【練習(xí)題】西醫(yī)內(nèi)科學(xué)-血脂異常、高尿酸血癥與痛風(fēng)上

西醫(yī)內(nèi)科學(xué)一一血脂異常、高尿酸血癥與痛風(fēng)（上）1、血脂異常常常是通過以下哪些檢查發(fā)現(xiàn)的：A、通過血液生化檢查B、通過B超C、通過體格D、通過尿常規(guī)E、通過CT檢查2、HMG-GoA還原酶抑制劑的嚴(yán)重不良反應(yīng)是：A、胃腸道反應(yīng)B、橫紋肌溶解癥，它可導(dǎo)致急性腎衰竭，危及生命仁胃腸道損害D、低血壓3.秋水仙堿常見的不良反應(yīng)是：A、凝血障礙B、錐體外系反應(yīng)C、水楊酸反應(yīng)D、消化道反應(yīng)4、秋水仙堿治療痛風(fēng)的機(jī)制是：A、減少尿酸的生成B、促進(jìn)尿酸的排泄C、抑制黃嘌吟投氧化酶D、選擇性消炎作用答案與解析1、【正確答案】A答案解析：血脂異常是通過血液生化檢查得知。2、【正確答案】B答案解析：多數(shù)患者對他汀類藥耐受性良好，極少數(shù)嚴(yán)重者因橫紋肌溶解而致急性腎衰竭，初始用藥4~6周應(yīng)復(fù)查肝腎功能及肌酶。3、【正確答案】D答案解析：秋水仙堿的副作用有：腹痛，使用后部分患者會有不同程度的腹痛的表現(xiàn)，有些患者使用會出現(xiàn)食欲不振，腹瀉，惡心等消化道的癥狀，嚴(yán)重者還會引起貧血，導(dǎo)致肝腎功能衰竭。4、【正確答案】D答案解析：秋水仙堿的作用是抗炎、止痛。秋水仙堿通過抑制中性粒細(xì)胞的趨化作用，抑制前列腺素控制炎癥反應(yīng)，起到選擇性抗炎、止痛的作用。血脂異常要點(diǎn)一分類.高膽固醇血癥僅有總膽固醇增高。.高甘油三酯血癥僅有甘油三酯升高。.混合型高脂血癥總膽固醇、甘油三酯二者都高。.低高密度脂蛋白血癥僅有高密度脂蛋白膽固醇降低。要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)血脂異常可見于不同年齡、性別的人群，患病率隨年齡增長而增高，高膽固醇血癥的發(fā)病高峰年齡為50~69歲，但某些家族性血脂異常于嬰幼兒期即可發(fā)病。多數(shù)血脂異常患者無任何癥狀和體征，而于常規(guī)血液生化檢查時被發(fā)現(xiàn)。血脂異常主要表現(xiàn)為黃色瘤、早發(fā)性角膜環(huán)以及脂血癥眼底改變，以黃色瘤較為常見。黃色瘤最常見于眼瞼周圍，是一種局限性皮膚隆起，可為黃色、橘黃色或棕紅色，多呈結(jié)節(jié)、斑塊或丘疹狀，質(zhì)地一般柔軟。嚴(yán)重的高膽固醇血癥有時可出現(xiàn)游走性多關(guān)節(jié)炎。更多的臨床表現(xiàn)是血脂異常導(dǎo)致的各種ASCVD的臨床表現(xiàn)，也是患者就診的主要原因。要點(diǎn)三實(shí)驗(yàn)室檢查血脂異常一般通過常規(guī)健康體檢，或由于其他疾患就診進(jìn)行常規(guī)血液生化檢查而被發(fā)現(xiàn)，然后進(jìn)一步診斷及分型。測定空腹（禁食12小時以上）血漿或血清血脂四項(xiàng)是診斷的主要方法，包括TC、TG、LDL-C和HDL-C。抽血前的最后一餐應(yīng)忌食高脂食物和禁酒。檢測結(jié)果可疑時應(yīng)進(jìn)行第二次檢測。要點(diǎn)四診斷（一）診斷方法家族史及個人生活方式、體檢（營養(yǎng)狀態(tài)、體型、腰臀比等）等可提供診斷線索，實(shí)驗(yàn)室檢測可明確診斷。為及時發(fā)現(xiàn)血脂異常患者，20~40歲成年人至少每兩年檢測一次血脂;40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性應(yīng)每年檢測血脂;ASCVD患者及其高危人群，每3?6個月測定一次血脂。因ASCVD原因住院的患者，應(yīng)在入院24小時內(nèi)檢測血脂。首次發(fā)現(xiàn)血脂異常時應(yīng)在2~4周內(nèi)復(fù)查血液生化，若仍屬異常，則可確立診斷。發(fā)現(xiàn)血脂異常，應(yīng)進(jìn)行其他代謝指標(biāo)包括空腹血糖、糖化血紅蛋白及血尿酸等指標(biāo)的檢測，排除代謝異常綜合征。