全院性講課小兒心律失常

全院性講課小兒心律失常第一頁，共五十八頁，2022年，8月28日正常心臟節(jié)律解剖通路

竇房結(jié)一心房前、中、后結(jié)間束一房室結(jié)一房室束(房室結(jié)十房室束稱之為房室交界處)一左右束支一浦肯野氏纖維網(wǎng)一心室肌。第二頁，共五十八頁，2022年，8月28日心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)第三頁，共五十八頁，2022年，8月28日第四頁，共五十八頁，2022年，8月28日心律失常的原因第五頁，共五十八頁，2022年，8月28日

認(rèn)識心律失常是兒童心跳驟停的一個不常見原因。定義三類心律失常

評價和治療與休克有關(guān)的心律失常第六頁，共五十八頁，2022年，8月28日心律失常的分類第七頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、兒童生理性心律失常類型1、早搏偶發(fā)早搏、頻發(fā)早搏2、夜間出現(xiàn)Ⅰ度-Ⅱ

度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯3、竇性竇性心律不齊竇房結(jié)游走節(jié)律竇緩竇速（家族史）4、永久性不完全右束支傳導(dǎo)阻滯5、不完全干擾性房室分離第八頁，共五十八頁，2022年，8月28日

二、穩(wěn)定性心律失常與非穩(wěn)定性心律失常（一）穩(wěn)定性心律失常：不引起血液動力學(xué)的改變（二）非穩(wěn)定性心律失常需要緊急救治1、能直接引起不穩(wěn)定血液動力學(xué)改變的節(jié)律2、能惡化并導(dǎo)致不穩(wěn)定血液動力學(xué)改變的節(jié)律第九頁，共五十八頁，2022年，8月28日（1）、代償性休克：血壓正常（2）、失代償性休克（3）、心跳呼吸驟停3、不穩(wěn)定學(xué)流動力學(xué)的改變第十頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、心血管功能評價（1）、評價通氣、心率、終末器官灌注，末梢動脈脈搏和血壓（2）、是否需要心肺復(fù)蘇？（3）、是否存在不穩(wěn)定的心血管功能狀態(tài)？第十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日

三、根據(jù)脈率確定心律失常類型1、脈率慢＝慢速型心律紊亂2、脈率快＝快速型心律紊亂3、無脈＝失律心率（bpm）嬰兒兒童快>220>180

慢<80<60第十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日

脈率失常引發(fā)的休克

脈率CO＝HR×SV

快低＝高×低慢低＝低×正常、↑、↓無0＝0×0第十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日如何評價心律失常類型1、脈率慢、快還是缺如？2、外周灌注是否良好？3、心室波是寬還是窄？4、是否具有診斷特征性的心電圖波型？第十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日快速型心律失常

第十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日一、快速型心律失常的判定1、與臨床狀況相符的心動過速＝竇性心動過速（ST），不屬于真正的心律失常，非特異臨床體征2、比臨床狀況更重的心動過速＝快速型心律失常(室上性心動過速SVT)第十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日快脈率伴窄心室波

SVT和ST－病史竇性心動過速室上性心動過速可能有發(fā)熱、疼痛或血容量丟失（如腹瀉、嘔吐、出血）的病史多無特殊病史，可有煩躁、乏力、納差、呼吸促、出汗、蒼白或低體溫等第十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日竇速第十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日快脈率伴窄心室波

SVT和ST－心率1、可能為竇性心動過速：存在正常P波PR間期不變，RR間期可不同嬰兒：心率多<220次/分兒童：心率多<180次/分2、可能為室上性心動過速無P波或P波異常突發(fā)突止嬰兒：心率多>220次/分兒童：心率多>180次/分第十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日快脈率伴寬心室波與

室上速伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（少見）

當(dāng)心電圖表現(xiàn)為寬復(fù)合波快速心率，則應(yīng)考慮為有可能心室起源的心律失常第二十頁，共五十八頁，2022年，8月28日室上性心動過速的治療第二十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日(一)、臨床表現(xiàn)1、臨床表現(xiàn)非特異性，小年齡兒常表現(xiàn)為哭吵、煩躁、呼吸急促、喂奶困難，常容易誤診或漏診。2、兒童常表現(xiàn)為突發(fā)心悸、胸悶、面色蒼白、出汗。3、心電圖表現(xiàn)：P波消失，R-R間期絕對規(guī)則，QRS波形態(tài)和間期多數(shù)正常。心率異常增快，常嬰兒＞220次/分，兒童＞180次/分以上，第二十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日1秒0.2秒30015010060次/分第二十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日室上速第二十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日(二)、治療：1、物理治療：迷走神經(jīng)刺激法---冰水敷面的潛水反射，每次不

