內(nèi)分泌概述與甲亢患者的護理

內(nèi)分泌概述與甲亢患者的護理第一頁，共九十頁，2022年，8月28日內(nèi)分泌系統(tǒng)的定義內(nèi)分泌系統(tǒng)(endocrinesystem)是指由內(nèi)分泌腺和分布于全身各組織中的激素分泌細(xì)胞以及它們所分泌的激素組成系統(tǒng)。其功能是輔助神經(jīng)系統(tǒng)將體液性信息物質(zhì)傳遞到全身各細(xì)胞組織，包括遠(yuǎn)處的和相近的靶細(xì)胞，發(fā)揮其對細(xì)胞的生物作用。第二頁，共九十頁，2022年，8月28日第三頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能下丘腦：可以合成、釋放促激素和抑制激素促激素－促甲狀腺激素釋放激素（TRH）－促性腺激素釋放激素（GnRH）－促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）－生長激素釋放激素（GHRH）－泌乳素釋放因子（PRF）－黑色素細(xì)胞刺激素釋放因子（MRF）

第四頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能抑制激素－生長激素釋放抑制激素（GHRIH）－泌乳素釋放抑制因子（PIF）－黑色素細(xì)胞刺激素釋放抑制因子（MIF）

第五頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能垂體：分為腺垂體和神經(jīng)垂體腺垂體－促甲狀腺激素（TSH）－促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）－黃體生成激素（LH）－卵泡刺激素（FSH）－生長激素（GH）－泌乳素（prolactin,PRL）－黑色素細(xì)胞刺激素（MSH）神經(jīng)垂體：貯藏下丘腦分泌的抗利尿激素（ADH）

和催產(chǎn)素（OXT）第六頁，共九十頁，2022年，8月28日（一）內(nèi)分泌系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能甲狀腺：－甲狀腺素（T4）－三碘甲狀腺原氨酸（T3）內(nèi)分泌胰腺(包括胰島和胰島外的胰腺激素分泌細(xì)胞)－胰島分泌：胰島素和胰高血糖素。

第七頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病按功能分：功能減退功能亢進功能正常按病變部位分：原發(fā)性繼發(fā)性第八頁，共九十頁，2022年，8月28日（二）內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病功能減低的原因：－內(nèi)分泌腺的破壞－內(nèi)分泌腺激素合成缺陷－內(nèi)分泌腺以外的疾病

第九頁，共九十頁，2022年，8月28日身材過長與矮小

第十頁，共九十頁，2022年，8月28日肥胖與消瘦

第十一頁，共九十頁，2022年，8月28日毛發(fā)改變

第十二頁，共九十頁，2022年，8月28日面容的變化

第十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第十四頁，共九十頁，2022年，8月28日皮膚粘膜色素沉著

第十五頁，共九十頁，2022年，8月28日皮膚紫紋和痤瘡

第十六頁，共九十頁，2022年，8月28日甲狀腺功能亢進癥hyperthroidism第十七頁，共九十頁，2022年，8月28日缺碘導(dǎo)致的甲狀腺腫甲狀腺功能亢進癥第十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第二十頁，共九十頁，2022年，8月28日下丘腦－垂體－甲狀腺軸反饋關(guān)系

下丘腦→TRH

︱

垂體→TSH

︱

甲狀腺→TH第二十一頁，共九十頁，2022年，8月28日概念甲狀腺功能亢進（簡稱甲亢）：是指甲狀腺本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。第二十二頁，共九十頁，2022年，8月28日甲狀腺毒癥的病因甲狀腺自身病變Graves病、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等、甲狀腺自主高功能腺瘤、碘致甲亢（Iodine-inducedhyperthyroidism）、垂體TSH瘤等情況

損傷

亞急性甲狀腺炎、亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（無痛性甲狀腺炎、Silentthyroiditis）、橋本甲狀腺炎、產(chǎn)后甲狀腺炎第二十三頁，共九十頁，2022年，8月28日復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響。

1）蛋白質(zhì)：激素過多時，加速蛋白質(zhì)的分解。激素分泌不足時，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力。

2）糖：促進小腸粘膜對糖的吸收，增強糖原分解，抑制糖原合成，因此有血糖的趨勢。

3）脂肪：促進脂肪酸的氧化，增強兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作用。對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育，提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性。升高第二十四頁，共九十頁，2022年，8月28日分類1、甲狀腺性甲亢（1）彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。?、垂體性甲亢（TSH甲亢）

