第九節(jié)慢性阻塞性肺疾病

第九節(jié)慢性支氣管炎和慢性阻塞性

二、慢性阻塞性肺疾病chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD

了解病因及發(fā)病機(jī)制熟悉分類熟悉臨床表現(xiàn)熟悉實驗室及其他檢查了解診斷要點熟悉治療要點掌握常用護(hù)理診斷、措施及依據(jù)教學(xué)要求慢性阻塞性肺疾?。璺危┮?、概述1.相關(guān)概念2.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫的關(guān)系3.流行病學(xué)（1）慢性阻塞性肺疾?。–hronicObstructivePulmonaryDisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。1.相關(guān)概念(2)慢性支氣管炎（慢支）支氣管壁的慢性非特異性炎癥。每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)兩年或以上。排除其他已知原因的慢性咳嗽。(3)肺氣腫指肺部遠(yuǎn)端的氣腔到末端的細(xì)支氣管出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯肺纖維化。2.慢性阻塞性肺疾病與慢性支氣管炎、肺氣腫的關(guān)系COPD與慢性支氣管炎、肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎和（或）肺氣腫病人的肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，則為COPD。支氣管哮喘也具有氣流受限，其氣流受限具有可逆性，故不屬于COPD。當(dāng)慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限并且不能完全可逆時，稱為慢性阻塞性肺疾?。ê喎Q慢阻肺，COPD）。3.流行病學(xué)COPD已成為一個重要的全球性健康問題患病率高致殘率高病死率高經(jīng)濟(jì)和社會負(fù)擔(dān)重占全球所有死因的第四位2020年，COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位在我國，是嚴(yán)重危害人民群體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病COPD是“沉默的疾病”世界慢性阻塞性肺疾病日(每年11月第三周的周三

)

1990

2020缺血性心臟病 腦血管疾病下呼吸道疾病腹瀉圍產(chǎn)期疾病COPD結(jié)核病麻疹交通事故肺癌第6位第3位全世界范圍COPD死亡率Source:Murray&Lopez.Lancet19971.吸煙：最危險因素，與吸煙指數(shù)正相關(guān)焦油、尼古丁纖毛運(yùn)動減退、巨噬細(xì)胞吞噬功能降低氫氰酸等粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，凈化能力2～8倍）

粘膜充血水腫、粘液積聚副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)、支氣管平滑肌收縮2.職業(yè)粉塵＆化學(xué)物質(zhì)：3.空氣污染：（SO2、NO2、Cl等）4.感染：重要因素5.蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多，抗蛋白酶不足6.其他：氣候因素社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)

病因與發(fā)病機(jī)制（外因）有害顆粒和氣體肺部炎癥抗氧化劑氧化應(yīng)激COPD修復(fù)機(jī)制

蛋白酶抗蛋白酶

宿主因子發(fā)病機(jī)制COPD病理學(xué)特點

氣道炎癥粘膜纖毛功能障礙氣道阻塞氣道結(jié)構(gòu)改變炎癥細(xì)胞數(shù)量/活性增加:-巨噬細(xì)胞,粘膜水腫肺泡破壞上皮增生腺體過度增大杯狀細(xì)胞變形氣道纖維組織增生粘液過度分泌粘液粘性增加減少纖毛轉(zhuǎn)運(yùn)粘膜損傷平滑肌收縮膽堿能釋放增加氣道高反應(yīng)性彈性收縮降低氣道重塑是發(fā)生氣流受限的主要病理基礎(chǔ)病理生理肺氣腫COPD慢性阻塞性肺疾病三、臨床表現(xiàn)：癥狀體征分級分期并發(fā)癥肺氣腫COPD慢性支氣管炎慢性支氣管炎咳、痰、喘、炎視、觸、叩、聽逐漸加重的氣短肺源性心臟病COPD標(biāo)志癥狀1.視及觸:胸廓前后徑增大，桶狀胸、語顫減弱2.叩:過清音，心濁界縮小，肺下和肝濁音界下降3.聽:呼吸音減弱，呼氣延長，聞及干濕性羅音生活質(zhì)量下降，甚至喪失勞動能力四、COPD嚴(yán)重程度分級分級依據(jù)：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量的百分比（FEV1/FVC）第一秒用力呼氣容積占預(yù)計值百分比（FEV1%預(yù)計值）癥狀COPD的嚴(yán)重程度分級

