內(nèi)分泌疾病患者的麻醉

內(nèi)分泌疾病患者的麻醉第一頁，共四十四頁，2022年，8月28日概述內(nèi)分泌疾病病人麻醉既包括內(nèi)分泌疾病本身需進(jìn)行手術(shù)的病人，如垂體腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等，又有合并內(nèi)分泌疾病并而進(jìn)行其他手術(shù)的病人如糖尿病等。其中糖尿病和嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉臨床較常見，且麻醉管理較為特殊，作為本次介紹內(nèi)容。第二頁，共四十四頁，2022年，8月28日糖尿病病人麻醉第三頁，共四十四頁，2022年，8月28日一．糖尿病分型原發(fā)性：Ⅰ型胰島素依賴性糖尿病

Ⅱ型非胰島素依賴性糖尿病繼發(fā)性：是其他系統(tǒng)性疾病或綜合征的表現(xiàn)之一，如胰腺疾病、內(nèi)分泌異常、藥物或化學(xué)試劑誘發(fā)、妊娠合并糖尿病等第四頁，共四十四頁，2022年，8月28日二．病情特點(diǎn)代謝紊亂：①糖代謝紊亂病人肝糖原合成減少，糖原分解和糖異生增加。血糖嚴(yán)重升高及脫水可導(dǎo)致高滲性非酮性昏迷。②脂肪代謝紊亂脂肪分解增加而氧化不全，氧化中間產(chǎn)物有丙酮酸、乙酰乙酸、β羥丁酸(即酮體)，嚴(yán)重者發(fā)生酮癥酸中毒。③蛋白代謝障礙分解加速而合成抑制，尿氮排出增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡。高血糖引起的并發(fā)癥：①血管病變②腎小球病變③自主神經(jīng)病變④外周神經(jīng)病變⑤感染