3、伴瘤綜合癥和（或）HCG相關(guān)性甲亢4、卵巢甲狀腺腫伴甲亢5、醫(yī)源性甲亢6、暫時性甲亢

第二十五頁，共九十頁，2022年，8月28日

Graves病

Graves?。ê喎QGD）又稱毒性彌漫性甲狀腺腫或Basedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病。特點甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征脛前粘液性水腫第二十六頁，共九十頁，2022年，8月28日流行特點女性多見20－40歲男女比例：1：4～6第二十七頁，共九十頁，2022年，8月28日病因和發(fā)病機制

1．遺傳因素：GD的易感基因主要包括人類白細(xì)胞抗原（如HLA-B8、DR3等）、CTLA-4基因和其他一些與GD特征性相關(guān)的基因（如GD-1,-2）2．免疫因素體液免疫3.應(yīng)激因素：精神刺激、感染、創(chuàng)傷等免疫功能紊亂細(xì)胞免疫TRAbTSAbTSBAbTGITGI+TSH受體僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生不引起甲狀腺功能亢進TSBAb＋TSH受體阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生）TSAb+TSH受體類似TSH生物效應(yīng)（是GD直接的直接致病原因）輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫第二十八頁，共九十頁，2022年，8月28日病理

甲狀腺：彌漫性腫大甲狀腺濾泡上皮增生，濾泡內(nèi)的膠質(zhì)減少或消失，濾泡間淋巴細(xì)胞浸潤。突眼的眶后組織中有脂肪細(xì)胞浸潤，纖維組織增生，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤，眼肌纖維增粗、紋理模糊、透明變性和斷裂破壞。第二十九頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）

甲狀腺毒癥（與病情程度有關(guān)）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率（BMR）：怕熱多汗、低熱（危象時高熱）疲乏無力、多食、消瘦。糖代謝：促進腸道對糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量減低和糖尿病加重。脂肪：TH脂肪分解、氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化和排泄總膽固醇2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：3.心血管系統(tǒng)：4.消化系統(tǒng)：5.肌肉骨骼：6.生殖系統(tǒng)：7.造血系統(tǒng)：8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：第三十頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn):1.高代謝綜合癥：2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：興奮性增高，易激動，煩躁多慮，注意力分散。震顫，腱反射亢進3.心血管系統(tǒng)：

4.消化系統(tǒng)：

5.肌肉骨骼：

甲狀腺毒癥

第三十一頁，共九十頁，2022年，8月28日第三十二頁，共九十頁，2022年，8月28日第三十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第三十四頁，共九十頁，2022年，8月28日手指震顫第三十五頁，共九十頁，2022年，8月28日心血管系統(tǒng)

癥狀：心悸、胸悶、氣短體征：

1.心動過速常系竇性，一般每分鐘心率100～120次，靜息或睡眠時心率仍快，為本病特征之一.

2.心律不齊（心房纖顫）

3.心臟雜音

4.心臟肥大

5.脈壓增大第三十六頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn):1.高代謝綜合癥：2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：3.心血管系統(tǒng)：

4.消化系統(tǒng)：食欲亢進，體重減輕，大便次數(shù)增多（不出現(xiàn)便秘），肝大及功能損害。

5.肌肉骨骼：主要是甲亢性周期性癱瘓、肌?。o力和肌萎縮）、骨質(zhì)疏松、肢端粗厚等。

甲狀腺毒癥

第三十七頁，共九十頁，2022年，8月28日杵狀指/趾第三十八頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn):1.高代謝綜合癥

6.生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少甚至閉經(jīng)，男性陽痿，偶見乳房發(fā)育

7.造血系統(tǒng)：WBC降低，LC增多，BPC壽命縮短，紫癜血容量大，出現(xiàn)輕度貧血

8.內(nèi)分泌系統(tǒng)：早期血ACTH及尿17－羥皮質(zhì)類固醇上高，繼而下降

甲狀腺毒癥

2.精神、神經(jīng)系統(tǒng)3.心血管系統(tǒng)4.消化系統(tǒng)5.肌肉骨骼第三十九頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，質(zhì)軟，隨吞咽動作上下移動。重要體征：甲狀腺可聽到血管雜音。第四十頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十一頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十二頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)眼征約25％～30％伴眼征(突眼的程度與病情不成比例)。第四十三頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)眼征：單純性突眼：①眼球向前突出，小于18mm。②

瞬目減少。③

上眼瞼攣縮，眼裂增寬。④

眼向下看時，上眼瞼不能下落。⑤眼向上看時，前額皮膚不能皺起。⑥兩眼看近物時，眼球輻輳不良。

浸潤性突眼：第四十四頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十五頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十六頁，共九十頁，2022年，8月28日