Ⅰ級：輕度FEV1/FVC＜70%,FEV1≥80%預(yù)計值

Ⅱ級：中度FEV1/FVC＜70%,50%≤FEV1＜80%預(yù)計值

Ⅲ級：重度FEV1/FVC＜70%,30%≤FEV1＜50%預(yù)計值Ⅳ級：極重度FEV1/FVC＜70%,FEV1＜30%預(yù)計值或FEV1＜50%預(yù)計值,伴慢性呼吸衰竭分級分級標(biāo)準(zhǔn)急性加重期（AcuteExcerbationCOPD，AECOPD）

短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短、喘息加重，痰量增加，呈膿性或黏液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。

最常見原因是感染穩(wěn)定期：

患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或輕微。

Anthonisen定義（2項以上癥狀即可）病程分期并發(fā)癥（Complication)

慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性阻塞性肺疾病五、實驗室及其他檢查

（一）肺功能檢查（二）影像學(xué)檢查（三）動脈血?dú)夥治觯ㄋ模┢渌麢z查1.FEV1/FVC：評價氣流受限的敏感指標(biāo)。2.FEV1%百分比：嚴(yán)重度的良好指標(biāo)。3.FEV1/FVC＜70%和FEV1＜80%預(yù)計值確定為不能完全可逆的氣流受限。4.肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)5.對阻塞性肺氣腫的診斷有重要意義：（1）殘氣量增加，殘氣量百分比增大，（2）第一秒時間肺活量常低于60％；（3）殘氣量占肺總量的百分比增大，往往超過40％。（一）肺功能檢查

肺氣腫的典型X線表現(xiàn)：胸廓前后徑增大肋間隙增寬肋骨平行、膈低平兩肺透亮度增加肺血管紋理減少有肺大泡征象（二）胸部X線檢查早期無異常病情進(jìn)展：低氧血癥高碳酸血癥酸堿平衡失調(diào)等對晚期病人十分重要（四）其他檢查COPD合并細(xì)菌感染時，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌。（三）動脈血?dú)夥治隽⒃\斷要點COPD診斷的必備條件：不完全可逆的氣流受限。不完全可逆的氣流受限：吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC＜70%及FEV1＜80%預(yù)計值。若無咳嗽、咳痰癥狀，但FEV1/FVC＜70%，排除其他疾病后，亦可診為COPD。COPD的診斷七、治療要點（一）穩(wěn)定期治療（二）急性加重期治療主要原則：減輕癥狀，阻止發(fā)展，緩解肺功能下降，改善活動能力，提高質(zhì)量1.教育與管理：戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥3.祛痰藥：鹽酸氨溴索4.糖皮質(zhì)激素：不宜長期口服，可規(guī)律長期吸入5.長期家庭氧療（LTOT）6.夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣（一）穩(wěn)定期治療（1）β2腎上腺素受體激動劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑（2）抗膽堿能藥：異丙托溴銨氣霧劑（3）茶堿類：茶堿控釋片，氨茶堿1.支氣管舒張藥：沙丁胺醇，異丙托溴銨。2.低流量吸氧。3.抗生素：頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。4.祛痰藥：鹽酸氨溴索。5.糖皮質(zhì)激素：潑尼松龍或甲潑尼龍。6.無創(chuàng)性機(jī)械通氣。（二）急性加重期治療八、常用護(hù)理診斷/問題

