醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)-三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-護(hù)理制度篇

HLZD—001護(hù)理部工作制度文件名稱(chēng)：護(hù)理部工作制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—001制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改，實(shí)施三級(jí)管理【內(nèi)容】1、護(hù)理部有健全的領(lǐng)導(dǎo)體制，實(shí)行三級(jí)管理，對(duì)護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行垂直領(lǐng)導(dǎo)。2、護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理人員的聘任、調(diào)配、獎(jiǎng)懲等有關(guān)事宜。3、護(hù)理部有年計(jì)劃、季度計(jì)劃、月工作重點(diǎn)，并認(rèn)真組織落實(shí)，年終有總結(jié)。4、建立健全各項(xiàng)護(hù)理管理制度、疾病護(hù)理常規(guī)及各級(jí)護(hù)理人員崗位責(zé)任制度。5、健全護(hù)士長(zhǎng)的考核標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)理部每月匯總護(hù)士長(zhǎng)月報(bào)表，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。6、全面實(shí)施以病人為中心的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)。7、貫徹醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量與安全目標(biāo)，組織定期不定期開(kāi)展多種形式的護(hù)理質(zhì)量管理活動(dòng)，將護(hù)理質(zhì)量控制的信息傳達(dá)到科室，提出改進(jìn)意見(jiàn)及建議。8、組織定期不定期召開(kāi)相關(guān)工作會(huì)議，如護(hù)理部例會(huì)、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)、全院護(hù)士大會(huì)等。9、制定各類(lèi)人員（護(hù)生、在職護(hù)士等）的培訓(xùn)計(jì)劃，有考核，有總結(jié)；各病房設(shè)臨床教學(xué)老師。10、組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房與護(hù)理病例討論、護(hù)士技能培訓(xùn)、新護(hù)士崗前培訓(xùn)等活動(dòng)。11、定期對(duì)護(hù)理人員崗位技術(shù)能力進(jìn)行評(píng)價(jià)?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—002護(hù)理質(zhì)量管理制度文件名稱(chēng)：護(hù)理質(zhì)量管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—002制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、實(shí)施三級(jí)管理【內(nèi)容】由分管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)組成的護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)，實(shí)時(shí)修訂護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)檢查并反饋，定期召開(kāi)會(huì)議討論質(zhì)量存在問(wèn)題，分析原因，提出改進(jìn)措施。并對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行重點(diǎn)改進(jìn)，定期通報(bào)護(hù)理不良事件，組織安全警示教育。建立三級(jí)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，對(duì)臨床各護(hù)理單元的護(hù)理質(zhì)量予以督促和檢查，并有記錄。3、將檢查結(jié)果現(xiàn)場(chǎng)反饋給護(hù)士長(zhǎng)或當(dāng)事人，并以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表的形式反饋給科室。4、科室根據(jù)存在問(wèn)題和反饋意見(jiàn)進(jìn)行整改自查，并追蹤評(píng)價(jià)。以護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表的形式匯報(bào)護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。5、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)工作重點(diǎn)，并納入績(jī)效考核。6、護(hù)理部、科室使用現(xiàn)代管理工具解決臨床護(hù)理問(wèn)題，持續(xù)提升護(hù)理質(zhì)量?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）4、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—003病房管理制度文件名稱(chēng)：病房管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—003制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、病房由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)管理。

2、保持病房整潔、舒適、安全，避免噪音，工作人員做到走路輕、關(guān)門(mén)輕、說(shuō)話輕、操作輕。3、病房?jī)?nèi)床位和物品擺放整齊所有物資定位放置,認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行衛(wèi)生清潔工作，注意房間通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次，嚴(yán)禁吸煙和隨地吐痰。4、護(hù)士站醫(yī)生辦公室?guī)旆繐尵仁覔Q藥室治療室值班室、更衣室等區(qū)域均應(yīng)按“6S”要求規(guī)范管理。5、病房財(cái)產(chǎn)設(shè)備建立帳目分別指派專(zhuān)人管理定期清點(diǎn)有損壞或遺失及時(shí)查明原因，按規(guī)定處理。6、消防通道按要求保持暢通，醫(yī)護(hù)人員知曉專(zhuān)用鑰匙定位放置。7、各項(xiàng)需公示的標(biāo)準(zhǔn)及內(nèi)容位置統(tǒng)一并符合要求保持良好狀（包括電子觸摸屏。8、醫(yī)護(hù)人員著裝整潔，佩戴有姓名胸牌上崗，無(wú)菌操作時(shí)戴口罩、工作帽。9、各病室有主管醫(yī)生、護(hù)士公示牌。10、定期對(duì)患者進(jìn)行健康教育。定期召開(kāi)患者座談會(huì)，征求意見(jiàn)，改進(jìn)病房工作?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，內(nèi)容修改HLZD—004護(hù)理會(huì)議制度文件名稱(chēng)：護(hù)理會(huì)議制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—004制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)

(1)由護(hù)理部主任主持會(huì)議，護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)參加，半月或每月召開(kāi)1次，與會(huì)者須認(rèn)真記錄，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地向護(hù)士傳達(dá)。

（2）護(hù)士長(zhǎng)因出差、休假等不在位時(shí)，應(yīng)由代理護(hù)士長(zhǎng)參加。

(3)會(huì)議內(nèi)容：分析、講評(píng)、研究上月全院護(hù)理工作及護(hù)理質(zhì)量；傳達(dá)上級(jí)有關(guān)指示及會(huì)議精神；布置下月護(hù)理工作任務(wù)；組織護(hù)士長(zhǎng)學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)。

2、全院護(hù)士大會(huì)

(1)業(yè)務(wù)學(xué)術(shù)會(huì)：護(hù)理學(xué)術(shù)活動(dòng)，每年4次，由護(hù)理部組織。

(2)年終總結(jié)表彰會(huì)：每年由護(hù)理部組織，對(duì)全院護(hù)理工作進(jìn)行總結(jié)，表彰先進(jìn)。

3、護(hù)理早會(huì)

(1)護(hù)理早會(huì)由護(hù)士長(zhǎng)主持，時(shí)間10—15min，全體護(hù)理人員均應(yīng)穿工作服并站立進(jìn)行。

(2)夜班護(hù)士報(bào)告病人流動(dòng)情況及危重、大手術(shù)、特殊檢查前后病人的準(zhǔn)備及病情變化。

(3)護(hù)士長(zhǎng)總結(jié)護(hù)理工作情況，進(jìn)行講評(píng)，明確護(hù)理工作重點(diǎn)、注意事項(xiàng)。

(4)護(hù)士長(zhǎng)向所屬護(hù)理人員進(jìn)行有關(guān)問(wèn)題的提問(wèn)和測(cè)試，以提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平。

(5)護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)院、護(hù)理部、科臨時(shí)通知或重要決定，并具體布置落實(shí)。

4、公休座談會(huì)

