全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)實(shí)施方案

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

關(guān)于開(kāi)展全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)家庭簽約式服

務(wù)工作的實(shí)施方案各科室、各村衛(wèi)生室：進(jìn)一步明確全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)職責(zé)，逐步建立基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生“簽約式服務(wù)”新機(jī)制，落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高廣大民眾健康素質(zhì)，實(shí)現(xiàn)基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療就診秩序的形成，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本方案。一、指導(dǎo)思想以科學(xué)發(fā)展觀為指導(dǎo)，著眼于實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)，按照“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則要求，以維護(hù)群眾健康權(quán)益為核心，以簽約履約為抓手，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方式改革，逐步建成統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)師簽約服務(wù)模式，為轄區(qū)居民提供安全、有效、連續(xù)、可及的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)，持續(xù)保障和提升人民健康水平。二、工作目標(biāo)通過(guò)全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)執(zhí)業(yè)方式和服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，努力實(shí)現(xiàn)“簽約居民得實(shí)惠、全科醫(yī)生受鼓舞、服務(wù)模式得轉(zhuǎn)變、體制機(jī)制有創(chuàng)新”的總體目標(biāo)。三、組織機(jī)構(gòu)（一一）人員組成：結(jié)合實(shí)際情況成立4個(gè)全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個(gè)團(tuán)隊(duì)由1名全科醫(yī)師，1名全科護(hù)士，1名公衛(wèi)醫(yī)師，1名鄉(xiāng)村醫(yī)生組成，由全科醫(yī)師兼任團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)。（二）主要職責(zé)：1、負(fù)責(zé)轄區(qū)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)。2、開(kāi)展鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)，指導(dǎo)村衛(wèi)生室落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心下達(dá)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療任務(wù)。3、負(fù)責(zé)收集服務(wù)區(qū)域內(nèi)的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療信息，建立各種臺(tái)賬，實(shí)施過(guò)程管理。4、負(fù)責(zé)服務(wù)區(qū)內(nèi)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作的績(jī)效考核。四、運(yùn)行機(jī)制1、統(tǒng)一管理、協(xié)調(diào)行動(dòng)。全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一管理，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心根據(jù)階段性工作任務(wù)，確定各項(xiàng)工作任務(wù)的進(jìn)度時(shí)間安排，將相應(yīng)的工作任務(wù)分解到團(tuán)隊(duì)，并及時(shí)掌握任務(wù)完成的進(jìn)度。2、分片包干，責(zé)任到人。服務(wù)團(tuán)隊(duì)深入包抓村組和居民家庭，以簽約履約為抓手，對(duì)轄區(qū)居民提供基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)。3、加強(qiáng)培訓(xùn)，提高綜合服務(wù)能力。要加強(qiáng)以全科醫(yī)生為重點(diǎn)的社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員的培訓(xùn)，重點(diǎn)加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)生服務(wù)理念、服務(wù)能力、專(zhuān)業(yè)技能、團(tuán)隊(duì)建設(shè)、溝通技巧等方面的培訓(xùn)，提高居民對(duì)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的信任度和滿意度。