ROC曲線心衰患兒預(yù)后判斷祝益民.正五聚體蛋白3對(duì)膿毒癥患兒病情及心血管功能損害的診斷價(jià)值[J].中華兒科雜志,2015祝益民.正五聚體蛋白3與膿毒癥心血管功能障礙[J].中國(guó)小兒急救學(xué),2014PTX3是一種心血管系統(tǒng)的一種局部炎癥反應(yīng)因子，在受損心肌中含量很高。在膿毒癥心血管功能損害具有一定的診斷價(jià)值（PTX3、BNP、CKMB、肌鈣蛋白AUC分別為0．824、0．772、0．643、0．671）第十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日3、N端B型腦鈉肽NT-proBNP：NT-proBNP有助于診斷膿毒癥合并心肌損傷、評(píng)估膿毒癥患兒病情嚴(yán)重程度及預(yù)后祝益民.血漿N端B型腦鈉肽水平在膿毒癥患兒中的臨床價(jià)值[J].中國(guó)醫(yī)師雜志,2015NT-proBNP對(duì)預(yù)測(cè)重癥手足口病病情也有意義，在課題2構(gòu)建重癥手足口病預(yù)警模型中，已經(jīng)將其作為重要指標(biāo)納入評(píng)估祝益民.N端腦鈉肽原評(píng)估重癥手足口病患兒病情的價(jià)值[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2015第十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日PrognosticvalueofN-terminalproB-typenatriureticpeptideinpatientswithseverehand-foot-mouthdisease1YiminZhuMD,1XulanLuMD,1ZhenghuiXiaoMD,1LanLuoMDMD,1ZhiyueXu,2,3,4Chien-ChangLeeMD,MSc,1DepartmentofCriticalcaremedicine,HunanChildren’shospital,Changsha410007,Hunan,China2DepartmentofEmergencyMedicine,NationalTaiwanUniversityHospitalYunlinBranch,Douliou640,Taiwan3DepartmentofEpidemiology,HarvardSchoolofPublicHealth,Boston,MA02115,USA第十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日NT-proBNP實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，而對(duì)照組發(fā)生肺水腫的心源性疾病者則高于試驗(yàn)組對(duì)照組（n=36）試驗(yàn)組（n=52）NT-proBNP對(duì)兒童ALI/ARDS的早期診斷價(jià)值NT-proBNP與28天生存情況（r=0.426）、與肺損傷評(píng)分(r=0.369)、與PCIS（r=-0.300)祝益民.血漿N末端腦鈉素原對(duì)兒童急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征的早期診斷價(jià)值[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013第十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日4、Ang2與膿毒癥ARDS指標(biāo)嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥病死率ALI/ARDSAUC0.800.720.83靈敏度82.5%70.4%76.7%特異度68.4%68.4%79.3%祝益民.血管生成素-Tie2信號(hào)通路與膿毒癥關(guān)系的研究進(jìn)展[J].國(guó)際兒科學(xué)雜志,2015陳艷瑛(導(dǎo)師祝益民).血管生成素2在膿毒癥及急性呼吸窘迫綜合征兒童中的臨床研究，南華大學(xué)碩士論文第十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血管生成素(Angiogenin，Ang)家族是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的一組分泌型內(nèi)皮細(xì)胞特異性生長(zhǎng)因子具有強(qiáng)有力的促血管生成能力不僅參與胚胎血管發(fā)育、血管重構(gòu)等正常生理過(guò)程，且在炎癥、創(chuàng)傷、腫瘤等多種病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用該家族包含4個(gè)主要成員：Ang1、Ang2、Ang3、Ang4研究已發(fā)現(xiàn)Ang1和Ang2與機(jī)體炎癥免疫應(yīng)答關(guān)系密切第十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日5、胰石蛋白PSP/reg與膿毒癥胰腺損傷胰腺損傷時(shí)PSP/reg下降對(duì)膿毒癥患兒病情評(píng)估價(jià)值有一定意義

祝益民.胰石蛋白在胰腺損傷及膿毒癥中的意義[J].臨床兒科雜志,2014第十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日二、感染的病原學(xué)特征兒童器官功能發(fā)育狀況和免疫學(xué)特點(diǎn)決定了其易發(fā)生細(xì)菌性感染性疾病ICU重癥兒童，醫(yī)院獲得性肺炎(HAP)發(fā)病率達(dá)15%-20%。呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）發(fā)病率達(dá)18%-60%，病死率超過(guò)50%1