(1)每月召開(kāi)1次，由護(hù)士長(zhǎng)主持召開(kāi)，患者及家屬代表參加。

(2)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活、飲食等方面的意見(jiàn)，了解病人思想情況。(3)組織病人學(xué)習(xí)報(bào)刊宣傳衛(wèi)生知識(shí)。要求病人自覺(jué)遵守病區(qū)管理制度。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—005晨會(huì)制度文件名稱(chēng)：晨會(huì)制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—005制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】晨會(huì)是科室在每日清晨上班開(kāi)始時(shí)間進(jìn)行的會(huì)議。開(kāi)好晨會(huì)，對(duì)維持正常的運(yùn)行秩序、保證良好的醫(yī)療工作質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量有特殊重要的意義。1、晨會(huì)時(shí)間安排：晨會(huì)時(shí)間為早上8:00準(zhǔn)時(shí)開(kāi)始，每次晨會(huì)持續(xù)時(shí)間15~30分鐘。2、參加人員：科室全體當(dāng)日在班人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、進(jìn)修生及實(shí)習(xí)生。3、晨會(huì)內(nèi)容：（1）晨會(huì)由科主任（科主任外出由副主任或指定臨時(shí)責(zé)任人）主持。首先，由當(dāng)日夜班護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)前一日病房的整體情況進(jìn)行晨交班，重點(diǎn)說(shuō)明夜間病房情況。然后，由值班醫(yī)生補(bǔ)充說(shuō)明病房患者特殊情況。針對(duì)新收急重或疑難病癥患者進(jìn)行全科討論，探討更好的治療和護(hù)理方法?？浦魅蜗逻_(dá)醫(yī)院及科室各項(xiàng)指示，根據(jù)病房動(dòng)態(tài)，做好全科部署。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病房的管理，及時(shí)向科主任反映科室存在的相關(guān)問(wèn)題，并商討解決方案。（2）晨會(huì)檢驗(yàn)護(hù)士的工作狀態(tài)：護(hù)士長(zhǎng)不定期在晨會(huì)上采取提問(wèn)的方式抽查護(hù)理人員是否認(rèn)真聽(tīng)取夜班護(hù)士晨交班內(nèi)容，了解大家是否進(jìn)入工作狀態(tài)，是否清楚自己分管床位患者的情況。（3）晨會(huì)提問(wèn)制度的實(shí)施：護(hù)士長(zhǎng)在晨會(huì)上對(duì)科室專(zhuān)科知識(shí)、應(yīng)急預(yù)案、核心制度、特殊事件等采取有計(jì)劃的提問(wèn)，提問(wèn)前將相關(guān)問(wèn)題公示通知，讓護(hù)士帶著問(wèn)題有目的地查閱資料，思考整理出答案；可以對(duì)不同年資的護(hù)士分層次提問(wèn)，督促大家相互學(xué)習(xí)，共同提高；可以進(jìn)行科室新技術(shù)、新知識(shí)的提問(wèn)，讓大家共同學(xué)習(xí)和掌握新技術(shù)操作過(guò)程及注意事項(xiàng)。（4）每日晨會(huì)上護(hù)士長(zhǎng)要對(duì)前一日整個(gè)病房的工作質(zhì)量作總結(jié)，提出質(zhì)量控制管理中存在的問(wèn)題，并提出針對(duì)性的解決方案，要求所有的護(hù)士按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真執(zhí)行相關(guān)規(guī)定。（5）晨會(huì)上護(hù)士長(zhǎng)對(duì)當(dāng)日病房所有的工作做一個(gè)總的安排部署，向大家說(shuō)明當(dāng)日的工作重點(diǎn)及要求，指導(dǎo)護(hù)士有目的、有計(jì)劃地保質(zhì)保量完成臨床護(hù)理工作?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—006交接班制度文件名稱(chēng)：交接班制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—006制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、交接班制度是護(hù)理工作連續(xù)性的重要保證，制定交接班制度的目的是規(guī)范護(hù)士交接班管理，明確交接班責(zé)任，保證護(hù)理質(zhì)量與安全。2、各班護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格遵照護(hù)理管理制度，服從護(hù)士長(zhǎng)安排，堅(jiān)守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。3、交班前，組長(zhǎng)和當(dāng)班責(zé)任護(hù)士應(yīng)檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況和危重患者護(hù)理記錄，重點(diǎn)巡視危重患者和新入院患者，安排好交班時(shí)的護(hù)理工作。4、建立書(shū)面交班本及物資交接班記錄本，認(rèn)真交班。5、交接班必須按時(shí)進(jìn)行，接班者提前15~30分鐘到科室，交接患者、護(hù)理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行和物品（急救車(chē)、麻醉藥品等）。對(duì)患者情況和病情觀察、護(hù)理要點(diǎn)要交接清楚。6、上一班責(zé)任護(hù)士必須在交班前盡量完成本班各項(xiàng)護(hù)理工作，處理好用過(guò)的器械物品和各種床旁引流物品，為接班者做好工作提供便利條件及用物準(zhǔn)備，如消毒輔料、試管、標(biāo)本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作，遇到特殊情況，必須做詳細(xì)交代。7、晨交班在護(hù)士長(zhǎng)的安排下全體護(hù)士集中交班（時(shí)間15~30分鐘）。夜班護(hù)士報(bào)告病情，全體護(hù)士應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真地聽(tīng)取。然后，由護(hù)士長(zhǎng)或組長(zhǎng)帶領(lǐng)各組責(zé)任護(hù)士共同完成床旁交接班。床旁交接班要全面、細(xì)致，避免走過(guò)場(chǎng)。8、其余班次（如前夜與后夜、白班與前夜）交接班時(shí)，除集中交接患者病情、物資、醫(yī)囑等常規(guī)內(nèi)容外，交班者和接班者還應(yīng)共同進(jìn)行床旁交接班。9、交接班內(nèi)容：（1）物資與環(huán)境：常規(guī)備用的貴重、毒、麻醉、限制藥品的數(shù)量、保存及使用；搶救儀器及物品的備用情況；常規(guī)備用的各種儀器設(shè)備、物資的數(shù)量及性能；環(huán)境的整潔與安全；各項(xiàng)物品的處置情況。（2）晨交班內(nèi)容：在護(hù)士長(zhǎng)帶領(lǐng)下，由夜班護(hù)士做好各組間晨交班，交班內(nèi)容根據(jù)各科室的專(zhuān)科特點(diǎn)確定，并做到熟悉內(nèi)容、語(yǔ)言流暢、言簡(jiǎn)意賅。具體內(nèi)容如下：①病房患者的動(dòng)態(tài)?；颊呖倲?shù)，出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、分娩、手術(shù)、死亡、病危、一級(jí)護(hù)理、搶救人數(shù)等。②報(bào)告搶救患者、大手術(shù)前后或有特殊檢查處理患者、有行為異?；蜃詺A向患者的病情變化及心理狀態(tài)等。③重點(diǎn)報(bào)告夜班新收患者、危重患者、大手術(shù)術(shù)后患者、當(dāng)日計(jì)劃手術(shù)患者、開(kāi)展新業(yè)務(wù)或新技術(shù)術(shù)后的患者、特殊治療及病情變化患者。④報(bào)告病房存在明顯護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的病例如跌倒、精神行為異常、壓瘡、全病房需要翻身及高危跌倒/墜床的患者情況。⑤報(bào)告病房特殊治療用藥患者情況及檢測(cè)指標(biāo)控制范圍。⑥報(bào)告醫(yī)囑執(zhí)行情況，重癥護(hù)理記錄，各種檢查標(biāo)本及各種處置完成情況。⑦詳細(xì)交代本班未完成，需要下一班完成的工作。（3）床旁交接班內(nèi)容：①查看重點(diǎn)患者，包括新入患者、當(dāng)日手術(shù)或術(shù)后3天內(nèi)患者、危重患者、特殊檢查治療用藥患者、有多重耐藥菌感染患者等。②交接患者的意識(shí)、瞳孔、專(zhuān)科特征等情況，患者皮膚情況，術(shù)后患者傷口敷料情況，各種導(dǎo)管及引流管情況，特殊治療用藥情況。③交接輸液治療患者通道穿刺點(diǎn)皮膚情況及管道通暢情況。④交接班者共用巡視檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求，做好患者家屬及陪伴的管理，檢查各項(xiàng)工作的落實(shí)情況。⑤交接貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品，以及器械、儀器的數(shù)量、性能狀態(tài)。10、嚴(yán)格執(zhí)行“十不交接”：=1\*GB3①衣著穿戴不整不交接；=2\*GB3②遇患者搶救時(shí)不交接；=3\*GB3③患者出院、入院、轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接；=4\*GB3④醫(yī)囑未處理完不交接；=5\*GB3⑤皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接；=6\*GB3⑥床旁處置未做好不交接；=7\*GB3⑦物品、麻醉藥品數(shù)目不清不交接；=8\*GB3⑧清潔衛(wèi)生未處理不交接；=9\*GB3⑨未為下一班工作做好準(zhǔn)備不交接；=10\*GB3⑩護(hù)理記錄未完成不交接。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—007護(hù)理查對(duì)制度文件名稱(chēng)：護(hù)理查對(duì)制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—007制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)囑查對(duì)制度（1）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，執(zhí)行者簽全名，若有疑問(wèn)必須問(wèn)清后方可執(zhí)行。各班醫(yī)囑均由當(dāng)班護(hù)士?jī)擅M(jìn)行查對(duì)。

（2）主班護(hù)士和夜班護(hù)士對(duì)當(dāng)日醫(yī)囑要進(jìn)行查對(duì)，每周定期大核對(duì)一次。整理醫(yī)囑后需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。

（3）搶救患者時(shí)，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，由二人核對(duì)后方可執(zhí)行，并暫保留用過(guò)的空安瓿。搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)全醫(yī)囑，執(zhí)行者簽全名，執(zhí)行時(shí)間為搶救當(dāng)時(shí)時(shí)間

（4）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

2、服藥、注射、輸液查對(duì)制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格進(jìn)行三查九對(duì)，實(shí)行雙人唱對(duì)。操作前核對(duì)時(shí)讓患者或其家屬陳述患者姓名，并至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式（如床號(hào)、姓名、年齡等），以確認(rèn)患者身份。

（1.1）三查：操作前查、操作中查、操作后查。

（1.2）九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期、過(guò)敏史。

（2）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求不得使用。

（3）靜脈給藥要注意有無(wú)變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂縫。同時(shí)使用多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（4）擺藥后在輸液執(zhí)行單上簽藥品有效期，必須經(jīng)第二人核對(duì)方可執(zhí)行。

（5）對(duì)易致過(guò)敏的藥，給藥前需詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、限劇藥時(shí)，要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。

（6）發(fā)藥或注射時(shí)，如患者提出疑問(wèn)，應(yīng)及時(shí)查清，無(wú)誤并向患者解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系。

（7）觀察用藥后反應(yīng)，對(duì)因各種原因患者未能及時(shí)用藥者應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)醫(yī)囑做好處理，并在護(hù)理記錄中有記載。

3、輸血查對(duì)制度（1）根據(jù)醫(yī)囑，輸血及血液制品的申請(qǐng)單，需經(jīng)二人核對(duì)患者姓名、病案號(hào)、血型（含Rh因子），并與患者核實(shí)后方可抽血配型。（2）取血時(shí)，取血人員與血庫(kù)人員雙方交接核對(duì)（3）輸血前須兩人核對(duì)，核對(duì)醫(yī)囑單、輸血安全記錄單、血型單、血袋標(biāo)簽上的信息完全一致。嚴(yán)格執(zhí)行“三查十對(duì)”：三查：查血有效期、查血液質(zhì)量（血液有無(wú)凝血塊和溶血、血袋有無(wú)破損）、查輸血裝置是否完好。十對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、血袋號(hào)、血?jiǎng)┝?、血液種類(lèi)、血型及交叉配血的各項(xiàng)內(nèi)容。（4）兩人核對(duì)無(wú)誤后于輸血安全記錄單上簽字。（5）輸血時(shí)床邊再次由兩名護(hù)士進(jìn)行“三查十對(duì)”，核對(duì)患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認(rèn)無(wú)誤后方可輸入。