4、服務(wù)公示，接受群眾監(jiān)督。將全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員、職責(zé)及服務(wù)內(nèi)容在服務(wù)區(qū)域進(jìn)行公示，接受群眾監(jiān)督。四、服務(wù)內(nèi)容（一）簽約主體鄉(xiāng)村醫(yī)生作為簽約服務(wù)的第一責(zé)任人，全科醫(yī)師負(fù)責(zé)對(duì)簽約鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)。（二）服務(wù)方式居民與全科醫(yī)生自愿簽訂一定期限的服務(wù)協(xié)議，原則上一個(gè)周期不少于一年。雙方建立相對(duì)固定的契約服務(wù)關(guān)系，全科醫(yī)生以團(tuán)隊(duì)的形式，向居民提供集預(yù)防、保健、康復(fù)、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務(wù)。（三）服務(wù)內(nèi)容全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約居民提供國(guó)家規(guī)定的規(guī)定的基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)，主要包括：1、公共衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)行包戶責(zé)任制，以簽約居（村）民需求為導(dǎo)向，以居（村）民健康檔案為基礎(chǔ)，以65歲及以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病人、重型精神病患者等為重點(diǎn)服務(wù)對(duì)象開(kāi)展以下工作：一是為居（村）民建立健康檔案并進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理；二是開(kāi)展65歲及以上老年人、0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)和高血壓、糖尿病、重性精神病患者的篩查、隨訪工作，為服務(wù)對(duì)象提供健康生活行為干預(yù)指導(dǎo)和診療路徑指導(dǎo)服務(wù);三是為行動(dòng)不便的簽約對(duì)象提供電話咨詢，上門(mén)訪視，家庭護(hù)理、家庭病床和家庭康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)；四是為慢性病、重型精神病患者提供每年不少于4次的健康咨詢和分類(lèi)指導(dǎo)服務(wù)；五是為高血壓、2型糖尿病等慢性病人及65歲及以上老年人等重點(diǎn)人群每年進(jìn)行一次健康體檢，更新居民電子檔案并進(jìn)行跟蹤服務(wù)。六是開(kāi)展健康教育知識(shí)巡講。2、基本醫(yī)療服務(wù)。全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)為簽約村（居）民提供常見(jiàn)病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時(shí)轉(zhuǎn)診到鎮(zhèn)衛(wèi)生院及區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并做好門(mén)診日志登記、存檔，衛(wèi)生院每季度進(jìn)行審核，并記錄入鄉(xiāng)村醫(yī)生考評(píng)檔案，作為對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生工作考核的依據(jù)。全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)也要定期在所包聯(lián)的村組織開(kāi)展義診活動(dòng)，及時(shí)為群眾送醫(yī)送藥，解除群眾的疾苦。3、健康評(píng)估與轉(zhuǎn)診服務(wù)。以建立居民規(guī)范化健康檔案為基礎(chǔ)，全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)每年對(duì)簽約村民進(jìn)行1次健康狀況評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在或潛在的健康危險(xiǎn)因素、危害健康行為健康問(wèn)題，并評(píng)估結(jié)果，制訂個(gè)性化健康方案，使居民既了解自己的健康狀況，知道如何進(jìn)行預(yù)防保健。診療服務(wù)中，如遇疑難、急重癥或受條件限制，需要轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診療的病例，要及時(shí)引導(dǎo)轉(zhuǎn)診服務(wù)，并指導(dǎo)辦理相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)。五、工作要求（一）提高認(rèn)識(shí)，逐步完善長(zhǎng)效機(jī)制各科室、各村衛(wèi)生室要高度重視簽約服務(wù)的目的和意義，明確任務(wù)，落實(shí)責(zé)任。運(yùn)行過(guò)程中要及時(shí)研究和探索解決全科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)工作過(guò)程中反映的問(wèn)題和困難，確保全科醫(yī)生簽約服務(wù)工作的穩(wěn)步實(shí)施。（二）大力宣傳發(fā)動(dòng)，營(yíng)造工作氛圍。充分利用街道辦事處、村委會(huì)的力量，通過(guò)宣傳橫幅、宣傳欄、新聞媒體等形式，渠道地進(jìn)行廣泛宣傳發(fā)動(dòng)，著重突出簽約服務(wù)惠民、利民的特點(diǎn)，提高社會(huì)對(duì)全科醫(yī)生簽約服務(wù)的認(rèn)知度和接受度。