HAP和VAP是兒科住院和病死的重要原因21.中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）.兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）.中華兒科雜志,2011,49(2):106-1152.馬麗霞,etal.新生兒院內(nèi)感染及感染性肺炎的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐.2012;25(15):1839-1842第十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒科感染常見病原菌構(gòu)成（%）楊亞靜,夏萬(wàn)敏,樊映紅,等.Mohnarin2008年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志,2010,35(7):529-535收集2008年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果。G-菌3326株64.1G+菌1788株34.4其他細(xì)菌77株1.5第二十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日兒科患者醫(yī)院感染部位構(gòu)成（%）周秀紅,張靈恩.兒科醫(yī)院感染現(xiàn)狀和預(yù)防對(duì)策.臨床兒科雜志,2003,21(8):473-4752002年1月至2003年3月兒科病房發(fā)生醫(yī)院感染的1019例患兒進(jìn)行回顧性分析，調(diào)查其致病菌及藥敏情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。第二十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日中華兒科雜志編輯委員會(huì)、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)（呼吸學(xué)組、急救學(xué)組、免疫學(xué)組）.兒童醫(yī)院獲得性肺炎管理方案（2010版）.中華兒科雜志,2011,49(2):106-115肺炎鏈球菌銅綠假單胞菌兒童HAP/VAP常見病原菌流感嗜血桿菌甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）耐甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MRSA）不動(dòng)桿菌屬（鮑氏不動(dòng)桿菌為主）早期晚期第二十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)（Mohnarin）重癥監(jiān)護(hù)室來(lái)源主要致病菌年份第一位第二位第三位2009年1鮑氏不動(dòng)桿菌銅綠假單胞菌金黃色葡萄球菌2010年2鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌2011年3鮑氏不動(dòng)桿菌鮑氏不動(dòng)桿菌肺炎鏈球菌1.陳宏斌,etal.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)((Mohnarin)2009年度報(bào)告:ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2011;27(7):483-489.2.張麗,etal.

2010年度衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)報(bào)告ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(2):34-38.3.朱任媛,etal.衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2011年ICU來(lái)源細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;28(12):905-909.第二十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日14歲以下患兒細(xì)菌感染鮑氏不動(dòng)桿菌近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）兒童HAP/VAP常見病原菌耐藥情況耐藥率（%）1.李湘燕,etal.

Mohnarin2006～2007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,etal.Mohnarin2010年度報(bào)告:0~14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,etal.Mohnarin2011年度報(bào)告:0~14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492.第二十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日14歲以下患兒細(xì)菌感染銅綠假單胞菌近年耐藥情況（Mahnarin數(shù)據(jù)）耐藥率（%）1.李湘燕,etal.

Mohnarin2006～2007年度報(bào)告:14歲以下人群細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志.2008;33(10):579-585.2.楊青,etal.Mohnarin2010年度報(bào)告:0~14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中華醫(yī)院感染學(xué)雜志.2012;22(3):495-502.3.楊青,etal.Mohnarin2011年度報(bào)告:0~14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志.2012;22(24):5488-5492.第二十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日超廣譜β-內(nèi)酰胺酶ESBLs大多通過(guò)質(zhì)粒介導(dǎo)，攜帶ESBL基因的質(zhì)?？稍诩?xì)菌菌株間轉(zhuǎn)移和傳遞2ESBLs有廣泛的水解底物譜，不但可對(duì)β-內(nèi)酰胺類耐藥，有的還可對(duì)氨基糖苷類、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素和喹諾酮類耐藥2楊亞靜,夏萬(wàn)敏,樊映紅,等.Mohnarin2008年度報(bào)告：0-14歲兒童細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè).中國(guó)抗生素雜志,2010,35(7):529-535張劍,杜英姿,王能一,等.ESBLs的研究進(jìn)展.醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與臨床,2008,19(2):80-82收集2008年1月至2008年12月中90家醫(yī)院上報(bào)0-14歲患兒的臨床分離菌株共5191株，按CLSI推薦的常規(guī)鑒定和紙片擴(kuò)散法(K-B)，測(cè)定菌株對(duì)指定抗菌藥物的敏感性，按CLSI2008年版判斷藥敏試驗(yàn)結(jié)果，了解我國(guó)14歲以下患兒細(xì)菌感染病原菌構(gòu)成以及耐藥情況。第二十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日尋找病原涂片培養(yǎng)PCR細(xì)菌：抗菌藥物非細(xì)菌：病毒-抗病毒藥物非典型感染第二十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日到埃博拉病毒感染的思考SARSH1N1EMRS病毒感染：嚴(yán)重威脅兒童與人類健康第二十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2005成功救治兩例人禽流感患兒，獲得湖南省科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)第二十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日2009年獲得湖南省科技進(jìn)步三等獎(jiǎng)2008年出版國(guó)內(nèi)第一本專著：手足口病防治指南第三十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日流感感冒：受涼流感：群體重感：并發(fā)癥ABCHN禽流感兒童是流感的高發(fā)人群以及重癥病例的高危人群中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)組制定的專家共識(shí)（2015年版）第三十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日流感病毒病原學(xué)屬正黏病毒科為有包膜病毒分為甲、乙、丙三型可造成不同程度的危害其中H5N1死亡率大于60%1，H7N9和H3N2的致死率大于20%232[1]衛(wèi)生部，流行性感冒診斷與治療指南（2011年版）[2]高占成，人感染禽流感防治手冊(cè)[M]第三十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日是一種屬于正粘病毒科的RNA

