梅毒綜合防治示范區(qū)申報(bào)表

XX省梅毒綜合防治示范區(qū)申報(bào)表示范區(qū)名稱：___________________________縣（市、區(qū)）申報(bào)單位：_______縣（市、區(qū)）衛(wèi)生健康委員會(huì)填報(bào)時(shí)間：

年

月

日市級(jí)聯(lián)系人職務(wù)單位名稱及地址電話電子電子郵箱傳真電話示范區(qū)聯(lián)系人職務(wù)單位名稱及地址電話電子電子郵箱傳真電話基本情況人口情況2014年常駐總?cè)丝赺_____萬(wàn)人，其中15歲-49歲人口

______萬(wàn)人，15歲-49歲女性人口_____萬(wàn)人，14歲-25歲青少年人口_____萬(wàn)人，50歲以上老年人口____萬(wàn)人；轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)______個(gè)，行政村/街道

____個(gè)；流出人口

______萬(wàn)人，流入人口

____萬(wàn)人。經(jīng)濟(jì)情況2014年財(cái)政收入_____萬(wàn)元；人均收入

_____萬(wàn)元；衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費(fèi)_____萬(wàn)元，其中疾控機(jī)構(gòu)事業(yè)費(fèi)______萬(wàn)元；梅毒防治專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)______萬(wàn)元，其中，中央財(cái)政投入_____萬(wàn)元，地方財(cái)政投入______萬(wàn)元，項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)投入______萬(wàn)元。疫情情況截至2014年12月底，本地高危人群、重點(diǎn)人群主要有1）______（估計(jì)人數(shù)______人）、2）______（估計(jì)人數(shù)_____人）、3）______

（估計(jì)人數(shù)_____人）、4）______（估計(jì)人數(shù)

______人）。2014年，新報(bào)告梅毒病人______例。2014年早期梅毒病例_____例，先天梅毒_____例。機(jī)構(gòu)與人員能力2014年本地共有醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)____家，其中縣區(qū)級(jí)以上____家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)/社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)____家，街道/村衛(wèi)生室____家，私人診所___家，共有醫(yī)護(hù)人員____人。共有____個(gè)梅毒篩查實(shí)驗(yàn)室。共有監(jiān)管場(chǎng)所____家，2014年新入所高危人群數(shù)共有___人。疾控機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)性病防治科室為_(kāi)______，共有專職工作人員____人，兼職工作人員____人。能夠開(kāi)展的梅毒防治工作領(lǐng)域有______________________________。工作基礎(chǔ)請(qǐng)描述本地區(qū)近5年（2009—2014年）來(lái)梅毒防治工作整體情況及最佳實(shí)踐；以及近3年來(lái)（2011-2014年）實(shí)施的國(guó)內(nèi)和國(guó)際合作項(xiàng)目，取得的成效。需求分析請(qǐng)描述當(dāng)前本縣（市、區(qū)）梅毒防治工作中存在急需解決的主要問(wèn)題。實(shí)施策略請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述計(jì)劃采取哪些具體措施和手段解決上述問(wèn)題，包括：目標(biāo)、主要內(nèi)容、方法、考核指標(biāo)、時(shí)間進(jìn)度安排及初步經(jīng)費(fèi)預(yù)算等。預(yù)期產(chǎn)出請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述通過(guò)以上策略的實(shí)施，可以取得的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益等預(yù)期產(chǎn)出。實(shí)施保障請(qǐng)?jiān)敿?xì)說(shuō)明為了保障以上策略的實(shí)施，市級(jí)政府承諾提供的配套經(jīng)費(fèi)總和（____萬(wàn)元），縣級(jí)政府承諾配套經(jīng)費(fèi)（____萬(wàn)元）及為保障示范區(qū)工作順利開(kāi)展可以安排的專職和兼職人員數(shù)等。縣（市、區(qū)）