超過15秒。頸動脈按摩或壓迫眼球法在新生兒禁用。2、藥物治療：一線藥物：心律平、洋地黃類、β受體阻滯劑等

⑴洋地黃：新生兒首選，一般采用快速飽和法，選用西地蘭，，先用一半，余量分2次，每4小時1次，靜脈注射。低鉀、心肌炎、室上速伴房室傳導(dǎo)阻滯或腎功能減退者慎用。地高辛常用維持治療，每次5ug/kg，每日2次。洋地黃類起效慢，約2小時，且有效約60-85%。第二十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日⑵心律平為ⅠC類抗心律失常藥，高度抑制動作電位的上升速度和幅度，對心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)性有明顯的抑制作用。屬光譜抗心律失常藥。合并心功能不全和房室傳導(dǎo)阻滯者禁用。

每次1mg/kg，加入5%GS10ml中，10min內(nèi)靜注，10-20分鐘后可重復(fù)2次。⑶β受體阻滯劑如心得安1-2mg/kg.d，分3-4次口服。倍他洛克每次0.2mg/kg，每日2次。第二十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日⑷

三磷酸腺苷：可抑制自主心率，PR間期延長，縮短4相復(fù)極。但腺苷的半衰期只有9秒，必須靜脈快速加壓（彈丸式給藥），初始劑量，無效，3min后可用第二劑，每次按遞增，最大劑量或PVST終止（最大劑量12mg），復(fù)律成功率96-100%。副作用：面部潮紅、胸悶、呼吸暫停、竇性停搏、AVB、支氣管收縮、哮喘、低血壓等，但維持短（大多＜1min），嚴(yán)重者可用氨茶堿拮抗。心功能不全、心肌炎者慎用。⑸鈣通道阻滯劑：維拉帕米在新生兒中禁用。第二十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日第二十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日二線：胺碘酮、索他洛爾

⑴胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥

機(jī)理：抑制竇房結(jié)和房室交界區(qū)的自律性，減慢心房、房室結(jié)、房室旁路傳導(dǎo)，延長心房、心室肌動作電位時程和有效不應(yīng)期延長。延長旁路前向和逆向有效不應(yīng)期，具有廣泛的抗心律失常作用。負(fù)性肌力作用弱。胺碘酮還具有非競爭性α、β擬腎上腺素受體阻滯作用，使血管平滑肌擴(kuò)張，出現(xiàn)低血壓。

適應(yīng)癥：用于常規(guī)抗心律失常藥物無效、難治性的、有生命危險的室上速。第二十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日用法：可先用3-5mg/kg，靜脈負(fù)荷快速推注，之后10ug/kg.min24小時維持，根據(jù)病情逐漸減量，減量后可根據(jù)病情改為口服維持治療3月。也可直接用維持量。

胺碘酮吸收慢、排泄慢，靜脈滴注起效時間約2h左右，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可先靜脈負(fù)荷量推注再改為維持治療。第三十頁，共五十八頁，2022年，8月28日

不良反應(yīng)有：光過敏、肝毒性、肺浸潤、甲狀腺功能異常、角膜沉積物等，有研究顯示在兒童中相對較少，但用藥過程中注意監(jiān)測。第三十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日（2）索他洛爾為Ⅲ類抗心律失常藥，3-5mg/kg.d，對于難治性的心動過速的長期服藥預(yù)防，有顯著的安全性和有效性，需要注意給藥早期的致心律失常的副作用。3、電復(fù)律:同步電復(fù)律。第三十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日4、食道調(diào)搏術(shù)：