（三）定期督查評(píng)估，績(jī)效考核。將全科醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作開(kāi)展情況納績(jī)效考核，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心每月對(duì)全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)考核一次，考核方法參照《社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心公衛(wèi)人員績(jī)效考核辦法（試行）》，考核內(nèi)容包括團(tuán)隊(duì)成員的職業(yè)道德、工作態(tài)度、工作完成情況、指導(dǎo)效果、工作記錄的完整性、信息上報(bào)和反饋及時(shí)性、居民滿意度等綜合評(píng)價(jià)。重點(diǎn)考評(píng)指導(dǎo)團(tuán)隊(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與整改落實(shí)情況、公共衛(wèi)生工作的落實(shí)程度。對(duì)工作不力、敷衍塞責(zé)、應(yīng)付指導(dǎo)，造成項(xiàng)目工作和基本醫(yī)療工作滑坡、上級(jí)檢查通報(bào)的要嚴(yán)格按照績(jī)效考核規(guī)定進(jìn)行處罰，并扣除相應(yīng)公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)。附件:1、全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)2、全科醫(yī)師服服團(tuán)隊(duì)人員名單附件1：全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)工作職責(zé)全科醫(yī)師服務(wù)團(tuán)隊(duì)以下村、上門(mén)服務(wù)為主，每個(gè)團(tuán)隊(duì)每月至少下村開(kāi)展服務(wù)1次，每次不少于一天。1、健康檔案管理。收集、報(bào)告服務(wù)區(qū)域有關(guān)衛(wèi)生信息，建立和管理居民健康檔案。2、健康教育。普及衛(wèi)生保健常識(shí)，針對(duì)重點(diǎn)人群、重點(diǎn)場(chǎng)所開(kāi)展預(yù)防保健知識(shí)宣傳，實(shí)施個(gè)體和群體的健康管理。結(jié)合國(guó)家衛(wèi)生節(jié)曰宣傳健康行為、生活方式。3、慢性病管理。開(kāi)展慢性病患篩查、管理工作，對(duì)納入管理的慢病患者進(jìn)行隨訪及免費(fèi)健康體檢工作。4、預(yù)防接種。負(fù)責(zé)收集轄區(qū)內(nèi)常住人口和流動(dòng)人口兒童相關(guān)基礎(chǔ)資料，并及時(shí)上報(bào)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心計(jì)劃免疫科。5、婦女保健。提供孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、更年期保健，開(kāi)展婦女常見(jiàn)病預(yù)防和篩查和免費(fèi)健康體檢。6、兒童保健。開(kāi)展兒童系統(tǒng)管理，對(duì)服務(wù)區(qū)域內(nèi)托幼機(jī)構(gòu)進(jìn)行衛(wèi)生保健指導(dǎo)和免費(fèi)健康體檢。7、精神衛(wèi)生服務(wù)。實(shí)施服務(wù)區(qū)域內(nèi)精神疾病患者的管理和隨訪，為居民提供心理健康指導(dǎo)和免費(fèi)健康體檢。8、老年人保健。指導(dǎo)老年人疾病預(yù)防和自我保健，進(jìn)行家庭訪視，提供針對(duì)性的健康指導(dǎo)和免費(fèi)健康體檢。9、疾病預(yù)防控制。負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告和監(jiān)測(cè)，開(kāi)展結(jié)核病性病、艾滋病，其他常見(jiàn)傳染病以及地方病、寄生蟲(chóng)病的預(yù)防控制，配合開(kāi)展愛(ài)國(guó)衛(wèi)生工作，協(xié)助處置服務(wù)區(qū)域內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件。10、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管。做好服務(wù)區(qū)域內(nèi)學(xué)校衛(wèi)生、公共場(chǎng)所衛(wèi)生、生活飲用水衛(wèi)生監(jiān)測(cè)報(bào)告和巡查，配合開(kāi)展打擊非法行醫(yī)及非法采供血工作，做好職業(yè)病危害評(píng)估及健康教育咨詢宣傳。11、利用中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢(shì)，提供與上述公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容相關(guān)的中醫(yī)藥健康管理服務(wù)。（二）基本醫(yī)療服務(wù)1、一般常見(jiàn)病、多發(fā)病的治療、護(hù)理和診斷明確的慢性病治療。2、重點(diǎn)人群中的免費(fèi)健康體檢服務(wù)。3、家庭出診、家庭護(hù)理、家庭病床等家庭醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。4、轉(zhuǎn)診和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。5、衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)。