（6）輸血完畢應(yīng)將交叉配血報(bào)告單及輸血安全記錄單貼在病歷中，血袋保留24小時(shí)后統(tǒng)一處理。

4、手術(shù)查對(duì)制度（1）進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)室接患者手術(shù)時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、住院號(hào)、診斷、擬施手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)部位（左、右）、所帶的術(shù)前、術(shù)中用藥以及病歷與資料等。（2）所有手術(shù)患者應(yīng)使用“腕帶”作為核對(duì)信息依據(jù)，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認(rèn)患者身份。（3）查對(duì)手術(shù)名稱(chēng)及配血報(bào)告、藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果等。（4）查對(duì)無(wú)菌包外、包內(nèi)無(wú)菌指示卡是否符合要求，手術(shù)器械是否齊全。（5）三方核查：手術(shù)麻醉實(shí)施前、切皮前及患者離開(kāi)手術(shù)室前，實(shí)行“暫停核對(duì)”，由手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、護(hù)士三方核對(duì)患者姓名、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)方式等。（6）器械物品核對(duì)：手術(shù)開(kāi)始前、體腔和深部組織手術(shù)關(guān)閉前后、手術(shù)結(jié)束后，均須核對(duì)紗布?jí)|、紗布、縫針、器械數(shù)目與術(shù)前數(shù)目相符。（7）對(duì)使用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，必須詳細(xì)核對(duì)各種標(biāo)示內(nèi)容及有效期。（8）手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后交由巡回護(hù)士，再次核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、切除組織，填寫(xiě)病理標(biāo)本袋標(biāo)簽待檢。

5、供應(yīng)室查對(duì)制度（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，要查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度。（2）器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗(yàn)化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo)，包外標(biāo)簽內(nèi)容是否齊全完整，并分類(lèi)放置。（3）發(fā)放各類(lèi)無(wú)菌用品時(shí)，要查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、消毒日期、包裝完好性。（4）收回器械及代消包時(shí)，查對(duì)名稱(chēng)、數(shù)量、質(zhì)量及清潔處理情況。6、“危急值”或重要檢查結(jié)果口頭報(bào)告核對(duì)、查對(duì)制度護(hù)理人員對(duì)接獲的口頭“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)、檢查報(bào)告時(shí)，須完整地、詳細(xì)地記錄接獲的檢驗(yàn)、檢查結(jié)果內(nèi)容、報(bào)告者姓名、報(bào)告時(shí)間等內(nèi)容，并在電話中復(fù)述接獲內(nèi)容，經(jīng)對(duì)方確認(rèn)后方可通知醫(yī)生供臨床使用，且在“危急值”登記本上作詳細(xì)記錄。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—008執(zhí)行醫(yī)囑制度文件名稱(chēng)：執(zhí)行醫(yī)囑制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—008制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，護(hù)士應(yīng)立即執(zhí)行，原則是先臨時(shí)后長(zhǎng)期。2、醫(yī)師寫(xiě)出醫(yī)囑后，要復(fù)查一遍。護(hù)士對(duì)可疑醫(yī)囑，必須查清后方可執(zhí)行。除搶救或手術(shù)中，其他時(shí)間一律不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士應(yīng)復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對(duì)藥物后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)開(kāi)醫(yī)囑。3、護(hù)士每班要查對(duì)醫(yī)囑，每周由護(hù)士長(zhǎng)組織總查對(duì)一次，做好查對(duì)記錄。整理醫(yī)囑后，需經(jīng)另一人查對(duì)，方可執(zhí)行。4、手術(shù)后要停止術(shù)前醫(yī)囑，重開(kāi)醫(yī)囑，并立即執(zhí)行。5、凡需下一班執(zhí)行的醫(yī)囑，要交待清楚，接班者應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。6、醫(yī)師無(wú)醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士不得給病人做對(duì)癥處理，但遇搶救危重病人的緊急情況下，醫(yī)師不在，護(hù)士可針對(duì)病人病情臨時(shí)給予必要處理，但應(yīng)做好記錄并及時(shí)向經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）4、《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—009分級(jí)護(hù)理制度文件名稱(chēng)：分級(jí)護(hù)理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—009制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】分級(jí)護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級(jí)別的護(hù)理。分級(jí)護(hù)理分為四個(gè)級(jí)別：特級(jí)護(hù)理、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。一、特級(jí)護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為特級(jí)護(hù)理：（1）維持生命，實(shí)施搶救性治療的重癥監(jiān)護(hù)患者；（2）病情危重，隨時(shí)可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行監(jiān)護(hù)搶救的患者；（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后，嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測(cè)生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測(cè)量出入量；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實(shí)施床旁交接班。二、一級(jí)護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為一級(jí)護(hù)理：（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；（2）病情不穩(wěn)定或隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者；（3）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴(lài)的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實(shí)施安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級(jí)護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為二級(jí)護(hù)理:（1）病情趨于穩(wěn)定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴(lài)的患者；（2）病情穩(wěn)定，仍需臥床，自理能力輕度依賴(lài)的患者；（3）病情穩(wěn)定或處于康復(fù)期，且自理能力中度依賴(lài)的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實(shí)施護(hù)理措施和安全措施；（5）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級(jí)護(hù)理1、具備以下情況之一的患者，可以確定為三級(jí)護(hù)理：病情穩(wěn)定且處于康復(fù)期，且自理能力輕度依賴(lài)或無(wú)需依賴(lài)的患者。2、護(hù)理要點(diǎn)：（1）每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測(cè)量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、給藥措施；（4）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《護(hù)理分級(jí)（WS/T431-2013）4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22014年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—010護(hù)理差錯(cuò)事故上報(bào)管理制度文件名稱(chēng)：護(hù)理差錯(cuò)事故上報(bào)管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—010制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、各科室建立差錯(cuò)、事故登記本，由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)，認(rèn)真做好登記報(bào)告工作。

2、發(fā)生差錯(cuò)、事故后，要積極采取補(bǔ)救措施，以減少或消除由于差錯(cuò)、事故造成的不良后果。

3、發(fā)現(xiàn)護(hù)理差錯(cuò)事故當(dāng)事人應(yīng)立即向所在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、科主任、主管醫(yī)生報(bào)告；屬于差錯(cuò)、事故及可能引起醫(yī)療糾紛時(shí)，病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)必須在24小時(shí)內(nèi)向護(hù)理部匯報(bào)；護(hù)理部根據(jù)護(hù)理差錯(cuò)、事故及糾紛性質(zhì)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)及領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告。4、發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或事故的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告及造成事故的藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀，以備鑒定。

5、各科室發(fā)生差錯(cuò)事故后，由所在科室護(hù)士長(zhǎng)組織本病室、本科護(hù)理人員進(jìn)行討論，查找原因提出處理意見(jiàn)，當(dāng)事人（包括學(xué)生）在24小時(shí)內(nèi)寫(xiě)出事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，填寫(xiě)不良事件上報(bào)表，護(hù)士長(zhǎng)在3日內(nèi)將書(shū)面材料交護(hù)理部（包括時(shí)間詳細(xì)過(guò)程、涉及當(dāng)事人、發(fā)生原因、經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)、整改措施、處理意見(jiàn)），護(hù)理部接到報(bào)告后及時(shí)進(jìn)行調(diào)查研究，若發(fā)生護(hù)理事故交醫(yī)院醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)進(jìn)行鑒定，并將處理意見(jiàn)反饋給科室。6、實(shí)習(xí)學(xué)生發(fā)生差錯(cuò)事故由帶教老師負(fù)責(zé)，進(jìn)修護(hù)士在帶教期間發(fā)生差錯(cuò)由帶教老師負(fù)責(zé)。7、發(fā)生差錯(cuò)、事故的科室或個(gè)人，如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)輕重給予處理。

8、護(hù)理部應(yīng)定期組織有關(guān)人員分析差錯(cuò)、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

9、為了實(shí)現(xiàn)最大限度地收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，創(chuàng)造條件逐步建立不以懲罰為手段的護(hù)理“不良事件”自愿報(bào)告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)。