病毒目前已知的3種流感病毒類型分別為：甲型、乙型和丙型血凝素神經(jīng)氨酸酶M1蛋白病毒RNA=活性位點(diǎn)第三十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日病毒感染上呼吸道

導(dǎo)致宿主細(xì)胞變性、壞死乃至脫落，造成粘膜充血、水腫和分泌物增加，從而產(chǎn)生鼻塞、流涕、咽喉疼痛、干咳及上呼吸道感染癥狀病毒感染下呼吸道

引起毛細(xì)支氣管炎和間質(zhì)性肺炎病毒及代謝物入血液

造成病毒血癥，引起全身癥狀病毒誘導(dǎo)炎癥因子表達(dá)

造成全身炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)高熱、頭痛、肌肉痛等癥狀34中樞神經(jīng)系統(tǒng)-頭痛鼻咽部流涕鼻塞咽喉痛全身性癥狀發(fā)熱(通常為高熱)肌肉-（極度）疲乏關(guān)節(jié)痛呼吸系統(tǒng)-咳嗽胃部-嘔吐第三十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日35流感對(duì)兒童的影響第三十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日36一般表現(xiàn)為輕型流感多突然起病流感樣癥狀：發(fā)熱，體溫可達(dá)39-40℃，畏寒，多伴流涕，鼻塞，咳嗽，咽痛，頭痛，肌痛等少部分出現(xiàn)腹瀉和嘔吐等消化道癥狀嬰幼兒流感的癥狀往往不典型臨床表現(xiàn)第三十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日重癥患兒病情發(fā)展迅速，體溫經(jīng)常持續(xù)39℃以上多在5-7d出現(xiàn)肺炎，呼吸困難，伴頑固性低氧血癥可快速進(jìn)展為ARDS、膿毒癥、感染性休克、心力衰竭、心臟停搏、腎衰竭，甚至MODS首要死亡原因是呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥合并細(xì)菌感染增加流感死亡率。常見細(xì)菌為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌及其他鏈球菌屬細(xì)菌第三十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日38血常規(guī)檢查流感實(shí)驗(yàn)室檢查抗原檢測(cè)核酸檢測(cè)病毒分離血清學(xué)診斷血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)正常或減少，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)及比率增高C-反應(yīng)蛋白(CRP)可正?；蜉p度增高重癥中性比例增高，實(shí)際為淋巴細(xì)胞減少，越明顯往往病情越嚴(yán)重特點(diǎn)：僅能作為早期輔助判定，混合細(xì)菌感染時(shí)容易誤判合并細(xì)菌感染時(shí)，白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞總數(shù)增多實(shí)驗(yàn)室檢查第三十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日其他并發(fā)癥中樞神經(jīng)損害腎臟損害肌肉損害肝臟功能損害39甲型H1N1流感重癥病例中，約有2/3的重癥病例出現(xiàn)肺炎，可雙肺同時(shí)受累，且多為間質(zhì)浸潤(rùn)及大葉實(shí)變同時(shí)存在。其中約有29%的患兒存在細(xì)菌混合感染流感患兒出現(xiàn)心肌酶升高的比例占62%，且以天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、CK、乳酸脫氫酶(LDH)升高為主，部分患兒可有CK-MB的升高流感可合并肝臟損害，多表現(xiàn)為轉(zhuǎn)氨酶異常，繼發(fā)性硬化性膽管炎是比較少見的并發(fā)癥肌炎和橫紋肌溶解癥是季節(jié)性流感的并發(fā)癥腎臟并發(fā)癥不多見，重癥病例可出現(xiàn)肌酐水平增高，甚至溶血尿毒綜合征、急性腎衰竭等重癥病例可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)受累，表現(xiàn)為腦炎、腦膜炎、感染后腦病、Reye綜合征、急性脊髓炎等流感病毒感染后可引起免疫系統(tǒng)紊亂，尤以CD4比例下降明顯，還可能出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂心肌炎與心肌損害肺炎并發(fā)癥第三十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日40中度或重度流感樣患兒中，三分之一會(huì)出現(xiàn)