氣體交換受損

與氣道阻塞、通氣不足、呼吸肌疲勞、分泌物過多和肺泡呼吸面積減少有關(guān)。

清理呼吸道無效與分泌物增多而黏稠、氣道濕度減低和無效咳嗽有關(guān)。

焦慮與健康狀況的改變、病情危重、經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)。

1.休息與活動:舒適臥位，及時更換體位，取半臥位、高熱量、高蛋白、高維生素飲食、補(bǔ)充適宜的水份2.病情觀察:觀察病人咳嗽、咳痰、呼吸困難的程度，全身癥狀3.給予氧療:低流量低濃度持續(xù)給氧，1~2L/分，每日15小時上4.用藥護(hù)理:抗生素5.呼吸肌功能鍛煉1）腹式呼吸法：2）縮唇呼氣法：護(hù)理措施—?dú)怏w交換受損※1.腹式呼吸法取立位、平臥位或半臥位，兩手放于前胸部或上腹部用鼻吸氣時膈肌最大程度下降，腹肌松弛腹部凸出，手感到腹部向上抬起呼氣時用口呼出，腹肌收縮，膈肌松弛，膈肌上抬，推動肺部氣體排出，手感到腹部下降。2.縮唇呼氣法通過縮唇形成的微弱阻力來延長呼氣時間，增加氣道壓力，延緩氣道塌陷。

1、保持呼吸道通暢指導(dǎo)痰多粘稠、難咳的病人多飲水，遵醫(yī)囑霧化吸人，指導(dǎo)病人采取有效咳嗽方式，協(xié)助翻身、胸部叩擊和體位引流2、用藥護(hù)理：可待因有麻醉性中樞鎮(zhèn)咳作用，適于劇烈干咳者，可能會成癮。噴托維林是非麻醉性中樞鎮(zhèn)咳藥，無成癮性。祛痰藥：溴己新3、病情觀察護(hù)理措施—清理呼吸道無效※護(hù)理措施—焦慮1.評估病人的心理活動2.心理護(hù)理:關(guān)心體貼，解釋清楚，慢支肺氣腫的特點，鼓勵病人積極配合治療護(hù)理，提高生活質(zhì)量。3.緩解焦慮:外出散步、聽音樂、養(yǎng)花、下棋等家庭支持:指導(dǎo)病人家屬了解康復(fù)治療的重要性※1、指導(dǎo)病人和家屬了解、適應(yīng)慢性病，堅持康復(fù)治療。在病人能力范圍內(nèi)，鼓勵自我護(hù)理。2．避免誘發(fā)因素有條件者改善生活環(huán)境。3．家庭氧療:了解氧療的目的、注意安全、導(dǎo)管須每天更換，以防堵塞、氧療裝置定期更換、消毒。4、營養(yǎng)支持提供合理的飲食，改善病人的營養(yǎng)狀況。5、體育鍛煉和呼吸肌鍛煉6、加強(qiáng)心理護(hù)理

保健指導(dǎo)：測測你是否是COPD的高危人群

1．你經(jīng)?？人詥幔?．你經(jīng)?？瘸鲳ぬ祮?？3．你在進(jìn)行爬樓梯、遛狗、逛街購物等日常活動時，是否比同年齡人更容易呼吸困難？4．你超過40歲嗎？5．你吸煙或曾經(jīng)吸煙嗎？

如果以上有三個回答為“是”，請向醫(yī)生咨詢是否可能患上慢阻肺并且去做一個簡單的肺功能測試，以便確診。慢性阻塞性肺疾病1、慢支發(fā)生和加重的最主要原因是A．大氣污染B．職業(yè)C．感染D．吸煙E．遺傳2、慢性支氣管炎咳痰一般為A．痰中帶血B．粘稠膿痰C．鐵銹樣痰D．粘液或泡沫樣痰E．粉紅色泡沫樣痰3、慢支并發(fā)肺氣腫時出現(xiàn)癥狀除外下列哪一項A．語顫減弱B．叩診呈過清音C．肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)D．桶狀胸E．呼氣延長慢性支氣管炎并發(fā)阻塞性肺氣腫病人，