第五頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．麻醉要求糖尿病的主要病理特點(diǎn)是糖代謝紊亂引起血糖升高。因此，對麻醉的要求主要是避免或減少因麻醉因素而進(jìn)一步加重糖代謝的紊亂。手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可使兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、胰高血糖素升高，從而對抗和抑制胰島素的釋放和作用，使圍術(shù)期血糖進(jìn)一步升高而難以控制。因此，麻醉要盡可能抑制或減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。第六頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．麻醉要求糖尿病引起的繼發(fā)性改變因素對麻醉的要求。動(dòng)脈硬化、冠心病、高血壓和自主神經(jīng)紊亂的病人，椎管內(nèi)阻滯易引起低血壓，局麻藥濃度不宜過高，分次小量用藥。全身麻醉過淺，病人應(yīng)激強(qiáng)烈，可使血糖明顯升高。而糖尿病病人對各種全麻藥的耐量減少，易致麻醉過深，抑制循環(huán)功能。高達(dá)40%糖尿病病人寰-枕關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小而聲門暴露困難，應(yīng)有充分準(zhǔn)備。此外，對氣管插管的心血管反應(yīng)過強(qiáng)，誘導(dǎo)需維持適宜的麻醉深度。第七頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術(shù)前準(zhǔn)備1．術(shù)前控制血糖的目標(biāo)是空腹血糖維持在6.1~8.3mmol/L(110~150mg/dl)，最高不能超過11.1mmol/L(200mg/dl)。餐后血糖不超過13.9mmol/L(250mg/dl)。2．術(shù)前控制血糖方法及選擇①口服降糖藥一般不主張用口服降糖藥。②胰島素治療術(shù)前一般用RI。對重型糖尿病則選用魚精蛋白鋅胰島素加RI。如有嚴(yán)重酮酸中毒昏迷用大劑量RI或鋅結(jié)晶胰島素。③術(shù)前控制血糖方法的選擇取決于病人病情、原治療方案及手術(shù)大小。④單純飲食控制或口服降糖藥控制血糖者，小手術(shù)時(shí)可維持原治療，手術(shù)當(dāng)日停用口服降糖藥。其他情況則術(shù)前2~3天改用RI。⑤術(shù)前已使用胰島素者，小手術(shù)者維持原來治療。其他改為RI。第八頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術(shù)前準(zhǔn)備3．術(shù)前評估：詳細(xì)了解糖尿病的病史、病情及治療情況。單純飲食控制或合并并發(fā)癥時(shí)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。當(dāng)腎功能受損或腎功能不全時(shí)，應(yīng)注意對麻醉等藥物代謝的排除的影響。自主神經(jīng)病變延長胃排空時(shí)間，術(shù)前延長禁食禁飲時(shí)間，用甲氧氯普胺促進(jìn)胃排空。第九頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．術(shù)前準(zhǔn)備糖尿病常慢性組織損害常引起的寰枕關(guān)節(jié)強(qiáng)直或脫位，而導(dǎo)致氣管插管困難。對于酮癥酸中毒，最好經(jīng)治療待酮癥消失后再進(jìn)行手術(shù)。胰島素治療同時(shí)給予補(bǔ)充容量、糾正電解質(zhì)紊亂pH<7時(shí)應(yīng)給碳酸氫鈉糾酸。第十頁，共四十四頁，2022年，8月28日五．麻醉選擇1．總原則是在滿足手術(shù)的前提下，盡可能選擇對糖代謝影響最小的麻醉方法和麻醉藥物。2．局部阻滯、神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯對代謝影響小，可部分阻斷交感興奮引起的腎上腺皮和高血糖反應(yīng)。為較理想的麻醉。3．全麻對代謝的影響較大，適用于各種阻滯不能完成的手術(shù)麻醉。乙醚因興奮交感神經(jīng)、釋放兒茶酚胺，明顯升高血糖，臨床早己不用。目前常用的各種吸入麻醉藥、靜脈麻藥、鎮(zhèn)痛藥和肌松藥對血糖都無明顯影響，均可用于糖尿病病人的麻醉。第十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日六．術(shù)中管理術(shù)中監(jiān)測術(shù)中常規(guī)監(jiān)測血糖濃度，一般每2小時(shí)測定一次，并可根據(jù)前次血糖測定的結(jié)果及胰島素和葡萄糖應(yīng)用等情況，調(diào)整血糖測定的間隔時(shí)間除了常規(guī)監(jiān)測外，應(yīng)加強(qiáng)有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測，監(jiān)測項(xiàng)目根據(jù)術(shù)前評估及手術(shù)大小進(jìn)行選擇。術(shù)中血糖調(diào)控范圍:一般認(rèn)為術(shù)中血糖可接受的范圍是其低限時(shí)不會(huì)引起低血糖，高限時(shí)不會(huì)引起滲透性利尿和高滲性昏迷的血糖濃度。第十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日高血糖處理:術(shù)中出現(xiàn)高血糖，均應(yīng)用短效普通胰島素來降低血糖，同時(shí)可抑制脂肪分解，避免酮體的產(chǎn)生。比例：4g(or3g)：1u，KCl20mEq/L

補(bǔ)充容量同時(shí)監(jiān)測血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、血糖的變化第十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日急診手術(shù)胰島素滴注速度血糖（mg/dl）速度（ml/h）胰島素速度（U/h）AB0-5050.250.550-100100.51.0100-150150.751.5150-200201.02.0200-250251.252.5250-300301.53.0300-350351.753.5350-400402.04.0>400503.06.0第十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日注：A液用于患者胰島素需要量小于50U/d，由50U胰島素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。B液用于患者胰島素需要量大于50U/d，由100U胰島素加入1000mlNS，加K20mEq/L配成。小兒患者發(fā)生酮癥酸中毒時(shí)胰島素按0.1U/kg.h給藥,維持時(shí)按胰島素0.05U/kg.h給藥。第十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日術(shù)中低血糖處理