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)血脂異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《中國成人血脂異常防治指南（2016年修訂版）》的分層標(biāo)準(zhǔn)（見下表）。血脂合適水平和異常切點(diǎn)主要適用于ASCVD一級預(yù)防的目標(biāo)人群。要點(diǎn)五病情評估.病因評估確診的血脂異?；颊邞?yīng)根據(jù)患者性別、年齡及伴發(fā)病病史、家族史、藥物治療史等，結(jié)合血脂異常的具體檢測結(jié)果，判斷是原發(fā)性血脂異常還是繼發(fā)性血脂異常。（1）原發(fā)性血脂異常家族性脂蛋白異常血癥是由于基因缺陷所致，大多數(shù)原發(fā)性血脂異常原因不明，一般認(rèn)為是由多基因缺陷與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。臨床上血脂異常多與肥胖癥、高血壓病、糖耐量異?；蛱悄虿〉燃膊“榘l(fā)共存，與胰島素抵抗有關(guān)，如超重、高血壓、高血糖、高血漿胰島素水平及血脂異常共存，互相影響，稱為代謝綜合征。⑵繼發(fā)性血脂異常①某些全身系統(tǒng)性疾病如糖尿病、甲狀腺功能減退癥、庫欣綜合征、肝腎疾病、過量飲酒等可引起各種類型的血脂異常；②某些藥物如睡嗪類利尿劑、P受體阻滯劑等長期服用，長期大量使用糖皮質(zhì)激素等，均可導(dǎo)致血漿TC和TG水平升高。.病情評估血脂異常的危害除了與血脂水平有關(guān)外，更重要的是取決于患者共存的ASCVD危險因素，如患者男性，年齡超過40歲，有吸煙史，有早發(fā)冠心病家族史及2型糖尿病病史等，血脂異常對心腦血管的危險顯著增加，因此，《中國成人血脂異常防治指南》中將LDL-C的控制目標(biāo)與ASCVD的危險分層密切結(jié)合在一起，指導(dǎo)臨床有效控制血脂異常。對于高甘油三酯血癥患者，TGN11.3mmol/L，極易誘發(fā)急性胰腺炎，應(yīng)視為高風(fēng)險患者加以干預(yù)，預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。對于高甘油三酯血癥患者，TG>11.3mmol/L,極易誘發(fā)急性胰腺炎，應(yīng)視為高風(fēng)險患者加以干預(yù)，預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生。要點(diǎn)六治療與預(yù)防糾正血脂異常的目的在于降低ASCVD的患病率和死亡率。TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是ASCVD的危險因素，其中以LDL-C最為重要，因HDL-C具有對ASCVD的保護(hù)作用，也應(yīng)加以關(guān)注。（一）治療原則.根據(jù)患者個體ASCVD危險程度，決定是否啟動藥物治療。.以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)，生活方式改善可以同時干預(yù)其他ASCVD的危險因素。.將控制LDL-C水平達(dá)標(biāo)作為防控ASCVD危險的首要千預(yù)靶點(diǎn)，非HDL-C作為次要干預(yù)靶點(diǎn)。.明確患者個體干預(yù)目標(biāo)值，并使調(diào)脂治療達(dá)到目標(biāo)值，因各種原因不能達(dá)到目標(biāo)值的患者，LDL-C應(yīng)至少降低50%，LDL-C基線在目標(biāo)值以內(nèi)的極高?；颊?，LDL-C仍應(yīng)降低30%左右。.調(diào)脂藥物首選他汀類。開始應(yīng)用中等強(qiáng)度劑量的他汀，根據(jù)調(diào)脂療效和患者耐受情況調(diào)整劑量。.單用他汀類藥物膽固醇水平不能達(dá)標(biāo)者，可與其他調(diào)脂藥物如依折麥布或中藥制劑聯(lián)合使用。(二)治療性生活方式干預(yù).控制飲食包括控制飲食總熱量、改善飲食結(jié)構(gòu)、改變飲食習(xí)慣等，治療時應(yīng)給予患者飲食指導(dǎo)，告知高膽固醇含量食物類別及每天的攝入量極限，一般成年人每天膽固醇攝人量小于300mg,碳水化合物占食物總熱量的50%?60%,適當(dāng)補(bǔ)充可溶性膳食纖維每天10?25g。.