10、對(duì)屬于“重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告”規(guī)范內(nèi)的事件應(yīng)按醫(yī)院規(guī)定及時(shí)報(bào)告?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—011護(hù)理會(huì)診制度文件名稱(chēng)：護(hù)理會(huì)診制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—011制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)理會(huì)診范圍：凡在護(hù)理業(yè)務(wù)、技術(shù)方面存在的疑難問(wèn)題，如跨專(zhuān)業(yè)的護(hù)理問(wèn)題；涉及多學(xué)科的、復(fù)雜病癥的護(hù)理壓瘡護(hù)理、傷口造口護(hù)理、高難度靜脈穿刺、管路維護(hù)、儀器設(shè)備應(yīng)用護(hù)理危重癥疾病的護(hù)理中醫(yī)辯證施護(hù)；護(hù)理新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用等本科室難以解決時(shí)，可申請(qǐng)中醫(yī)護(hù)理會(huì)診，中西醫(yī)護(hù)理相互為用，共同分析、研究，提出解決措施，2、護(hù)理會(huì)診要求：由護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)師職稱(chēng)以上或經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)理人員承擔(dān)護(hù)理會(huì)診工作。申請(qǐng)科室會(huì)診前應(yīng)做好各種資料準(zhǔn)備，會(huì)診后做好會(huì)診記錄并認(rèn)真組織實(shí)施會(huì)診意見(jiàn)。3、護(hù)理會(huì)診種類(lèi)及流程：（1）院內(nèi)會(huì)診：a、單科會(huì)診：由責(zé)任護(hù)士或護(hù)士長(zhǎng)規(guī)范填寫(xiě)《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》，送至?xí)\科室。接到普通會(huì)診申請(qǐng)單的科室，在24小時(shí)內(nèi)完成會(huì)診。急會(huì)診時(shí)電話通知被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)人員10分鐘內(nèi)到達(dá)請(qǐng)求會(huì)診科室。b、多科會(huì)診：需多科進(jìn)行護(hù)理會(huì)診時(shí)，先向護(hù)理部提出會(huì)診申請(qǐng),填寫(xiě)《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》，護(hù)理部確定會(huì)診時(shí)間，協(xié)調(diào)組織相關(guān)科室進(jìn)行多科會(huì)診，主持會(huì)診并做好記錄。急會(huì)診時(shí)電話通知護(hù)理部，護(hù)理部通知被邀請(qǐng)科室，被邀請(qǐng)人員10分鐘內(nèi)到達(dá)請(qǐng)求會(huì)診科室。（2）院外會(huì)診：由申請(qǐng)科室護(hù)士長(zhǎng)填寫(xiě)《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》，送交護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，安排會(huì)診。必要時(shí)科室攜帶病歷或陪同病人到院外會(huì)診，也可將病歷寄發(fā)有關(guān)醫(yī)院，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。4、會(huì)診地點(diǎn)：常規(guī)設(shè)在申請(qǐng)會(huì)診科室。5、護(hù)理會(huì)診的意見(jiàn)由會(huì)診人員寫(xiě)在《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》上。《護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單》采取一式兩份，一份放入科室，一份送交護(hù)理部留檔?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22017年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改附：護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單山東青島中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院護(hù)理會(huì)診申請(qǐng)單急普科別床號(hào)姓名住院號(hào)性別年齡診斷病歷摘要（現(xiàn)病史及既往史）：需會(huì)診護(hù)理問(wèn)題及現(xiàn)有護(hù)理措施：申請(qǐng)會(huì)診護(hù)士：年月日時(shí)請(qǐng)求會(huì)診組：□糖尿病組□造口傷口組□靜脈輸液組□危重癥組□中醫(yī)特色組會(huì)診組意見(jiàn)（體現(xiàn)中醫(yī)辯證施護(hù)）：會(huì)診護(hù)士：年月日時(shí)分此表一式兩份，科室和護(hù)理部各自存檔。HLZD—012護(hù)理查房制度文件名稱(chēng)：護(hù)理查房制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—012制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、查房目的：

（1）更新業(yè)務(wù)知識(shí)：學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)知識(shí)；學(xué)習(xí)護(hù)理專(zhuān)業(yè)的概念、理論；學(xué)習(xí)醫(yī)護(hù)領(lǐng)域的新技術(shù)、新技能、經(jīng)驗(yàn)等。

（2）能找出護(hù)理上的難題，交流經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)，護(hù)理工作中的新知識(shí)、新方法。

2、查房要求（1）護(hù)理查房要有組織、有計(jì)劃、有重點(diǎn)、有專(zhuān)業(yè)性，通過(guò)護(hù)理查房對(duì)病人提出護(hù)理問(wèn)題、制定護(hù)理措施并針對(duì)問(wèn)題及措施進(jìn)行討論，以提高護(hù)理質(zhì)量。

(2)護(hù)理查房要圍繞新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開(kāi)展，注重經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的總結(jié)，突出與護(hù)理密切相關(guān)的問(wèn)題。通過(guò)護(hù)理查房能夠促進(jìn)臨床護(hù)理技能及護(hù)理理論水平的提高，同時(shí)能夠解決臨床實(shí)際的護(hù)理問(wèn)題，突出中醫(yī)特色，實(shí)施辯證施護(hù)。(3)護(hù)理查房可采用多種形式，如個(gè)案護(hù)理、危重疑難病例的護(hù)理總結(jié)。能夠應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理特色療法解決臨床問(wèn)題不斷提升本專(zhuān)科的護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量，提高護(hù)士的專(zhuān)業(yè)能力。

(4)病房每月進(jìn)行護(hù)理查房二次，護(hù)理部每季度組織一次科室業(yè)務(wù)及教學(xué)大查房。

(5)查房前要進(jìn)行充分的準(zhǔn)備并提前通知參加人員護(hù)理查房的內(nèi)容。

(6)護(hù)理查房主持人要選擇有臨床經(jīng)驗(yàn)，具有一定的專(zhuān)業(yè)理論水平的護(hù)師或主管護(hù)師。護(hù)士長(zhǎng)及病房教學(xué)老師對(duì)整個(gè)查房過(guò)程要給與質(zhì)量監(jiān)控，對(duì)查房中出現(xiàn)的問(wèn)題能及時(shí)予以糾正。

（7）建立臨床護(hù)士中西醫(yī)結(jié)合教育培訓(xùn)長(zhǎng)效機(jī)制。結(jié)合實(shí)際培養(yǎng)護(hù)士中醫(yī)臨床思維和專(zhuān)業(yè)能力。3、查房程序

(1)護(hù)理查房前由護(hù)士長(zhǎng)/或教學(xué)老師及查房主持人選擇適宜的病例。

(2)根據(jù)病例學(xué)習(xí)、總結(jié)相關(guān)的知識(shí)，選擇護(hù)理人員查閱有關(guān)資料，進(jìn)行準(zhǔn)備報(bào)告。

(3)提前通知參加人員護(hù)理查房?jī)?nèi)容，將有關(guān)資料發(fā)給參加者。

(4)護(hù)理查房運(yùn)用護(hù)理程序進(jìn)行順序?yàn)椴±榻B四診法的專(zhuān)科護(hù)理體檢講解相關(guān)治療與專(zhuān)科護(hù)理、護(hù)理措施及措施依據(jù)、討論，最后由護(hù)士長(zhǎng)或帶教老師進(jìn)行總結(jié)性發(fā)言。在查房過(guò)程中，主持人應(yīng)為參加者提供參與的機(jī)會(huì)及時(shí)間，使討論積極熱烈?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—013護(hù)理病例討論制度文件名稱(chēng)：護(hù)理病例討論制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—013制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)理病例討論范圍：在中醫(yī)護(hù)理工作中,凡遇到特殊病例危重?fù)尵炔±呻y死亡病例重大搶救新手術(shù)開(kāi)展等應(yīng)酌情進(jìn)行討論2、護(hù)理病例討論內(nèi)容：包括護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、辯證施護(hù)及護(hù)理措施、護(hù)理效果評(píng)價(jià)、目前需要解決的護(hù)理問(wèn)題及采取的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，以達(dá)到提高護(hù)理質(zhì)量與專(zhuān)科護(hù)理水平，教育培訓(xùn)年輕護(hù)士的目的。3、護(hù)理病例討論的時(shí)間：護(hù)理部和科室每季度至少進(jìn)行一次，有特殊病例科室隨時(shí)進(jìn)行討論，科室上報(bào)護(hù)理部的特殊病例，護(hù)理部及時(shí)組織院內(nèi)專(zhuān)家進(jìn)行護(hù)理病例討論。4、護(hù)理病例討論要求=1\*GB2⑴討論前明確目的，護(hù)士長(zhǎng)或分管床位的護(hù)士準(zhǔn)備好病人及相關(guān)資料，通知相關(guān)人員參加，做好發(fā)言準(zhǔn)備。=2\*GB2⑵討論會(huì)由護(hù)理部或護(hù)士長(zhǎng)主持，由責(zé)任護(hù)士介紹病情、治療護(hù)理措施、采取的辯證施護(hù)與中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，目前存在的疑難護(hù)理問(wèn)題及采取的措施。參加人員充分發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行討論，討論結(jié)束后由主持人進(jìn)行總結(jié)。=3\*GB2⑶病例討論應(yīng)做好記錄，作為業(yè)務(wù)技術(shù)考核內(nèi)容?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—014病房藥品管理制度文件名稱(chēng)：編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—005制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、病房?jī)?nèi)所有基數(shù)藥品，只能供應(yīng)住院患者按醫(yī)囑使用，其它人員不得私自取用。

2、病房?jī)?nèi)基數(shù)藥品，應(yīng)指定專(zhuān)人管理，負(fù)責(zé)領(lǐng)藥、退藥和保管工作。

3、每日清點(diǎn)并記錄，檢查藥品，防止積壓、變質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)有沉淀、變色、過(guò)期、標(biāo)簽?zāi)：龝r(shí)，立即停止使用并報(bào)藥房處理。

4、每月檢查備用藥品的有效期，做好記錄，近效期藥品有明顯標(biāo)識(shí)。5、搶救藥品必須放置在搶救車(chē)內(nèi)，定量、定位放置，有定位圖示，標(biāo)簽清楚，每日檢查，保證隨時(shí)急用。（根據(jù)科室性質(zhì)執(zhí)行班班交接或封車(chē)管理交接）。