血糖低于2.8mmol/L(50mg/dl)為低血糖。主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮如大汗、顫抖、視力模糊、饑餓、軟弱無力、面色蒼白、心悸等。有些病人表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，主要為中樞神經(jīng)缺氧、缺糖癥候群，嚴(yán)重者昏迷。術(shù)中清醒病人低血糖易于識(shí)別，全麻時(shí)則不易識(shí)別，甚至誤認(rèn)為麻醉偏淺而采取錯(cuò)誤的處理。因此術(shù)中對低血糖要保持高度的警惕，需及時(shí)測定血糖，一旦出現(xiàn)低血糖靜注50%葡萄10-20ml。第十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日七．注意事項(xiàng)1．注意糖尿病類型、治療、術(shù)前準(zhǔn)備尤其是用降糖藥情況，術(shù)前對病人做出全面評估。2．注意有無糖尿病引起的并發(fā)癥，尤其是心、血管和自主神經(jīng)病變及其對麻醉可能造成的影響。3．糖尿病人術(shù)中易出現(xiàn)循環(huán)功能波動(dòng)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，并及時(shí)處理以維持循環(huán)功能穩(wěn)定。

第十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日七．注意事項(xiàng)4．加強(qiáng)血糖監(jiān)測，并注意調(diào)整血糖盡可能于正常范圍。5．術(shù)中除了麻醉藥物對血糖的影響，還應(yīng)注意腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等會(huì)使血糖升高。6．加強(qiáng)監(jiān)測并保持電解質(zhì)、酸堿的平衡。第十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日嗜鉻細(xì)胞瘤病人麻醉第十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.病情特點(diǎn)

發(fā)生于腎上腺髓質(zhì)約90％，腎上腺以外（10％），如椎旁交感神經(jīng)叢、有腸系膜、膀胱、睪丸等。臨床表現(xiàn)主要取決于嗜鉻細(xì)胞瘤分泌去甲腎、腎上腺素及多巴胺的方式、分泌量及所分泌不同激素的比例。高血壓主要表現(xiàn)為高血壓，伴心悸、頭痛和出汗三聯(lián)癥。以分泌去甲腎為主者，表現(xiàn)為陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓陣發(fā)性加重。以分泌腎上腺素為主者除高血壓外，還有心動(dòng)過速、心律失常等。此外，約15％病人血壓正常。第二十頁，共四十四頁，2022年，8月28日一.病情特點(diǎn)心臟病變可繼發(fā)心臟病變，如左心肥厚、冠脈硬化、心肌缺血、心律失常、心肌病甚至心衰。低血容量長期高血壓，小血管收縮，脫水和血液濃縮，血容量降低。低血容量會(huì)減弱血管平滑肌對加壓物質(zhì)的升壓反應(yīng)。代謝異常分泌腎上腺素為主的，糖原分解增加、血糖升高，出現(xiàn)糖尿。脂肪分解代謝增加，病人消瘦乏力。BMR升高，出現(xiàn)類似甲亢癥狀，發(fā)作時(shí)伴有大汗、肌顫或發(fā)熱等。第二十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日二．麻醉要求

1．建立有效的循環(huán)功能監(jiān)測。2．避免使用興奮交感神經(jīng)、釋放兒茶酚胺的麻醉藥。3．腫瘤切除前維持較深的麻醉，切除后適當(dāng)減淺麻醉，有利于循環(huán)功能的穩(wěn)定。4.補(bǔ)足血容量，適時(shí)應(yīng)用降壓藥或升壓藥，減少血壓波動(dòng)。第二十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．術(shù)前準(zhǔn)備控制高血壓①α受體阻滯劑酚芐明、哌唑嗪。②β受體阻滯劑常用美托洛爾、普萘洛爾及氨酰心安。應(yīng)注意不宜單獨(dú)或先于α受體阻滯劑使用β受體阻滯劑。③α、β受體阻滯劑拉貝洛爾由于α阻滯作用弱，只有β阻滯作用的1/7，一般不作為術(shù)前首選用藥。④其他其他抗高血壓藥如鈣通道阻滯劑等也可使用。

