淋病個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）_第1頁(yè)
淋病個(gè)案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個(gè)案調(diào)查表）_第2頁(yè)
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淋病個(gè)案調(diào)查表（省CDC法定傳染病個(gè)案調(diào)查表匯編）病例編碼□□□□□□□□□□□1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3性別：⑴男⑵女□；1.4年齡（歲）：□□1.5職業(yè)：□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸醫(yī)務(wù)人員⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁（船）民⒀干部職員⒁保育保姆⒂離退人員⒃家務(wù)待業(yè)⒄其他1.6現(xiàn)居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.7聯(lián)系電話(huà)1.8家長(zhǎng)或監(jiān)護(hù)人姓名：1.9工作或?qū)W習(xí)單位：1.10戶(hù)口所在地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）1.11發(fā)病時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.12發(fā)病地點(diǎn)：省市縣（區(qū)）1.13初診時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.14初診單位：1.15初診病名：1.16確診時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.17確診單位：1.18入院時(shí)間：年月日□□□□□□□□1.19所住醫(yī)院：1.20出院時(shí)間：年月日□□□□□□□□2.臨床表現(xiàn)2.1出現(xiàn)癥狀時(shí)間：年月日2.2尿道口或?qū)m頸是否有紅腫：⑴是⑵否□2.3是否有尿痛：⑴有⑵無(wú)□2.4是否有尿頻：⑴有⑵無(wú)□2.5是否有尿急：⑴有⑵無(wú)□2.6尿道或陰道是否有膿性分泌物：⑴是⑵否□2.7其他：3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1淋球菌涂片檢查：⑴陽(yáng)性⑵陰性□3.2淋球菌培養(yǎng)：⑴陽(yáng)性⑵陰性□4.流行病學(xué)調(diào)查4.1外出史：⑴有⑵無(wú)（跳至4．3）□4.2外出地點(diǎn)：⑴國(guó)外⑵省外⑶市外⑷縣外□4.3既往性病史：⑴有⑵無(wú)（跳至4．6）□4.4病名：4.5患病時(shí)間：年月4.6配偶性病史：⑴有⑵無(wú)（跳至4．9）□4.7病名：4.8患病時(shí)間：年月4.9最近一次與配偶性接觸時(shí)間：天4.10婚外性接觸史：⑴有⑵無(wú)（跳至4．13）□4.11婚外性接觸時(shí)，避孕套使用情況：⑴從不用⑵偶爾用（30％以下）⑶經(jīng)常用（30％～）⑶每次用□4.12最近一次婚外性接觸時(shí)間：天前4.13父母性病史：⑴有⑵無(wú)□5.小結(jié)：

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