6、特殊及貴重藥品應(yīng)注明床號(hào)、姓名，單獨(dú)存放并加鎖。

7、需要低溫保存的藥品應(yīng)置于冰箱中的冷藏層（2℃~8℃）。8、高危藥品有標(biāo)識(shí)，儲(chǔ)存方法正確。9、對(duì)包裝相似、聽(tīng)似、看似藥品、一品多規(guī)或多劑型藥物的存放應(yīng)有明晰的“警示標(biāo)識(shí)”。10、病房毒麻藥管理要求：（略）

【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—015病房消毒隔離制度文件名稱(chēng)：病房消毒隔離制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—015制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、細(xì)化內(nèi)容【內(nèi)容】1、執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》。2、工作人員在工作時(shí)間、工作區(qū)域內(nèi)著裝整齊，按要求更換工作服、戴帽子、口罩（指為病人診療、護(hù)理、服務(wù)、保潔時(shí)所穿的服裝），不得穿工作服進(jìn)入餐廳或去院外等非工作場(chǎng)所。3、治療室、注射室、換藥室、處置室分區(qū)布局合理、標(biāo)識(shí)清楚?！八氖摇蔽矬w表面、地面采用濕式清潔，遇污染時(shí)及時(shí)使用消毒液擦拭；室內(nèi)空氣每日用紫外線或空氣消毒機(jī)消毒2次，并記錄規(guī)范?！八氖摇毙l(wèi)生由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)清掃，保潔工具專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用、單獨(dú)存放。4、定期清潔紫外線燈管和空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)，保持其清潔。每周用75%酒精棉球擦拭紫外線燈管一次，遇污染應(yīng)隨時(shí)擦拭；空氣消毒機(jī)應(yīng)每?jī)稍虑逑催^(guò)濾網(wǎng)，使用頻次增加、使用時(shí)間延長(zhǎng)、環(huán)境塵埃多等情況時(shí)應(yīng)增加清潔次數(shù)。5、無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)分區(qū)、分類(lèi)存放，標(biāo)識(shí)清楚；滅菌后物品應(yīng)存放在無(wú)菌物品專(zhuān)用區(qū)（櫥），無(wú)菌包干燥、外觀清潔，有效期內(nèi)使用；一次性使用無(wú)菌物品去除外包裝后入櫥或帶蓋容器中存放，有效期內(nèi)使用。6、無(wú)菌包宜一次使用完畢，不能一次使用完時(shí)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，無(wú)菌存放、并注明開(kāi)啟時(shí)間，24小時(shí)內(nèi)使用；消毒液棉球現(xiàn)用現(xiàn)泡，容器須每日更換滅菌；使用干式無(wú)菌持物鉗，并注明開(kāi)啟時(shí)間，每4小時(shí)更換；酒精、含碘制劑等皮膚黏膜消毒劑一經(jīng)打開(kāi)使用有效期為7天，旋緊瓶蓋，注明開(kāi)啟時(shí)間。7、遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則，遵守洗手與衛(wèi)生手消毒原則，掌握洗手與衛(wèi)生手消毒指征，方法正確；換藥、注射等操作時(shí)執(zhí)行一病人一洗手/一人一針一管一帶一洗手。8、含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，并檢測(cè)有效氯含量，認(rèn)真記錄。2%戊二醛溶液每?jī)芍芨鼡Q，每周監(jiān)測(cè)有效濃度并記錄（用于腔鏡消毒/滅菌時(shí)每日使用前檢測(cè)），濃度不足時(shí)立即更換，容器每周更換，清潔、滅菌，每月進(jìn)行消毒劑的微生物監(jiān)測(cè)。9、復(fù)用體溫計(jì)、咽喉鏡、氣管插管用導(dǎo)絲、麻醉機(jī)管道、無(wú)創(chuàng)通氣面罩、止血帶、吸引瓶等用后消毒、干燥存放。血壓計(jì)、聽(tīng)診器保持清潔，遇污染時(shí)立即消毒。10、呼吸機(jī)濕化罐、氧氣濕化瓶一人一用（濕化液用滅菌蒸餾水）每日更換消毒；一次性呼吸機(jī)管道每周更換，一次性吸氧管每周更換2次，遇污染隨時(shí)更換。11、使用中的呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等醫(yī)療設(shè)備應(yīng)每班擦拭消毒，保持清潔。使用結(jié)束進(jìn)行終末消毒，以備用。12、一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品不得重復(fù)使用，用后按醫(yī)療廢物處置。13、科室使用后的器械應(yīng)進(jìn)行初步清洗，及時(shí)去除血跡、污漬等有機(jī)物，放入密封容器或包裝袋中，由消毒供應(yīng)中心集中回收處置。被朊毒體、氣性壞疽及突發(fā)原因不明的傳染病病原體污染的器械應(yīng)雙層包裝物密封，注明感染病原體，由消毒供應(yīng)中心單獨(dú)回收處理。14、各種腔鏡的清洗、消毒/滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》，活檢鉗一人一用一滅菌，采用單包裝、壓力蒸汽滅菌。15、口腔科診療器械的消毒滅菌應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《口腔器械消毒滅菌技術(shù)操作規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，做好個(gè)人防護(hù)。16、病室保持空氣清新，每日通風(fēng)換氣2次，每次≥20分鐘，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清潔，每天兩次，遇污染及時(shí)消毒。17、晨/晚間護(hù)理濕式掃床，嚴(yán)格執(zhí)行一床一巾一桌一巾，消毒巾用后按醫(yī)療廢物處理；保持被服清潔無(wú)污漬，定時(shí)更換，更換的污被服及時(shí)放入污衣袋，在指定區(qū)域內(nèi)清點(diǎn)。18、病人的安置原則：感染病人與非感染病人分開(kāi)，特殊感染、多重耐藥菌感染病人單獨(dú)安置或同類(lèi)感染病人集中安置。19、病人出院、轉(zhuǎn)科、死亡后進(jìn)行床單元終末消毒處理，床單元周?chē)矬w表面應(yīng)用消毒液擦洗，床墊、被褥紫外線照射消毒。20、保潔工具專(zhuān)區(qū)專(zhuān)用，顏色/標(biāo)記清楚，定點(diǎn)放置，用后消毒處理，晾干備用，保持容器清潔。21、嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)檢分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病人或疑似傳染病人，安排到指定的隔離門(mén)診就診。應(yīng)執(zhí)行《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《發(fā)熱門(mén)診、腹瀉門(mén)診醫(yī)院感染管理制度》的規(guī)定。22、根據(jù)傳染病及多重耐藥菌感染傳播途徑采取相應(yīng)的隔離措施，放置隔離標(biāo)識(shí)。接觸隔離為藍(lán)色、飛沫隔離為粉色、空氣隔離為黃色。工作人員進(jìn)入隔離區(qū)應(yīng)根據(jù)防護(hù)要求穿戴防護(hù)用品并落實(shí)隔離措施。23、傳染病患者宜使用一次性用品或個(gè)人專(zhuān)用，可重復(fù)使用物品嚴(yán)格按照《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求消毒處理。傳染病患者的生活垃圾歸入醫(yī)療廢物，所有醫(yī)療廢物使用雙層包裝物，執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理制度》。24、公用輪椅、擔(dān)架車(chē)使用后應(yīng)擦拭消毒，保持清潔，已消毒與未消毒的輪椅、擔(dān)架車(chē)應(yīng)分別放置。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》(WS/T311-2009)2、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》(WS/367-2012)3、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》(WS/T313-2009)4、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》5、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—016護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度文件名稱(chēng)：護(hù)理不良事件報(bào)告與管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—016制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)理不良事件：在護(hù)理工作中，發(fā)生的不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，可能影響患者的診療結(jié)果，增加患者痛苦負(fù)擔(dān)，并引發(fā)護(hù)理糾紛，包含護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故及護(hù)理缺陷，如：用藥錯(cuò)誤、跌倒、墜床、壓瘡、管道滑脫、嚴(yán)重藥物外滲、走失、誤吸或窒息、燙傷，及其他與患者安全相關(guān)、非正常的護(hù)理意外事件。2、不良事件按照事件的嚴(yán)重程度分為四個(gè)等級(jí)；（1）Ⅰ級(jí)事件（警告事件）：非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展造成永久性功能喪失的事件。（2）Ⅱ級(jí)事件（不良后果事件）：在疾病診療過(guò)程中因診療活動(dòng)而非疾病本身造成病人機(jī)體與功能損害的事件。（3）Ⅲ級(jí)事件（未造成后果事件）：雖然發(fā)生了錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復(fù)的事件。（4）Ⅳ事件（隱患事件）：由于相關(guān)工作環(huán)節(jié)及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。3、護(hù)理不良事件報(bào)告流程（1）發(fā)生不良事件后，當(dāng)事人要立即報(bào)告值班醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。醫(yī)護(hù)配合第一時(shí)間迅速采取有效措施，盡量減少或消除不良后果，將損害降到最低程度，并同時(shí)做好患者及近親屬的安撫工作。