嚴(yán)重并發(fā)癥40%發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥兒童在發(fā)病前沒(méi)有任何

潛在疾病2014年發(fā)表在美國(guó)兒科雜志的一項(xiàng)研究顯示[2]：[1]JanCWilschut,etal.Rapidreferencetoinfluenza(中文版)[M].Elsevier.2006:79-83.

[2]Pediatrics2014Aug.4[doi:10.1542/peds.2014-0505]第四十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日41“在發(fā)病48h內(nèi)盡早開始抗流感病毒藥物治療，合理使用對(duì)癥治療藥物，避免盲目或不恰當(dāng)使用抗生素”早降低死亡率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短病程，減輕流感病情嚴(yán)重程度，降低患兒住院率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)約醫(yī)療資源治療原則第四十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日42抗流感病毒藥物神經(jīng)氨酸酶抑制劑M2離子通道阻滯劑口服奧司他韋：顆粒劑和膠囊劑FDA批準(zhǔn)用于1歲以上兒童治療和預(yù)防，年齡＞14天患兒僅用于治療吸入扎那米韋：≥7歲兒童治療，≥5歲預(yù)防帕拉米韋氯化鈉注射液用于成人或重癥病例金剛烷胺、金剛乙胺不建議單獨(dú)用于甲型流感的預(yù)防和治療推薦使用：（1）凡實(shí)驗(yàn)室病原學(xué)確認(rèn)或高度懷疑流感、且有發(fā)生并發(fā)癥高危因素的患兒，不論基礎(chǔ)疾病、流感疫苗免疫狀態(tài)以及流感病情嚴(yán)重程度，都應(yīng)當(dāng)在發(fā)病48h內(nèi)給予治療。（2）實(shí)驗(yàn)室確認(rèn)或高度懷疑流感的住院患兒，不論基礎(chǔ)病、流感免疫狀態(tài)，如果發(fā)病48h后標(biāo)本流感病毒檢測(cè)陽(yáng)性，亦推薦應(yīng)用抗病毒藥物治療?？紤]使用：（1）臨床懷疑流感存在并發(fā)癥高危因素、發(fā)?。?8h病情無(wú)改善和48h后標(biāo)本檢測(cè)陽(yáng)性的流感門診患兒；（2）臨床高度懷疑或?qū)嶒?yàn)室確認(rèn)流感、沒(méi)有并發(fā)癥危險(xiǎn)因素、發(fā)病＜48h就診，但希望縮短病程并進(jìn)而減低可能出現(xiàn)并發(fā)癥的危險(xiǎn)性，或者與流感高?；颊哂忻芮薪佑|史的門診患兒，可以考慮使用抗病毒藥物治療。其中癥狀顯著且持續(xù)＞48h的患兒也可以從抗病毒治療中獲益。第四十二頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日43重癥病例的治療治療原則：積極治療原發(fā)病，防治并發(fā)癥，并進(jìn)行有效的器官功能支持1.呼吸支持氧療，無(wú)創(chuàng)通氣或機(jī)械通氣2.循環(huán)支持重視早期液體復(fù)蘇應(yīng)用血管活性藥物及正性肌力藥物3.腎臟支持合并急性腎衰竭的ARDS患者可采用持續(xù)的血液濾過(guò)或間斷血液透析治療4.其他支持治療重視營(yíng)養(yǎng)支持，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂；出現(xiàn)其他臟器功能損害時(shí)，給予相應(yīng)的支持治療5.糖皮質(zhì)激素治療目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，謹(jǐn)慎、小劑量使用藥物：甲潑尼龍1-2mg/（Kg·d）或氫化可的松5-10mg/（Kg·d）靜脈滴注重癥病例的治療第四十三頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日發(fā)熱:嬰兒預(yù)測(cè)嚴(yán)重侵襲性細(xì)菌感染在發(fā)熱無(wú)感染灶的兒童中，結(jié)合C反應(yīng)蛋白、降鈣素原和尿液試紙檢查結(jié)果評(píng)分被證實(shí)可作為一個(gè)預(yù)測(cè)嚴(yán)重細(xì)菌感染（SBIs）的準(zhǔn)確工具在小于3月齡發(fā)熱但無(wú)感染灶評(píng)估分?jǐn)?shù)預(yù)測(cè)SBI的有效性，尤其是侵襲性細(xì)菌感染（IBIs）西班牙和意大利7個(gè)兒科多中心、回顧性研究DiagnosticPerformanceoftheLab-scoreinPredictingSevereandInvasiveBacterialInfectionsinWell-appearingYoungFebrileInfantsBressanS,etal.PediatrInfectDisJ.2012Dec;31(12):1239-1244三、感染嚴(yán)重程度第四十四頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日評(píng)分方法

