優(yōu)秀病案標準

姓名住院號檢查內(nèi)容 醫(yī)師1.有：奶瞑師杳房記錄2.有疑難、危重病人討論病危搶救記錄3.有術(shù)前小結(jié)/討論；手術(shù)記錄/委托書/同意書4.有會診意見、執(zhí)行記錄5.30分鐘作出初步處理6.醫(yī)囑正確、規(guī)范有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字7.治療正確、及時、合理抗生素使用有記錄8.24小時內(nèi)完成病歷書寫48小時內(nèi)上級醫(yī)師審簽9.主訴準確、完整能導(dǎo)致第一診斷10.病史完整規(guī)范能反映疾病發(fā)展變化過程有鑒別診斷資料有入院前診療情況11.體格檢查項目齊全有?？茩z查（手術(shù)科室）陽件及有關(guān)陰性體征無遺漏12.診斷規(guī)范、完整修正診斷及時.字跡清晰、修改符合要求.首次病程錄8小時內(nèi)完成有鑒別診斷分析有診療計劃及處理記錄15.各項記錄有醫(yī)師簽字診療操作當(dāng)日有記錄16.切除組織有病理報告檢查結(jié)果有記錄分析輔助槍杏報告齊傘粘貼規(guī)范17.有醫(yī)患溝通記錄18.有傳染病報告記錄19.其它附件四12項核心制度1、首診負責(zé)制2、三級醫(yī)師查房制度3、分級護理制度4、疑難病例討論制度5、會診制度6、危重患者搶救制度7、術(shù)前討論制度8、死亡病例討論制度9、查對制度10、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度11、交接班制度12、技術(shù)準入制度附件五優(yōu)秀病案評審標準1、病歷書寫字跡工整，簽名規(guī)范。2、病歷首頁填寫完整、正確。3、入院記錄(1)主訴簡明完整可導(dǎo)致第一診斷。(2)現(xiàn)病史與主訴緊密結(jié)合，能反映主要疾病的發(fā)展變化過程，有鑒別診斷資料，記錄重點突出、層次清楚。(3)過去史、個人史、家族史記錄詳細、齊全。(4)體格檢查全面系統(tǒng)，陽性體征及有鑒別意義的陰性體征記錄詳細，專科檢查記錄完整。(5)實驗室檢查、器械檢查齊全。(6)入院3日內(nèi)明確診斷，主要診斷無遺漏。4、首次病程記錄有診斷依據(jù)和鑒別診斷分析，有詳細的診療計劃。5、三級醫(yī)師查房制度完善，查房內(nèi)容能反映各級醫(yī)師水平，副主任醫(yī)師以上人員查房必須提出對疾病的進一步治療方案，并能結(jié)合臨床講述該疾病國內(nèi)外最新進展。6、教學(xué)查房記錄規(guī)范、內(nèi)容新穎，具有國內(nèi)外新進展。7、醫(yī)患溝通記錄完善。8、疑難危重病歷討論、手術(shù)前討論、死亡討論等記錄規(guī)范。9、各類化驗檢查報告單齊全，粘貼整齊。附件六住院病歷書寫補充說明根據(jù)《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，現(xiàn)強調(diào)說明如下：1、實習(xí)醫(yī)師（包括在讀研究生）、試用期醫(yī)師（畢業(yè)后第一年）及進修醫(yī)師書寫的病歷,必須經(jīng)本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師審閱、修改并簽字后,該病歷方可作為正式醫(yī)療文件。實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不可以使用表格式住院病歷。2、實習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師、進修醫(yī)師不能模仿或代替本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字。其所開醫(yī)囑、處方及所書寫病程記錄均須上級醫(yī)師簽字。3、上級醫(yī)師審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護理記錄均應(yīng)在72小時內(nèi)完成。4、住院病歷、入院記錄應(yīng)于次日上級醫(yī)師查房前完成，最遲應(yīng)于患者入院24小時內(nèi)完成。表格式病歷中沒有的項目用“—”表示，不能空項。5、首次病程記錄應(yīng)于患者入院后8小時內(nèi)完成，注明書寫時間（時、分）、提出診斷依據(jù)及診斷、制定診療計劃、診療措施，包括診療過程中應(yīng)注意的事項和對可能出現(xiàn)問題的防范措施。對診斷不明確的病例應(yīng)作診斷討論，列出擬診依據(jù)及主要鑒別診斷。首次病程錄涉及診斷的確定及診療計劃的抉擇，因此主治醫(yī)師必須審簽。6、病程記錄一般每天記錄一次；危重病例應(yīng)隨病情變化及時記錄，并注明時間；對病情穩(wěn)定的患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病或恢復(fù)期患者至少5天記錄一次；新入院病人和手術(shù)后病人應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情按上述要求記錄。7、多科或多人的會診記錄、疑難、危重、手術(shù)前討論記錄不能用綜述方法記錄，應(yīng)按發(fā)言人分別記錄。記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。死亡病例討論能用綜述方法記錄。8、手術(shù)前小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師書寫、主治醫(yī)師審簽；手術(shù)記錄的書寫應(yīng)由手術(shù)者書寫，特殊情況下可由第一助手書寫，但應(yīng)有手術(shù)者簽字。手術(shù)記錄應(yīng)于手術(shù)后及時（當(dāng)日當(dāng)班）完成；手術(shù)后病程記錄另立專頁，第一次手術(shù)后病程錄由手術(shù)者或第一助手于術(shù)后即時完成。9、甲類、重大、新開展、致殘手術(shù)等必須有術(shù)前討論記錄。10、所有“知情同意書”、“委托書”、醫(yī)患溝通記錄等醫(yī)患雙方應(yīng)及時簽字。并應(yīng)在治療或手術(shù)實施前完成。11、疾病診斷名稱應(yīng)按《ICD-10國際疾病分類》書寫；手術(shù)、各種治療操作的名稱應(yīng)按《ICD-9-CM-3》中的名稱規(guī)范要求書寫。12、搶救危重患者未能及時書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補記有關(guān)病歷，包括門（急）診病歷、住院病歷或入院記錄、病程記錄（包括搶救記錄、護理記錄）。13、轉(zhuǎn)出記錄：應(yīng)包括入院日期、轉(zhuǎn)出日期，患者姓名、性別、年齡，病史摘要，入院診斷，治療經(jīng)過，目前情況，目前診斷，轉(zhuǎn)科目的，提請接收科室注意事項等。轉(zhuǎn)出記錄書寫完畢后所留空行處應(yīng)劃斜線標示，不得再加其他文字內(nèi)容。轉(zhuǎn)入記錄另起一頁書寫。14、出院記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審簽。最好有患者或其家屬的知情簽字。出院記錄應(yīng)在病人出院時完成。15、住院病人門診病歷中應(yīng)有本次住院相關(guān)記錄。16、表格病歷填寫不能有空項，應(yīng)逐項填寫，不能用大括號替代。尤其疾病的主要癥狀和體征不能漏填。17、醫(yī)患溝通，住院過程中不得少于三次，第一次為診斷明確后（入院三天內(nèi)）、第二次為病情變化或有特殊治療時（包括手術(shù)）、第三次為出院時。如遇特殊情