（2）發(fā)生不良事件后，有關(guān)的記錄、標(biāo)本、化驗(yàn)結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷(xiāo)毀。（3）電話報(bào)告：對(duì)Ⅰ級(jí)警告事件和Ⅱ級(jí)不良后果事件護(hù)士長(zhǎng)立即電話上報(bào)護(hù)理部Ⅲ級(jí)未造成后果事件和Ⅳ級(jí)隱患事件于24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，以引起每位護(hù)理人員的重視。（4）網(wǎng)絡(luò)直報(bào):認(rèn)真填寫(xiě)“護(hù)理不良事件上報(bào)登記表”，由當(dāng)事人記錄發(fā)生不良事件的經(jīng)過(guò)、處理流程、結(jié)果，48小時(shí)內(nèi)通過(guò)OA上報(bào)護(hù)理部，護(hù)士長(zhǎng)組織科室人員進(jìn)行事件討論，將討論結(jié)果和改進(jìn)意見(jiàn)一周內(nèi)上報(bào)護(hù)理部?？剖掖鏅n，并在病區(qū)內(nèi)通報(bào)，以引起重視。4、護(hù)理不良事件具體管理要求（1）護(hù)理安全管理委員會(huì)每季度對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析、討論，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類(lèi)似事件再次發(fā)生。并于護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)進(jìn)行反饋。（2）加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，每月組織護(hù)理不良事件警示案例學(xué)習(xí)，提高護(hù)理安全意識(shí)，營(yíng)造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。（3）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施。（4）科室對(duì)主動(dòng)上報(bào)護(hù)理安全（不良）事件的職工每例獎(jiǎng)30元。對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重可減輕或免于處罰。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元。（5）除外情況：對(duì)違反規(guī)章制度、診療常規(guī)及操作規(guī)范導(dǎo)致的Ⅰ級(jí)與Ⅱ級(jí)事件，不屬于非懲罰性范圍。（6）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予50－2000元的處罰。護(hù)士長(zhǎng)隱瞞不報(bào)者，扣發(fā)護(hù)士長(zhǎng)當(dāng)月職務(wù)補(bǔ)貼的?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—017患者身份識(shí)別制度文件名稱(chēng)：患者身份識(shí)別制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—017制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、因住院患者全部實(shí)行腕帶管理，對(duì)患者身份識(shí)別制度進(jìn)行歸類(lèi)整理【內(nèi)容】醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行各類(lèi)診療活動(dòng)時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行身份識(shí)別制度，由患者自述姓名，并同時(shí)使用至少兩種識(shí)別患者的方法，如姓名、年齡、住院號(hào)等，嚴(yán)禁僅以患者的床號(hào)或房間號(hào)做為識(shí)別的唯一依據(jù)。①住院患者的身份識(shí)別：住院患者應(yīng)提供至少一項(xiàng)身份證明，如醫(yī)療保險(xiǎn)證、居民身份證等。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)查對(duì)床頭卡、腕帶（姓名、住院號(hào)、年齡）、患者自述姓名進(jìn)行身份確認(rèn)。②門(mén)診患者的身份識(shí)別：門(mén)診患者就診須建立診療卡，須注冊(cè)患者身份信息，確保門(mén)診患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)診療卡或醫(yī)療保險(xiǎn)證、病歷，患者自述姓名進(jìn)行身份確認(rèn)。③特殊患者的身份識(shí)別：對(duì)于新生兒、嬰幼兒、聽(tīng)力障礙及語(yǔ)言障礙等患者，醫(yī)院要求有家屬陪同，由家屬陳述患者的姓名、年齡等確認(rèn)患者的身份。對(duì)于身份不明的“無(wú)名氏”患者，需在“腕帶”上注明“無(wú)名氏+就診卡號(hào)或住院號(hào)+年月日編號(hào)（如：無(wú)名氏+472345+2013.8.9+①”作為身份識(shí)別信息。進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，需雙人核對(duì)。2、落實(shí)各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科等環(huán)節(jié)交接）的患者識(shí)別措施，做好交接記錄?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—018腕帶使用管理制度文件名稱(chēng)：腕帶使用管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—018制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改，腕帶使用管理制度取代手腕帶雙核雙簽制度（因電子打?。緝?nèi)容】住院患者使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。2、入院時(shí)由住院處負(fù)責(zé)給患者發(fā)放腕帶，出院時(shí)由責(zé)任護(hù)士為患者摘除腕帶，按感染性醫(yī)療廢物處理。3、患者到病房，由主班護(hù)士與患者或其家屬共同核對(duì)腕帶內(nèi)容，身份確認(rèn)后給患者系上腕帶，并向患者及家屬講解腕帶使用的注意事項(xiàng)及重要性。4、腕帶標(biāo)識(shí)一般佩戴于患者上肢，特殊情況的佩戴于下肢。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬隨意將患者腕帶取下。5、病人如有藥物過(guò)敏須在腕帶上用紅筆注明。6、執(zhí)行各項(xiàng)治療護(hù)理前要認(rèn)真核對(duì)腕帶信息，使用至少兩種識(shí)別患者的方法進(jìn)行患者身份信息的確認(rèn)，如姓名、年齡、住院號(hào)等，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。7、嚴(yán)禁任何人涂改，刮除腕帶標(biāo)識(shí)信息。責(zé)任護(hù)士應(yīng)經(jīng)常檢查“腕帶”的信息是否清晰。一旦發(fā)現(xiàn)腕帶損壞、丟失及腕帶上信息無(wú)法辨認(rèn)時(shí)，應(yīng)立即更換，更換時(shí)需經(jīng)兩人核對(duì)無(wú)誤后方可為患者佩戴。8、病人從急診科入院或轉(zhuǎn)科，接收科室應(yīng)及時(shí)完善腕帶上的信息，必要時(shí)更換。9、如遇轉(zhuǎn)院或腕帶不慎丟失，應(yīng)到住院處重新領(lǐng)取腕帶。10、腕帶標(biāo)識(shí)是病人的專(zhuān)用信息，不得借予他人使用。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改，細(xì)化內(nèi)容HLZD—019毒麻藥品管理與使用制度文件名稱(chēng)：毒麻藥品管理與使用制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—019制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、劇、毒、麻、高危險(xiǎn)藥品專(zhuān)人保管，標(biāo)識(shí)清楚，按需保持一定的基數(shù)，單獨(dú)加鎖放置，班班清點(diǎn)交接并簽名。各種毒麻藥品應(yīng)分盒單獨(dú)放置，不得混放，藥盒上應(yīng)有藥品名稱(chēng)、劑量、數(shù)量，標(biāo)識(shí)清楚。2、毒麻藥品必須使用專(zhuān)用處方開(kāi)具，項(xiàng)目填寫(xiě)齊全，字跡清晰，醫(yī)生簽全名。3、病房毒、麻藥品只能供住院患者使用。護(hù)士在醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑和專(zhuān)用處方后方可給該患者使用，不得私自取用、外借。4、病房使用毒、麻藥品時(shí)，護(hù)士應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確填寫(xiě)“使用登記”，各項(xiàng)目不得空缺。5、毒麻藥品使用后，應(yīng)保留安瓿，并與專(zhuān)用處方一同加鎖放置，以利于交接班清點(diǎn)（空安瓿不得遺失或丟棄，并注意防止破碎）。6、毒麻藥品使用后應(yīng)及時(shí)記賬領(lǐng)用，補(bǔ)充齊全。領(lǐng)藥者持空安瓿、專(zhuān)用處方、領(lǐng)藥記賬單與藥劑科專(zhuān)職人員當(dāng)面核對(duì)清楚，按規(guī)定做好登記。7、毒麻藥品要求定期檢查，如出現(xiàn)變質(zhì)、過(guò)期應(yīng)及時(shí)更換。8、建立毒、麻藥品使用登記本，填全月、日、時(shí)間、床號(hào)、姓名、診斷、藥名、劑量、用法，藥品批號(hào)、醫(yī)囑者、護(hù)士簽名。9、如需調(diào)整毒麻藥品交接基數(shù)，應(yīng)由護(hù)士長(zhǎng)在調(diào)整處用紅筆注明“調(diào)整基數(shù)為支”，并簽名，同時(shí)，與藥劑科做好相關(guān)備案。10、如遇毒麻藥品未用，不慎導(dǎo)致破損，應(yīng)保留殘破的安瓿，由當(dāng)事人書(shū)寫(xiě)書(shū)面匯報(bào)，說(shuō)明事由，事件發(fā)生時(shí)，當(dāng)班人員給予證明并簽字?？浦魅?、護(hù)士長(zhǎng)簽字后，由科主任開(kāi)具麻醉處方，交藥劑科主任、分管院長(zhǎng)簽字后，交費(fèi)取藥登記補(bǔ)回?！