加油氣站點(diǎn)竣工驗(yàn)收表

力口油（氣）站（點(diǎn)）竣工驗(yàn)收表申請(qǐng)企業(yè)XX（蓋章）加油站（點(diǎn)）名稱(chēng)XXXX加油站工程規(guī)劃編號(hào)XX所轄地區(qū)湖州市XX縣（市、區(qū)）浙江省商務(wù)廳制發(fā)填表說(shuō)明一、凡在我省境內(nèi)建設(shè)加油站竣工后均須使用本表，并以一站（點(diǎn)）一表填寫(xiě)，一式兩份，上報(bào)省商務(wù)廳。二、填寫(xiě)油罐總?cè)萘繒r(shí)，柴油罐容減半計(jì)算；填寫(xiě)柴油罐容量時(shí)，按實(shí)際容量填寫(xiě)。三、工程規(guī)劃編號(hào)與批準(zhǔn)的工程設(shè)立審批表中規(guī)劃編號(hào)一致。四、加油站詳細(xì)地址，應(yīng)說(shuō)明公路等級(jí)（高速、國(guó)、省道、市區(qū)、縣鄉(xiāng)間公路等）和公路名稱(chēng)，在其他位置，盡可能填寫(xiě)清楚。五、經(jīng)濟(jì)性質(zhì)分為國(guó)有、國(guó)有控股、民營(yíng)、外資、合資中方控股、合資外方控股等。六、工程審批部門(mén)應(yīng)填寫(xiě)省商務(wù)廳（或原省經(jīng)貿(mào)委）的批文號(hào)，審批時(shí)間，以批文時(shí)間為準(zhǔn)。七、竣工時(shí)間，以竣工驗(yàn)收時(shí)間為準(zhǔn)。八、加油站名稱(chēng)以工商管理部門(mén)預(yù)登記時(shí)審定的名稱(chēng)為準(zhǔn)。九、請(qǐng)用鋼筆或簽字筆如實(shí)完整填寫(xiě)，有發(fā)現(xiàn)弄虛作假，將按《成品油市場(chǎng)管理方法》有關(guān)規(guī)定處理。

加油（氣）站（點(diǎn)）名稱(chēng)XXXX加油站工程分類(lèi)用“V”表不新建遷建改建擴(kuò)建詳細(xì)地址湖州市X義路XX郵政編碼313000所處位置（選擇）□L城區(qū)；口2.高速；口3,國(guó)道；口4.省道；口5,縣鄉(xiāng)道申請(qǐng)企業(yè)XX經(jīng)濟(jì)性質(zhì)民營(yíng)法定代表人（負(fù)責(zé)人）張三聯(lián)系人李四聯(lián)系00經(jīng)營(yíng)油品種類(lèi)汽油、柴油注冊(cè)資金XX萬(wàn)元土地征用費(fèi)（萬(wàn)元）XX設(shè)備購(gòu)置費(fèi)XX土建費(fèi)XX其他費(fèi)用XX實(shí)際投資總額.甲方乙方丙方控股方投入自有資金預(yù)算金額投入金額投資比例預(yù)算金額投入金額投資比例預(yù)算金額投入金額投資比例（萬(wàn)元）100100100%000實(shí)際建成經(jīng)營(yíng)設(shè)施規(guī)模占地面積（M2）營(yíng)業(yè)房等建筑物面積（M2）廁所面積（M2）罩棚預(yù)留綠化面積M2消防設(shè)施總面積開(kāi)票房男女面積(M2)高度（M）滅火器（只）滅火毯（塊）其他加油機(jī)加氣機(jī)儲(chǔ)油（氣）罐（M3/只）雙側(cè)加油機(jī)之間車(chē)道距離M總臺(tái)數(shù)（臺(tái)）電腦式（臺(tái)）油槍數(shù)（支）臺(tái)數(shù)（臺(tái)）氣槍數(shù)（支）油罐總?cè)萘科凸奕萘科凸迶?shù)量柴油罐容量柴油罐數(shù)量?jī)?chǔ)氣罐容量流動(dòng)加油船（舶）、車(chē)總噸位噸其中汽油M3柴油M3

容量：從業(yè)人員總數(shù)人，其中，消防,平安人，計(jì)量、檢驗(yàn)人，儲(chǔ)運(yùn)人。工程審批部門(mén)按實(shí)填寫(xiě)批復(fù)文號(hào)按實(shí)填寫(xiě)批復(fù)時(shí)間按實(shí)填寫(xiě)城建（規(guī)劃）審批部門(mén)按實(shí)填寫(xiě)用地規(guī)劃許可證號(hào)按實(shí)填寫(xiě)批復(fù)時(shí)間按實(shí)填寫(xiě)土地使用審批部門(mén)按實(shí)填寫(xiě)土地使用證號(hào)按實(shí)填寫(xiě)批復(fù)時(shí)間按實(shí)填寫(xiě)工程設(shè)計(jì)單位按實(shí)填寫(xiě)負(fù)責(zé)人按實(shí)填寫(xiě)資質(zhì)等級(jí)按實(shí)填寫(xiě)工程施工單位負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)按實(shí)填寫(xiě)工程監(jiān)理單位負(fù)責(zé)人資質(zhì)等級(jí)加油站站長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）王五站長(zhǎng)（負(fù)責(zé)人）上崗資格證書(shū)編號(hào)按實(shí)填寫(xiě)加油站的產(chǎn)權(quán)歸屬用“V”表示國(guó)有民營(yíng)外資合資中方其他全資控股全資控股全資控股控股參股全資控股企業(yè)對(duì)以上所填報(bào)內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)企業(yè)法定代表人簽名：