2021年剖宮產(chǎn)指征指引

**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(shí)(2014)歐陽(yáng)光明(2021.03.07)一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。2．頭盆不稱：絕對(duì)頭盆不稱或相對(duì)頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量＞3500g者)及足先露。5.前至各胎盤(pán)及前谿血管：胎盤(pán)部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前谿血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個(gè)胎兒為非頭位；復(fù)雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評(píng)估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。8．胎盤(pán)早剝：胎兒有存活可能，應(yīng)監(jiān)測(cè)胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤(pán)早剝，胎兒已死亡，也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。9．孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量＞4250g者。11孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesareandeliveryonmaternalrequest,CDMR)定義為足月單胎、無(wú)醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn)，并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，應(yīng)提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過(guò)程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。(4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒(méi)有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重，并提供次選的建議。12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要，是影響母兒預(yù)后的重要因素。1．擇期剖宮產(chǎn)術(shù)：是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下，先于分娩發(fā)動(dòng)的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù)，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高，除雙胎或多胎妊娠及前至各胎盤(pán)等外，擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。2．急診剖宮產(chǎn)手術(shù)：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭(zhēng)取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備（一）術(shù)前談話內(nèi)容術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對(duì)分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對(duì)CDMR更應(yīng)解釋清楚。1．剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性，采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。2．剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：（1）手術(shù)對(duì)母體的影響：①術(shù)后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開(kāi)，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術(shù)后血栓栓塞性疾?。虎咻斈蚬?、膀胱等周?chē)K器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對(duì)性地說(shuō)明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會(huì)出現(xiàn)心臟驟停等。⑵手術(shù)對(duì)新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過(guò)Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。（3）剖宮產(chǎn)對(duì)再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加；②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；③**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前至各胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連甚至胎盤(pán)植入的風(fēng)險(xiǎn)；④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書(shū)：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。(二)術(shù)前準(zhǔn)備1．術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等)；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖)；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。2．酌情備皮：手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。.留導(dǎo)尿管：按無(wú)菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。.備血：手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查，通過(guò)血庫(kù)準(zhǔn)備適量鮮血，以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤(pán)早剝、子宮破裂、前谿胎盤(pán)、多胎妊娠等可能在手術(shù)過(guò)程中出血超過(guò)1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。.預(yù)防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(11類切口)的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥，可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。.術(shù)前評(píng)估：對(duì)重癥孕婦做好充分的術(shù)前評(píng)估，做好術(shù)前討論并記錄，決定麻醉方式及手術(shù)方式(如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等)。**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來(lái)做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯)；全身麻醉；局部浸潤(rùn)麻醉等。1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書(shū)。2.禁食水：麻醉前6—8h禁食水。3．麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù)：監(jiān)測(cè)孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測(cè)胎心率等。五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3cm處，切口呈直線。缺點(diǎn)是位至各偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位至各偏低較為美觀，切口張力小，術(shù)后反應(yīng)輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長(zhǎng)約10?300Px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術(shù)時(shí)間短；其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重，切口愈合時(shí)間較長(zhǎng)，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當(dāng)子宮下段形成良好時(shí)，不推薦剪開(kāi)膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長(zhǎng)約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開(kāi)子宮，這樣可減少**歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前谿胎盤(pán)或胎盤(pán)植入孕婦避開(kāi)胎盤(pán)附著部位酌情選擇切口位至各。4．產(chǎn)鉗的應(yīng)用：當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候，可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。5.縮宮素的應(yīng)用：胎兒娩出后予縮宮素10?20U直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。6．胎盤(pán)娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤(pán)而非徒手剝離娩出胎盤(pán)，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP(pán)，除非存在較明顯的活動(dòng)性出血或5min后仍無(wú)剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán)、胎膜是否完整。7．縫合子宮切口：?jiǎn)螌涌p合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5?1.0cm開(kāi)始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動(dòng)性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理1.術(shù)后常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：(1)生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后2h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測(cè)1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測(cè)次數(shù)和時(shí)間。對(duì)于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測(cè)1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評(píng)分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術(shù)*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 2021.03.07后15min、30min、60min、90min、120min應(yīng)監(jiān)測(cè)子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測(cè)次數(shù)，必要時(shí)監(jiān)測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。2．預(yù)防血栓形成：深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵(lì)盡早下床活動(dòng)，可根據(jù)產(chǎn)婦有無(wú)血栓形成的高危因素，個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝至各、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。3．進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)：產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。4.尿管拔除時(shí)機(jī)：剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留谿的導(dǎo)尿管。5.術(shù)后切口疼痛的管理：術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。6．術(shù)后縮宮素的應(yīng)用：術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。7.血、尿常規(guī)的復(fù)查：常規(guī)復(fù)查血常規(guī)，酌情復(fù)查尿常規(guī)。8．出院標(biāo)準(zhǔn)：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復(fù)舊良