局贫ㄒ罁?jù)】《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》《麻醉藥品、第一類(lèi)精神藥品管理規(guī)定》3、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—020壓瘡防范管理制度文件名稱(chēng)：壓瘡防范管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—020制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、三級(jí)監(jiān)控制度（1）責(zé)任護(hù)士的監(jiān)控?；颊呷朐汉?，責(zé)任護(hù)士在2小時(shí)內(nèi)100%對(duì)患者進(jìn)行全面的護(hù)理體檢，根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表）對(duì)患者情況進(jìn)行評(píng)估。評(píng)分≤12分的高?；颊?，填寫(xiě)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)教育知情書(shū)，并由患者或家屬簽字。放置警示標(biāo)識(shí)，建議使用氣墊床，翻身至少1次/2h。（2）護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)控。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表），核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估與患者的實(shí)際情況是否相符、檢查護(hù)理措施是否合理、院前壓瘡的轉(zhuǎn)歸情況等，根據(jù)實(shí)際情況修定護(hù)理措施，使護(hù)理措施更合理、有效。（3）護(hù)理部的監(jiān)控。護(hù)理部下設(shè)傷口造口管理小組，組長(zhǎng)在收到壓瘡上報(bào)表后，于24小時(shí)內(nèi)到病房進(jìn)行訪視。核實(shí)上報(bào)的情況是否與訪視情況相符；檢查護(hù)理措施是否合理，對(duì)潛在的問(wèn)題提出有關(guān)的注意事項(xiàng)，切實(shí)保證壓瘡護(hù)理落實(shí)到位。2、壓瘡申報(bào)制度對(duì)于已發(fā)生的壓瘡和難免壓瘡均要求在24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。3、嚴(yán)格執(zhí)行交接制度對(duì)難免壓瘡及高?；颊卟扇「靼啻才云つw交接并填寫(xiě)壓瘡與傷口觀察及護(hù)理措施記錄表。4、獎(jiǎng)罰制度院外帶入Ⅱ期以上壓瘡治愈，給護(hù)理人員護(hù)理質(zhì)量加分；發(fā)生在院內(nèi)的壓瘡（難免壓瘡除外），將按比例扣質(zhì)量分，與每月績(jī)效考核掛鉤。5、護(hù)理會(huì)診對(duì)創(chuàng)面較大、較深，長(zhǎng)時(shí)間難愈合的院前壓瘡或極易產(chǎn)生難免壓瘡的患者，護(hù)士長(zhǎng)可向傷口造口管理小組上報(bào)，要求護(hù)理會(huì)診。6、考核及培訓(xùn)制度各護(hù)理單元和護(hù)理部定期對(duì)護(hù)士進(jìn)行壓瘡相關(guān)知識(shí)的考核和培訓(xùn)，同時(shí)也要求患者及家屬進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的教育，使護(hù)理措施達(dá)到護(hù)患共識(shí)。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—021壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度文件名稱(chēng)：壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—021制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估：責(zé)任護(hù)士對(duì)所有新入院患者2小時(shí)內(nèi)100%進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表），極高風(fēng)險(xiǎn)≤9分患者每24小時(shí)評(píng)估一次，高、中度風(fēng)險(xiǎn)≤14分每周評(píng)估兩次，低風(fēng)險(xiǎn)≤18分每周評(píng)估一次，擇期手術(shù)病人前1日、手術(shù)當(dāng)日、術(shù)后第一日分別評(píng)估一次，危重病人及病情變化者隨時(shí)評(píng)估。2、報(bào)告制度和程序：①一旦病人評(píng)估值達(dá)各風(fēng)險(xiǎn)臨界值，要逐級(jí)上報(bào)：低風(fēng)險(xiǎn)向護(hù)理組長(zhǎng)報(bào)告；中風(fēng)險(xiǎn)向病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告；極高、高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≤12分每月匯總向護(hù)理部上報(bào)。②院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡，須報(bào)告病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并在24h內(nèi)報(bào)告護(hù)理部和造口傷口護(hù)理小組并填寫(xiě)好《壓瘡上報(bào)表》。3、會(huì)診制度：①對(duì)壓瘡、疑難病例需請(qǐng)?jiān)炜趥谧o(hù)理小組會(huì)診并提供指導(dǎo)。②對(duì)皮膚高危患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡時(shí)，由造口傷口護(hù)理小組組織2人以上會(huì)診，對(duì)其壓瘡的發(fā)生進(jìn)行定性，討論并最終定為難免壓瘡或者可避免壓瘡。4、對(duì)院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要使用《壓瘡與傷口觀察及護(hù)理措施記錄表》。5、對(duì)評(píng)估后評(píng)分≤12分壓瘡的高危病人，科室填寫(xiě)《壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者登記表》，積極采取預(yù)防措施，密切觀察皮膚變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄。6、病人轉(zhuǎn)科時(shí)，壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表）交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫(xiě)。7、病人出院或死亡后，將壓瘡危險(xiǎn)因素量化評(píng)估表（Braden評(píng)分表）和壓瘡與傷口觀察及護(hù)理措施記錄表，科室保存，《壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者登記表》上交護(hù)理部。8、護(hù)理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護(hù)理質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)定處理。9、難免壓瘡，實(shí)行三級(jí)報(bào)告制度。①申報(bào)條件：以強(qiáng)迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦、高齡≥70歲、血清白蛋白＜30g/L、5項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可申報(bào)難免壓瘡。②申報(bào)程序：科室護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)申報(bào)條件向護(hù)理部書(shū)面報(bào)告難免壓瘡病例，護(hù)理部和造口傷口護(hù)理小組成員到病區(qū)核實(shí)，批準(zhǔn)后登記在冊(cè)。③跟蹤處理：對(duì)批準(zhǔn)的病例由造口及慢性傷口護(hù)理小組組織院內(nèi)護(hù)理會(huì)診，制訂預(yù)防措施，護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)病人具體情況組織實(shí)施?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—022防范導(dǎo)管滑脫管理制度文件名稱(chēng)：防范導(dǎo)管滑脫管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—022制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)理人員應(yīng)以預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫的危險(xiǎn)因素。如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，并做好交接班。2、各種管道均應(yīng)妥善固定，連接處連接緊密，固定帶松緊適宜。加強(qiáng)巡視，嚴(yán)格交接班，檢查導(dǎo)管位置、深度、固定方法及引流情況。隨時(shí)了解患者情況并做好記錄，對(duì)存在管路滑脫因素的患者，根據(jù)情況安排家屬陪伴。3、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解管路滑脫的重要意義?；颊咴诨顒?dòng)或護(hù)理人員為患者翻身、移動(dòng)時(shí)，活動(dòng)幅度不宜過(guò)大，避免導(dǎo)管受牽拉。4、發(fā)生管路滑脫后，要遵照安全第一的原則，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)身體健康損害或?qū)p害降至最低。5、當(dāng)事人要立即向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)，護(hù)士長(zhǎng)將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件報(bào)告表》報(bào)告護(hù)理部。6、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。7、發(fā)生管路滑脫的科室或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22017年06月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—023導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度文件名稱(chēng)：導(dǎo)管滑脫登記報(bào)告制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—023制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)本著預(yù)防為主的原則，認(rèn)真評(píng)估患者是否存在管路滑脫危險(xiǎn)因素。