（三）完成單位交辦的各種臨時(shí)性工作任務(wù)。團(tuán)隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)工作職責(zé)1、在單位負(fù)責(zé)人的整體部署下，全面負(fù)責(zé)管理本團(tuán)隊(duì)的各項(xiàng)工作，細(xì)化團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)和分工，明確團(tuán)隊(duì)工作流程。2、掌握簽約居民健康狀況，組織實(shí)施人群分類(lèi)管理，階段性的制定團(tuán)隊(duì)工作目標(biāo)及方案。3、做好團(tuán)隊(duì)外部和內(nèi)部的組織協(xié)調(diào)工作，合理利用轄區(qū)及團(tuán)隊(duì)資源，促進(jìn)工作落實(shí)，樹(shù)立團(tuán)隊(duì)品牌。4、每季度至少召開(kāi)1次團(tuán)隊(duì)工作會(huì)，進(jìn)行工作質(zhì)量控制和階段總結(jié)。5、做好團(tuán)隊(duì)工作記錄、統(tǒng)計(jì)、核實(shí)，并參與團(tuán)隊(duì)人員的績(jī)效考核。6、完成單位下達(dá)的其他任務(wù)。全科醫(yī)師工作職責(zé)1、在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)的帶領(lǐng)下，詳細(xì)掌握簽約居民的健康狀況，與團(tuán)隊(duì)其他人員合作，每年為簽約居民/家庭進(jìn)行1次健康評(píng)價(jià)，按照人群分類(lèi)管理方式，制定具體管理措施。2、按計(jì)劃提供基本醫(yī)療、轉(zhuǎn)診預(yù)約、慢病隨訪、健康教育、疾病康復(fù)等服務(wù)，針對(duì)重點(diǎn)人群（0-6歲兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、糖尿病、重性精神病人、老年人、傳染病等）開(kāi)展規(guī)范化管理。3、在工作開(kāi)展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。4、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。公衛(wèi)醫(yī)師工作職責(zé)1、在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)下，掌握簽約居民健康狀況，在工作開(kāi)展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。2、提供人群的預(yù)防保健，健康促進(jìn)服務(wù)。例如：健康教育、健康行為干預(yù)、危險(xiǎn)因素干預(yù)、健康知識(shí)宣傳、衛(wèi)生政策宣傳。3、與全科醫(yī)師合作，組織實(shí)施慢性病預(yù)防，篩查、隨訪、控制、監(jiān)測(cè)和孕產(chǎn)婦保健、免疫接種、新生兒訪視。4、對(duì)村衛(wèi)生室公共衛(wèi)生工作開(kāi)展情況進(jìn)行檢查指導(dǎo)。5、結(jié)合服務(wù)村公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療工作開(kāi)展情況，主動(dòng)向團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)提出合理化建議，突出下村工作重點(diǎn)，確保工作質(zhì)量和效果。6、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。全科護(hù)士工作職責(zé)1、在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)下，掌握簽約居民健康狀況，在工作開(kāi)展過(guò)程中，建立并主動(dòng)使用健康檔案。2、與其他團(tuán)隊(duì)成員合作，為居民提供預(yù)防保健、護(hù)理、健康教育、咨詢、隨訪服務(wù)，參與重點(diǎn)人群的免費(fèi)健康體檢。3、為服務(wù)區(qū)域內(nèi)居民和村醫(yī)提供必要的護(hù)理技術(shù)。4、完成團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)交辦的其他任務(wù)。鄉(xiāng)村醫(yī)生工作職責(zé)1、在團(tuán)隊(duì)長(zhǎng)帶領(lǐng)下，認(rèn)真落實(shí)預(yù)防保健、康復(fù)、醫(yī)療、健康教育和中醫(yī)藥服務(wù)等工作。在服務(wù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)的楫導(dǎo)下認(rèn)真開(kāi)展簽約式服務(wù)工作，努力為重點(diǎn)人群提供可及性、綜合性、持續(xù)性、優(yōu)質(zhì)有效服務(wù)。2、負(fù)責(zé)收集和建立轄區(qū)居民的基本健康信息并上報(bào)衛(wèi)生院，動(dòng)員轄區(qū)居民進(jìn)行健康檢查，協(xié)助責(zé)任醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行居民健康體檢和建檔工作。3、定期開(kāi)展健康教育專(zhuān)題講座，深入學(xué)校、農(nóng)戶（居民）家庭開(kāi)展健康教育，發(fā)放健康教育傳單。4、及時(shí)掌握轄區(qū)兒童出生情況，做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)上報(bào)工作；協(xié)助開(kāi)展兒童體檢和健康管理服務(wù)。5、做好育齡婦女健康教育工作，動(dòng)員孕產(chǎn)婦進(jìn)行產(chǎn)前檢查和住院分娩，做好補(bǔ)服葉酸工作，協(xié)助