第二十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日三．術(shù)前準(zhǔn)備糾正低血容量術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)，用α受體阻滯劑擴(kuò)張血管的同時(shí)，補(bǔ)充血漿代用品、血漿或全血，使術(shù)中腫瘤切除后更易維持血壓的平穩(wěn)。對有兒茶酚胺心肌病人，應(yīng)避免負(fù)荷過重。術(shù)前用藥要達(dá)到充分鎮(zhèn)靜，避免因緊張、焦慮引起血壓升高和心動(dòng)過速。可給咪唑安定及嗎啡類鎮(zhèn)痛藥。抗膽堿類藥避免用阿托品以免增加心率。第二十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日四．麻醉選擇全麻是首選麻醉方法，尤其是腫瘤定位不確切、異位時(shí)，以及緊張病人、不合作小兒，腫瘤大、部位較深、手術(shù)難度大的手術(shù)。硬膜外阻滯現(xiàn)硬膜外阻滯已漸減少，主要原因是不能消除牽拉反應(yīng)及不適，而且呼吸管理不安全。硬膜外阻滯復(fù)合全麻互相取長補(bǔ)短，術(shù)中循環(huán)功能更平穩(wěn)。目前有部分學(xué)者主張用該種麻醉方法。第二十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理麻醉藥物選擇選擇原則是避免交感興奮，不增加心肌對兒茶酚胺的敏感性。如阿托品、潘庫溴銨增加心率；氟烷增加心肌對兒茶酚胺的敏感性易致心律失常；氯胺酮興奮交感神經(jīng)。阿曲庫銨釋放組織胺可引起血壓下降。硬膜外阻滯時(shí)不宜加用腎上腺素或麻黃素。其他一些常用靜脈、吸入麻醉藥及肌松藥均可應(yīng)用。

第二十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理監(jiān)測常規(guī)監(jiān)有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓、心電圖、尿量、氧飽和度等。按需測定電解質(zhì)、血?dú)夥治龊脱?。重癥病人可放置Swan-Ganz導(dǎo)管監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)變化。

第二十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理全麻誘導(dǎo)及維持誘導(dǎo)應(yīng)力求平穩(wěn)，藥物包括異丙酚、咪唑安定、阿片類鎮(zhèn)痛藥和非去極化肌肉松弛藥等。必要時(shí)，可加用降壓藥、β受體阻滯劑等抑制插管時(shí)心血管副反應(yīng)的藥物，確保誘導(dǎo)平穩(wěn)。麻醉維持以靜吸復(fù)合較為理想。全麻誘導(dǎo)和維持中凡能增加交感神經(jīng)活性、使兒茶酚胺釋放增加，以及使血壓升高、心率增快或誘發(fā)心律失常的藥物均不宜使用。此外，有組胺釋放作用的肌松藥也不宜首選。對氟哌利多的應(yīng)用仍有爭議。第二十八頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理硬膜外阻滯及硬膜外阻滯復(fù)合全麻可用咪唑安定使病人充分鎮(zhèn)靜后，再行硬膜外穿刺，局麻藥應(yīng)用無特殊，術(shù)中靜脈輔助用藥使病人處于淺睡狀態(tài)。硬膜外阻滯復(fù)合全麻先行硬膜穿刺，注入試驗(yàn)量確定有阻滯范圍后，再進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，誘導(dǎo)時(shí)應(yīng)減少用藥量，以免血壓明顯下降，術(shù)中以靜吸復(fù)合維持較淺全麻，并間斷硬膜外注入局麻藥，但可降低局麻藥濃度。第二十九頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理心血管活性藥物準(zhǔn)備常用藥物主要包括：①降壓藥：酚妥拉明，硝普鈉，尼卡地平，硝酸甘油。②升壓藥：去甲腎，腎上腺素，苯腎。③抗心律失常藥：艾司洛爾，拉貝洛爾，利多卡因。一般降壓藥和升壓藥為必備藥，各選擇1-2種藥物?？剐穆墒СＫ幐鶕?jù)情況可麻醉前準(zhǔn)備，也可根據(jù)當(dāng)時(shí)具體情況進(jìn)行選擇應(yīng)用。給藥方式以微量泵輸注為主，并在手術(shù)開始前均與靜脈通路連接好。第三十頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理高血壓的處理在麻醉誘導(dǎo)、體位改變、術(shù)中探查、分離和擠壓腫瘤時(shí)，常發(fā)生高血壓，甚至高血壓危象。常用降壓藥物的用法如下：硝普鈉為1~8μg/(kg·min)，總量不超過1~1.5mg/kg。酚妥拉明1~10μg/(kg·min)。NTG1~8μg/(kg·min)。尼卡地平2~5μg/(kg·min)。上述用法僅供參考，關(guān)鍵是應(yīng)根據(jù)病人血壓進(jìn)行調(diào)節(jié)。由于病人常伴有心動(dòng)過速，故應(yīng)使用β受體阻滯劑。第三十一頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理低血壓的處理腫瘤血管結(jié)扎后，血中兒茶酚胺濃度劇降，引起血壓下降。應(yīng)立即給予升壓藥，并同時(shí)補(bǔ)充血容量。用法：去甲腎0.1~1μg/(kg·min)。腎上腺素0.1~1μg/(kg·min)。多巴胺3~10μg/(kg·min)。如不是在血壓急劇下降，或收縮壓≥80mmHg，各種升壓藥均不必先單次靜注，而直接以微量泵輸注，這樣可減少血壓的波動(dòng)。有些病人對各種升壓藥反應(yīng)不佳，應(yīng)給予腎上腺皮質(zhì)激素，可使血壓恢復(fù)正常水平。