2、如存在上述危險(xiǎn)因素，要及時(shí)制定防范計(jì)劃與措施，必要時(shí)在近親屬同意情況下采取適當(dāng)?shù)募s束，并做好交接班。3、對(duì)患者及家屬及時(shí)進(jìn)行宣教，使其充分了解預(yù)防管路滑脫的重要意義，取得配合。4、加強(qiáng)巡視，隨時(shí)了解患者情況及檢查約束部位，并做好護(hù)理記錄。5、護(hù)士要熟練掌握導(dǎo)管脫落的緊急處理預(yù)案，當(dāng)發(fā)生患者管路滑脫時(shí)，迅速采取補(bǔ)救措施，避免或減輕對(duì)患者身體健康的損害或?qū)p害降至最低。

6、當(dāng)發(fā)生管路滑脫后，當(dāng)事人立即將發(fā)生經(jīng)過(guò)、患者狀況及后果等向護(hù)士長(zhǎng)匯報(bào)；并按規(guī)定填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》報(bào)護(hù)理部。

7、護(hù)士長(zhǎng)要組織科室工作人員認(rèn)真討論，提高認(rèn)識(shí)，不斷改進(jìn)工作。8、發(fā)生管路滑脫的單位或個(gè)人，有意隱瞞不報(bào)，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)肅處理。9、護(hù)理部定期組織有關(guān)人員進(jìn)行分析，制定防范措施，不斷完善護(hù)理管理制度。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—024患者跌倒防范管理制度文件名稱(chēng)：患者跌倒的防范管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—024制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、科室將預(yù)防住院患者跌倒納入安全管理內(nèi)容，定期組織護(hù)士學(xué)習(xí)患者跌傷預(yù)防措施及應(yīng)急預(yù)案。2、責(zé)任護(hù)士對(duì)新入院患者2小時(shí)內(nèi)100%進(jìn)行Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估。3、對(duì)有跌倒高危因素＞45分的患者，加強(qiáng)預(yù)防措施，并列入交班內(nèi)容，填寫(xiě)預(yù)防跌倒/墜床告知書(shū)，責(zé)任護(hù)士、患者及家屬簽字。必要時(shí)遵醫(yī)囑留陪人，并填寫(xiě)患者陪護(hù)風(fēng)險(xiǎn)告知書(shū)，患者家屬簽字。4、注意保持病區(qū)地面干燥，洗手間設(shè)有注意防滑的警示標(biāo)志，便廁周?chē)蟹鍪帧?、值班護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不慎跌落、跌倒，應(yīng)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)查看患者，同時(shí)通知醫(yī)生，按跌傷應(yīng)急預(yù)案配合醫(yī)生采取措施。6、患者應(yīng)急處理結(jié)束，及時(shí)向上級(jí)主管領(lǐng)導(dǎo)逐級(jí)匯報(bào)（護(hù)士——科室護(hù)士長(zhǎng)——護(hù)理部）7、記錄事件經(jīng)過(guò)及患者情況，書(shū)面報(bào)告護(hù)理部。【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年04月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—025患者跌倒墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程文件名稱(chēng)：患者跌倒墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案及工作流程編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—025制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、新病人入院時(shí)，責(zé)任護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行Morse跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估。對(duì)存在發(fā)生跌倒、墜床等危險(xiǎn)因素的高?；颊?，積極采取相應(yīng)預(yù)防措施。并在床頭卡放置防跌倒、防墜床的警示標(biāo)識(shí)。2、患者不慎發(fā)生跌倒/墜床，護(hù)士應(yīng)立即奔赴現(xiàn)場(chǎng)處理，并迅速通知醫(yī)生。3、原則：勿輕易搬動(dòng)患者。對(duì)患者受傷程度進(jìn)行初步判斷，判斷患者意識(shí)、瞳孔變化及監(jiān)測(cè)生命體征。初步判斷有無(wú)受傷、骨折，或肌肉、韌帶損傷等情況。4、醫(yī)生到場(chǎng)后協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步處理。視情況將患者轉(zhuǎn)移至病床或搶救室。加強(qiáng)病情觀察及心理護(hù)理。5、上報(bào)科主任、護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)。6、詳細(xì)記錄患者跌倒/墜床發(fā)生的原因、時(shí)間、地點(diǎn)及處理措施，并列為重點(diǎn)交班內(nèi)容。7、協(xié)助醫(yī)生通知患者家屬，并做好解釋、安慰工作；對(duì)患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，床頭建立警示標(biāo)識(shí)。8、于24小時(shí)內(nèi)填寫(xiě)《護(hù)理不良事件上報(bào)表》交護(hù)理部。9、護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)組織討論、分析原因，修改防范措施，加強(qiáng)安全教育。10、討論結(jié)果報(bào)護(hù)理部。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)定期總結(jié)，進(jìn)行分析，制定防范措施，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。附：工作流程【制定依據(jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22016年07月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改工作流程：加強(qiáng)觀察不存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者加強(qiáng)觀察不存在危險(xiǎn)因素存在危險(xiǎn)因素評(píng)估住院患者通知醫(yī)生護(hù)士立即趕到發(fā)生墜床、通知醫(yī)生護(hù)士立即趕到發(fā)生墜床、跌倒時(shí)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，科主任上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)，科主任協(xié)助醫(yī)生查看受傷情況，判斷病情,配合搶救或處理護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)情況逐級(jí)上報(bào)護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理護(hù)士遵醫(yī)囑治療，加強(qiáng)病情觀察和心理護(hù)理填寫(xiě)不良事件上報(bào)填寫(xiě)不良事件上報(bào)通知家屬，做好安撫工作通知家屬，做好安撫工作組織科內(nèi)討論，將討論結(jié)果及改進(jìn)方案報(bào)送護(hù)理部組織科內(nèi)討論，將討論結(jié)果及改進(jìn)方案報(bào)送護(hù)理部做好交接班、據(jù)實(shí)記錄事件經(jīng)過(guò)做好交接班、據(jù)實(shí)記錄事件經(jīng)過(guò)對(duì)患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，床頭建立警示標(biāo)識(shí)。對(duì)患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)再評(píng)估，床頭建立警示標(biāo)識(shí)。護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織分析及整改護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)組織分析及整改HLZD—026護(hù)理文書(shū)管理制度文件名稱(chēng)：護(hù)理文書(shū)管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—026制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：1修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、護(hù)理文書(shū)包括體溫單、醫(yī)囑單、體溫記錄本、病重(病危)護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、護(hù)理日夜交接班報(bào)告等。護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)要嚴(yán)格按照山東省《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》(2010版)等規(guī)定執(zhí)行。書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。2、護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)必須由具備獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的護(hù)理人員完成。實(shí)習(xí)期或試用期護(hù)士書(shū)寫(xiě)的護(hù)理文書(shū)，由持有護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證并注冊(cè)的護(hù)士審閱并簽全名。3、護(hù)理部、科室定期對(duì)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)控、檢查、評(píng)價(jià)、反饋，促進(jìn)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。4、體溫單、醫(yī)囑單、病重(病危)護(hù)理記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單隨病歷存檔。體溫記錄本保存2年，護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存1年。5、住院期間的運(yùn)行病歷，要求定點(diǎn)存放，病歷用后必須歸還原處。白天由主班護(hù)士管理，中班、夜班由當(dāng)班護(hù)士加鎖保管，防止丟失。6、病歷中各種表格均應(yīng)排列整齊，不得撕毀、拆散、涂改、偽造，保存完整、真實(shí)。7、病人及家屬不能私自翻閱病歷及自行攜帶病歷出病室。外出會(huì)診或轉(zhuǎn)院時(shí)，由工作人員攜帶病歷。8、病人出院或死亡后，病歷須按規(guī)定排列整齊，統(tǒng)一交病案室保管，護(hù)士長(zhǎng)做好審簽和登記，護(hù)士長(zhǎng)（或質(zhì)控護(hù)士）審核護(hù)理文書(shū)后在病歷封面簽名。9、病人及家屬要求復(fù)印病歷資料，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，按規(guī)定程序辦理。10、病人及家屬提出封存病歷，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行緊急封存病歷制度，不可能直接將病歷交與病人或家屬?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22018年01月版式修改HLZD—027護(hù)理安全管理制度文件名稱(chēng)：護(hù)理安全管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—027制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改、細(xì)化制度內(nèi)容【內(nèi)容】1、落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度完善護(hù)理工作流程保證各項(xiàng)護(hù)理操作規(guī)范化定期開(kāi)展護(hù)理安全教育和法律法規(guī)培訓(xùn)，提高護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)。2、嚴(yán)格探視陪床制度，確保病區(qū)內(nèi)整潔、安靜、舒適、安全。3、使用的儀器及物品合理放置，保證安全。4、患者住院期間一般不予請(qǐng)假和隨便離院特殊情況需經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)后并由家屬陪同方能離開(kāi)。5、無(wú)陪人的小兒老人危重患者跌墜床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)的患者應(yīng)設(shè)床檔防止墜床。6、嚴(yán)格落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)（壓瘡跌倒墜床非計(jì)劃性拔管VTE疼痛等給予適當(dāng)?shù)陌踩雷o(hù)措施與處理流程。7、嚴(yán)格遵守醫(yī)用氧安全管理制度。8、嚴(yán)格遵守安全給藥管理制度。9、嚴(yán)格查對(duì)制度及操作規(guī)程，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。10、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離管理制度，確保患者安全。11、科室定期自查，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)整改，并告知科室護(hù)理人員?！局贫ㄒ罁?jù)】1、《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》2、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012年版）3、《山東省護(hù)理質(zhì)控中心住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見(jiàn)》4、《三級(jí)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2017年版）【修訂記錄】序號(hào)修訂時(shí)間修訂內(nèi)容12010年月新建制度22012年01月內(nèi)容修訂32018年01月版式修改HLZD—028搶救車(chē)管理制度文件名稱(chēng)：搶救車(chē)管理制度編制部門(mén)：護(hù)理部文件編號(hào)：HLZD—028制定日期：2010年01月修訂日期：2018年01月修訂次數(shù)：2修訂摘要：版式修改【內(nèi)容】1、搶救車(chē)須由專(zhuān)人管理，建立搶救車(chē)管理登記本及口頭醫(yī)囑記錄本。搶救車(chē)/箱外標(biāo)識(shí)清晰，有平面示意圖。2、搶救車(chē)清潔、規(guī)范、整齊，定位放置，不得隨意變動(dòng)，使用后須及時(shí)整理歸位。搶救藥品、物品做到五固定：定品種、定數(shù)量、定點(diǎn)放置、定人保管、定期檢查。搶救車(chē)內(nèi)藥品及物品取用后及時(shí)補(bǔ)充，確保處于備用狀態(tài)。3.搶救車(chē)內(nèi)備有一定基數(shù)的搶救物品和藥品，各科室可根據(jù)使用情況酌情添加備用及專(zhuān)科藥品和物品，護(hù)理人員應(yīng)熟知搶救藥物的種類(lèi)、單支劑量。4.搶救車(chē)內(nèi)藥品、物品擺放合理，品種與基數(shù)一致，記錄規(guī)范。5．搶救藥品齊全，標(biāo)簽完整，藥名、劑量清晰，無(wú)變色、變質(zhì)、過(guò)期失效、破損現(xiàn)象。每個(gè)藥盒內(nèi)只能放置一種藥品，屬高危藥品的應(yīng)貼高危藥品標(biāo)識(shí)。6、嚴(yán)格進(jìn)行藥品及物品交接登記管理并有記錄。每班清點(diǎn)、查實(shí)，賬物相符，交班者與接班者雙簽字。7、搶救車(chē)每月全面檢查一次并有記錄。藥品根據(jù)有效期遠(yuǎn)近嚴(yán)格按照“左進(jìn)右出”的原則存放和取用。凡在3個(gè)月內(nèi)失效的須粘貼警示標(biāo)記，并先期使用。搶救藥品物品應(yīng)在距失效日期前1個(gè)月內(nèi)更換。8、科室護(hù)理人員熟悉搶救藥品作用機(jī)理，熟知搶救車(chē)布局，熟練掌握搶救儀器設(shè)備的使用。9、搶救患者時(shí)醫(yī)生下達(dá)的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者需完整復(fù)述一遍，記錄在口頭醫(yī)囑記錄本上，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)于搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)全醫(yī)囑和搶救記錄。10、對(duì)于搶救任務(wù)重，搶救車(chē)使用頻次較多的科室，采用“每班交接”的方法進(jìn)行管理。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次搶救車(chē)的管理情況并有記錄。11、對(duì)于搶救車(chē)使用頻次較少的科室，可采用封條管理的方法：（1）使用封條將搶救車(chē)的上蓋、抽屜等相關(guān)位置進(jìn)行粘貼，封條上注明封存時(shí)間。（2）封存期間應(yīng)班班查看封條的完整性并記錄。護(hù)士長(zhǎng)每周檢查一次搶救車(chē)