改善生活方式通過可行的、個體化的鍛煉形式，將體重指數(shù)(BMI)控制在20.0~23.9kg/m2;堅(jiān)持每周5~7天、每次30分鐘以上中等強(qiáng)度的有氧運(yùn)動；完全戒煙并避免吸人二手煙；限制飲酒，包括酒的種類及飲酒量、飲酒習(xí)慣。(三)藥物治療.主要降低膽固醇的藥物(1)他汀類是目前首選的降膽固醇藥物，能夠抑制膽固醇合成的限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，并上調(diào)細(xì)胞表面LDL受體，加速血清LDL分解，減少VLDL合成。因此他汀類能顯著降低血清TC、LDL-C和ApoB水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。目前常用藥物有阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、氟伐他汀等。多數(shù)患者對他汀類藥耐受性良好，極少數(shù)嚴(yán)重者因橫紋肌溶解而致急性腎衰竭，初始用藥4~6周應(yīng)復(fù)查肝腎功能及肌酶。他汀類不宜與環(huán)抱素、雷公藤、環(huán)磷酰胺、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素以及吡咯類抗真菌藥（如酮康唑）等合用。兒童、孕婦、哺乳期婦女和準(zhǔn)備生育的婦女禁用。⑵腸道膽固醇吸收抑制劑常用依折麥布，口服后抑制膽固醇和植物固醇在腸道的吸收，促進(jìn)肝臟合成LDL受體，加速LDL清除，降低血清LDL-C水平。單藥或與他汀類聯(lián)合治療高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥。禁用于妊娠期和哺乳期。⑶膽酸螯合劑阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促使膽酸隨糞便排出，從而阻斷腸道膽固醇的重吸收，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥、以膽固醇升高為主的混合性高脂血癥，常用考來烯胺等，主要不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘等消化道癥狀。⑷普羅布考通過影響脂蛋白代謝，使LDL通過非受體途徑被清除，降低TC和LDL-C。適應(yīng)證為高膽固醇血癥，尤其是純合子型家族性高膽固醇血癥。常見不良反應(yīng)為惡心等。.主要降低甘油三酯的藥物(1)貝特類通過激活過氧化物酶體增殖物激活受體a(PPAR-a)，激活脂蛋白脂酶(LPL)降低血TG和VLDL-C水平，輕度降低TC和LDL-C，升高HDL-C。用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的混合性高脂血癥。常用的藥物有非諾貝特、吉非貝齊和苯扎貝特等，常見不良反應(yīng)與他汀類相似，禁用于肝腎功能不全患者，兒童、孕婦、哺乳期女性禁用。⑵煙酸類能抑制脂肪組織中激素敏感酯酶活性，減少游離脂肪酸進(jìn)入肝臟，降低VLDL分泌，降低血TG、VLDL-C、TC、LDL-C及Lp(a)，HDL-C輕度升高。常用煙酸緩釋片等，常見不良反應(yīng)有面部潮紅、消化道反應(yīng)等。⑶高純度魚油制劑主要成分為3-3脂肪酸，可降低TG和輕度升高HDL-C,主要用于高甘油三酯血癥和以甘油三酯升高為主的血脂異常。有出血傾向者禁用。.新型調(diào)脂藥物包括前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制劑、微粒體甘油三酯轉(zhuǎn)移蛋白抑制劑、載脂蛋白B100合成抑制劑等，臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚少。(四)其他治療.脂蛋白血漿置換是家族性高TC血癥，尤其是純合子型家族性高TC血癥患者重要的輔助治療措施。.肝移植和其他手術(shù)治療肝移植可使LDL-C水平明顯改善。