第三十二頁，共四十四頁，2022年，8月28日五.術(shù)中管理心律失常的處理最常見的是心動(dòng)過速，其次是室性早搏等。以分泌腎上腺素為主病人的病人更多見。通常用短效β受體阻滯劑控制心率，利多卡因抑制室性早搏。必要時(shí)暫停或減少手術(shù)刺激。第三十三頁，共四十四頁，2022年，8月28日術(shù)中液體管理由于病人術(shù)前存在不同程度的低血容量和血液濃縮，腫瘤切除前，應(yīng)用晶體和代血漿進(jìn)行一定的容量預(yù)負(fù)荷，可使中心靜脈壓達(dá)到12mmHg，甚或更高，有利于腫瘤切除后維持血壓的平穩(wěn)。腫瘤切除后根據(jù)中心靜脈及心臟功能狀況，繼續(xù)補(bǔ)充血容量。如循環(huán)功能穩(wěn)定、容量充足，則應(yīng)及時(shí)使用利尿藥，監(jiān)測并調(diào)整血細(xì)胞比積。第三十四頁，共四十四頁，2022年，8月28日嗜鉻細(xì)胞瘤由于分泌大量兒茶酚胺可引起糖原分解，并抑制胰島β細(xì)胞分泌胰島素導(dǎo)致血糖升高，因此，嗜鉻細(xì)胞瘤病人常伴有高血糖。當(dāng)腫瘤切除后，一方面兒茶酚胺濃度急劇下降，糖原和脂肪分解隨之下降，另一方面胰島素分泌升高，可發(fā)生低血糖。通常在3小時(shí)后出現(xiàn)，甚至發(fā)生低血糖休克，應(yīng)注意監(jiān)測并及時(shí)補(bǔ)充葡萄糖。第三十五頁，共四十四頁，2022年，8月28日六.注意事項(xiàng)前準(zhǔn)備的關(guān)鍵是應(yīng)用α受體阻滯劑等控制高血壓，并糾正低血容量。麻醉前使病人充分鎮(zhèn)靜，避免緊張和焦慮。保證足夠有效的靜脈通路，建立有效的循環(huán)功能監(jiān)測。備好各種心血管活性藥物。注意觀察和及時(shí)處理探查、擠壓腫瘤時(shí)的血壓升高，以及腫瘤切除后的血壓下降。第三十六頁，共四十四頁，2022年，8月28日病人一般資料張小福，男，42歲，體重65kg，身高170cm，營養(yǎng)狀況可。因陣發(fā)性頭痛、心悸7年，發(fā)現(xiàn)右腎上腺腫瘤8月入院治療，既往于今年3月份曾在外院擬行腎上腺腫瘤切除術(shù)，術(shù)中因血壓驟升至230/150mmHg而停止手術(shù)。患者近一年來出現(xiàn)明顯的口干、多飲、多尿癥狀，未經(jīng)正規(guī)治療第三十七頁，共四十四頁，2022年，8月28日術(shù)前檢查體檢：未見明顯陽性體征。輔助檢查：生化：血NMN>10000pg/ml，MN>10000pg/ml

腎素和血管緊張素正常，其他激素正常?？崭寡?.50mmol/l，半小時(shí)血糖14mmol/l影象學(xué)檢查；B超，C