是將電極導(dǎo)管放置于食管的心房水平，能記錄到心房電位，并能進(jìn)行心房快速起搏或程序刺激等的電生理檢查和心律失常的無創(chuàng)性技術(shù)。適應(yīng)常見類型的PVST的發(fā)作終止，安全、有效。尤其適用于藥物治療無效、或判斷困難、伴低血壓或心功能不全的患者。第三十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日第三十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日室性心動過速（VT）1、VT在兒科各年齡組不常見；2、絕大多數(shù)伴有原發(fā)的心臟結(jié)構(gòu)異?；騋-T間期延長綜合征3、低氧血癥、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、藥物及中毒第三十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日室速1、心室率＞120次/分，且規(guī)則2、QRS增寬3、P波常不能識別4、T波通常與QRS波相反5、很難與SVT伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)相鑒別第三十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日1、無脈室速：按室顫處理——除顫2、有脈室速伴休克：氣管插管、吸純氧、開放靜脈（1）、同步電復(fù)律0.5-1J/kg，如無效可增至2J/kg（2）、利多卡因（Lidocain）

負(fù)荷量1mg/kgiv

維持量第三十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日慢速型心律失常第三十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日心動過緩的病因1、低氧血癥、低血壓、酸中毒2、藥物影響3、心臟疾?。ㄉ僖姡┑谌彭?，共五十八頁，2022年，8月28日常見的慢速型心律失常1、竇性心動過緩2、竇性停搏伴慢性的交界性或室性逸搏心律3、不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯第四十頁，共五十八頁，2022年，8月28日竇性心動過緩第四十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日心動過緩的治療無論嬰兒或兒童，心動過緩（＜60次/分）伴有體循環(huán)灌注不良，即使血壓正常，治療是必須的1、保證氧合與機(jī)械通氣2、胸外按壓3、腎上腺素4、阿托品5、考慮安裝起搏器第四十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日病例學(xué)習(xí)－脈率緩慢3個月嬰兒出現(xiàn)下列癥狀呼吸頻率10次/分大動脈搏動45次/分外周動脈無搏動皮膚發(fā)花毛細(xì)血管再充盈時間>5秒第四十三頁，共五十八頁，2022年，8月28日腎上腺素治療癥狀性心動過緩靜脈/骨髓內(nèi)注射劑量氣滴劑量0.01mg/kg(靜脈)

0.01mg/kg(骨髓)0.1mL/kg1:10,000腎上腺素0.1mg/kg0.1mL/kg1:1000腎上腺素可3-5分鐘重復(fù)1次第四十四頁，共五十八頁，2022年，8月28日阿托品治療癥狀性心動過緩靜脈/骨髓內(nèi)劑量：0.02mg/kg最小單劑量0.1mg最大單劑劑量（可以重復(fù)使用1次）－兒童：0.5mg

－青少年：1mg第四十五頁，共五十八頁，2022年，8月28日無脈——失律第四十六頁，共五十八頁，2022年，8月28日無脈見于：1、心臟停搏2、室顫3、無脈性室性心動過速4、無脈性心電活動/心電機(jī)械分離第四十七頁，共五十八頁，2022年，8月28日無脈(失律）－心臟停搏第四十八頁，共五十八頁，2022年，8月28日病例學(xué)習(xí)－無脈8歲溺水兒童呼吸停止無脈搏可能出現(xiàn)哪種心律失常？第四十九頁，共五十八頁，2022年，8月28日無脈(失律）－心臟停搏的治療1、心肺復(fù)蘇（CPR）（30:2胸外按壓，CAB）2、保持氣道通暢3、100％氧過度通氣：氣管插管，機(jī)械通氣4、建立靜脈或骨髓通道5、每3－5分可重復(fù)使用腎上腺素第五十頁，共五十八頁，2022年，8月28日室顫1、是一種混亂的、無序的心室除極，引起心肌顫動，無規(guī)律的心肌收縮，脈搏不能觸及。2、在兒科是一種少見的終末現(xiàn)象第五十一頁，共五十八頁，2022年，8月28日室顫室顫會產(chǎn)生什么樣的脈率？首選的干預(yù)方式？第五十二頁，共五十八頁，2022年，8月28日室顫的治療——除顫

連續(xù)心肺復(fù)蘇、保持呼吸道通暢、100%吸氧IV或IO，不延誤除顫↓除顫2J/kg，4J/kg,4J/kg（必要時可重復(fù)3次）↓