極嚴(yán)重純合子家族性高TC血癥患者，在缺乏更有效的治療時，可考慮采用部分回腸旁路手術(shù)和門腔靜脈分流術(shù)。高尿酸血癥與痛風(fēng)要點(diǎn)一病因病機(jī)(一)病因.高尿酸血癥(1)尿酸生成增多尿酸是嘌吟代謝的終產(chǎn)物，可由體內(nèi)核酸或其他小分子分解產(chǎn)生(內(nèi)源性占80%)，也可由富含嘌吟或核蛋白的食物分解產(chǎn)生(外源性占20%)。食源性高尿酸血癥與食物中嘌吟的含量有關(guān)，富含嘌吟的食物如動物肝臟、鳳尾魚等進(jìn)食過多，可導(dǎo)致尿酸生成增多；白血病、橫紋肌溶解、細(xì)胞毒藥物化療后等可導(dǎo)致嘌吟代謝增強(qiáng)；劇烈運(yùn)動后、癲癇持續(xù)狀態(tài)、急性心肌梗死等由于肌細(xì)胞ATP分解加速，也可導(dǎo)致大量嘌呤生成引起高尿酸血癥。⑵尿酸排泄減少成人每日產(chǎn)生尿酸約700mg，約2/3經(jīng)腎臟排泄，約1/3經(jīng)腸道排泄，絕大多數(shù)高尿酸血癥患者存在腎臟尿酸排泄減少，其中腎小球?yàn)V過率降低是主要原因。某些藥物如阿司匹林等因增加腎小管對尿酸的重吸收而導(dǎo)致血尿酸升高。酒精既可增加尿酸生成，又能減少尿酸排泄。.痛風(fēng)(1)高尿酸血癥約5%?15%高尿酸血癥患者發(fā)展為痛風(fēng)。(2)遺傳因素遺傳因素與環(huán)境因素共同導(dǎo)致痛風(fēng)，主要機(jī)制是尿酸排泄障礙。⑶其他某些疾病如腎臟疾病、惡性腫瘤化療、長期應(yīng)用某些藥物等，可引發(fā)痛風(fēng)。(二)分類.高尿酸血癥臨床上分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。(1)原發(fā)性高尿酸癥多由先天性嘌吟代謝障礙和/或尿酸排泄減少所致。⑵繼發(fā)性高尿酸癥繼發(fā)于其他疾病，如血液病、腎功能不全、使用某些藥物或腫瘤放化療等。.痛風(fēng)痛風(fēng)根據(jù)有無病因及病因特點(diǎn)，分為原發(fā)性、繼發(fā)性與特發(fā)性。(1)原發(fā)性痛風(fēng)為先天性，由遺傳因素與環(huán)境因素共同致病，具有家族遺傳易感性。⑵繼發(fā)性痛風(fēng)由某些原發(fā)病作用或藥物導(dǎo)致的痛風(fēng)，見于腎臟疾病、惡性腫瘤化療或放療等。⑶特發(fā)性痛風(fēng)部分痛風(fēng)患者無明顯原因，稱為特發(fā)性痛風(fēng)。要點(diǎn)二臨床表現(xiàn)男性在青春期即可出現(xiàn)高尿酸血癥，痛風(fēng)發(fā)病多在40歲以上，發(fā)病率隨年齡增長而增加。女性多在絕經(jīng)后發(fā)病。近年來高尿酸血癥與痛風(fēng)的發(fā)病有年輕化趨勢，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國痛風(fēng)患者發(fā)病平均年齡為48.3歲（男性48歲，女性53.1歲）。由高尿酸血癥發(fā)展為痛風(fēng)的臨床過程：.無癥狀期僅有一過性或持續(xù)性高尿酸血癥，從血尿酸升高至出現(xiàn)癥狀的時間可間隔達(dá)數(shù)年至數(shù)十年，有些患者可終身不出現(xiàn)癥狀。.急性發(fā)作期常因高蛋白高嘌呤飲食、飲酒、勞累、感染、創(chuàng)傷等誘因誘發(fā)，表現(xiàn)為急性關(guān)節(jié)炎，多是首發(fā)癥狀。起病急驟，多在午夜劇痛而驚醒，呈刀割樣。單側(cè)第一跖趾關(guān)節(jié)疼痛最常見，其余依次為足底、踝、足跟、膝、腕、指和肘關(guān)節(jié)。受累關(guān)節(jié)局部紅腫、熱痛，壓痛明顯，功能受限。初發(fā)時多為單個關(guān)節(jié)，后累及多關(guān)節(jié)。發(fā)作多于數(shù)天或兩周內(nèi)自行緩解。部分患者可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身癥狀，可伴有白細(xì)胞、C反應(yīng)蛋白升高，紅細(xì)胞沉降率增加。.痛風(fēng)石痛風(fēng)石是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)