4分為PCT≧2ng/mL或CRP≧100mg/L2分為PCT≧0.5ng/mL或CRP≧40mg/L1分為尿常規(guī)陽(yáng)性（白細(xì)胞酯酶陽(yáng)性或亞硝酸陽(yáng)性）以評(píng)分3分作為鑒別分?jǐn)?shù)，SBI的患病率為23%，敏感度和特異度分別86%和83%評(píng)分較其他單獨(dú)指標(biāo)PCT、CRP和WBC的意義均大第四十五頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日膿毒性休克休克是細(xì)胞攝取氧不足導(dǎo)致循環(huán)衰竭出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是重癥監(jiān)護(hù)室中一種常見的疾病，ICU大約1/3患者都會(huì)發(fā)生休克休克的診斷基于臨床表現(xiàn)、血流動(dòng)力學(xué)變化和生化檢查結(jié)果第四十六頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日一項(xiàng)超過(guò)1600例休克患者隨機(jī)接受多巴胺或去甲腎上腺素治療的試驗(yàn)分析62％發(fā)生感染性休克16％發(fā)生心源性休克16％發(fā)生低血容量性休克4％為其他類型的分布性休克第四十七頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日休克三個(gè)進(jìn)程第一，最易受影響的組織出現(xiàn)灌注不足的三個(gè)臨床表現(xiàn)：①皮膚（濕冷、血管收縮、發(fā)紺），②腎臟（尿量＜0.5mL·kg-1·h-1），③神經(jīng)系統(tǒng)（意識(shí)改變、遲鈍、定向力障礙、意識(shí)混亂）第二，普遍表現(xiàn)為全身血壓降低，收縮壓＜90mmHg或平均動(dòng)脈壓＜70mmHg，伴竇性心動(dòng)過(guò)速第三，發(fā)生敗血癥，是細(xì)胞氧代謝異常的表現(xiàn)。急性循環(huán)衰竭時(shí)血乳酸水平＞1.5mmol/L（正常1mmol/L）第四十八頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日病生四機(jī)制

休克由四個(gè)潛在的、不一定獨(dú)立存在的病理生理學(xué)機(jī)制聯(lián)合作用導(dǎo)致低血容量：細(xì)胞內(nèi)液或細(xì)胞外液丟失心源性因素：如急性心肌梗死、終末期心肌病、嚴(yán)重心臟瓣膜疾病、心肌炎或心律失常梗阻：如肺栓塞、心包填塞或張力性氣胸血管擴(kuò)張：如炎癥介質(zhì)釋放、嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)或膿毒癥。導(dǎo)致全身血管阻力降低和氧攝取不足，血液再分布致外周血管容量降低第四十九頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日治療三步驟通氣（保證氧供）補(bǔ)液（液體復(fù)蘇）泵注（管理血管活性藥物）第五十頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日液體復(fù)蘇試驗(yàn)四要素選擇補(bǔ)液種類：晶體液是首選，價(jià)格便宜，患者耐受性好。低蛋白血癥者使用白蛋白進(jìn)行治療合理明確補(bǔ)液速度：一般控制在20～30min輸完明確實(shí)驗(yàn)?zāi)繕?biāo)：主要目的是增加全身動(dòng)脈血壓，同時(shí)減慢心率和增加尿量界定復(fù)蘇實(shí)驗(yàn)安全性：急性肺水腫是輸液最嚴(yán)重的并發(fā)癥，中心靜脈壓過(guò)高通常被認(rèn)為補(bǔ)液過(guò)多第五十一頁(yè)，共六十頁(yè)，2022年，8月28日血容量補(bǔ)足的依據(jù)：1.組織灌注良好，神志清楚，口唇紅潤(rùn)，肢端溫暖，紫紺消失2.收縮壓＞90mmHg，脈壓＞30m