臨床表現(xiàn)眼征：約25％～30％伴眼征單純性突眼：浸潤性突眼：占5％。1.突眼度一般在19mm以上2.雙側(cè)多不對稱3.常有異物感、畏光、流淚、復(fù)視、斜視、視力減退等。4.易繼發(fā)感染形成角膜潰瘍、全角膜炎、甚至失明

第四十七頁，共九十頁，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)（惡性突眼）第四十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第四十九頁，共九十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象

1.主要誘因：①應(yīng)激狀態(tài)：如感染、精神刺激、創(chuàng)傷、131I治療早期、甲亢手術(shù)前準(zhǔn)備不充分等。②嚴(yán)重軀體疾病，如充血性心力衰竭、低血糖、敗血癥、腦血管意外等。③口服過量TH制劑④嚴(yán)重精神創(chuàng)傷⑤手術(shù)中過度擠壓甲狀腺第五十頁，共九十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象1.主要誘因：2.

臨床表現(xiàn)：（1）高代謝：高熱（39℃以上），大汗淋漓。（2）心血管：脈率快（140～240次/分）常有心房撲動或纖顫

（3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉，或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。（4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、最終昏迷。3．實驗室檢查：白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。第五十一頁，共九十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進性心臟?。ê喎Q甲亢心）

約占甲亢患者的10％～22％。見于男性甲狀腺腫伴甲亢的病人。主要表現(xiàn)：心臟增大，房顫和心力衰竭。

甲亢毒癥患者中10％～15%可發(fā)生房顫。特點：增大的心臟隨治療好轉(zhuǎn)，心臟可恢復(fù)正常大小。第五十二頁，共九十頁，2022年，8月28日淡漠型甲亢見于老年人，起病隱襲，神志淡漠、嗜睡、反應(yīng)遲純、明顯消瘦、惡病質(zhì)，有時僅有消化道癥狀或不明原因的心律失常。70%無甲狀腺腫大。T3型甲亢血清中T4正常，T3↑一般病情較輕。特殊臨床表現(xiàn)第五十三頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十四頁，共九十頁，2022年，8月28日特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫

多見于脛骨前下1／3部位

早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。

第五十五頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十六頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十七頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十八頁，共九十頁，2022年，8月28日第五十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第六十頁，共九十頁，2022年，8月28日實驗室和其它檢查

1．血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）2.TSH免疫放射測定分析（sTSHIRMA）3．促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗第六十一頁，共九十頁，2022年，8月28日

促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗

正常人：TRHTSH

甲亢時：TSH被T3,T4抑制，因此TRHTSH無反應(yīng)

第六十二頁，共九十頁，2022年，8月28日實驗室和其它檢查

4．甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定：本病患者陽性率約80%～95%，經(jīng)治療病情緩解后TSAb的活性明顯下降或轉(zhuǎn)正常，有利于隨訪療效和鑒定治療后復(fù)發(fā)可能。臨床上也常以此估計抗甲狀腺藥物停服合適時間。

5．甲狀腺攝131I率

6．基礎(chǔ)代謝率（BMR）：

BMR（％）＝清晨靜息狀態(tài)下[脈率＋脈壓差（mmHg）]－111

第六十三頁，共九十頁，2022年，8月28日診斷要點

病史＋臨床表現(xiàn)

擬診＋輔助檢查

確診第六十四頁，共九十頁，2022年，8月28日治療一般治療控制甲亢癥群的基本方法為：

①抗甲狀腺藥物；②放射性同位素碘；③手術(shù)。第六十五頁，共九十頁，2022年，8月28日治療一、一般治療：適當(dāng)休息和各種支持治療。治療初期，予以適當(dāng)休息和各種支持療法：補充足夠熱卡和營養(yǎng)物質(zhì)如糖、蛋白質(zhì)和各種維生素等，以糾正本病引起的消耗。

減除精神緊張等對本病不利的因素。第六十六頁，共九十頁，2022年，8月28日治療二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1．

適應(yīng)癥：

病情輕、甲狀腺輕度至中度腫大者。

20歲以下，或孕婦或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等不宜手術(shù)者。

術(shù)前準(zhǔn)備。

甲狀腺次全切除手術(shù)復(fù)發(fā)而不適宜131I治療者。

作為放射性131I治療前后的輔助治療。

2、常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲疏咪唑（Mn）及卡比馬唑（CMZ）等。作用機制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化酶系抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成第六十七頁，共九十頁，2022年，8月28日治療二、抗甲狀腺藥物（antithyroiddrugs,ATD）

1.適應(yīng)癥：

2.常用藥物：

劑量與療程：長期用藥初治期：MTU或PTU300－450mg/d，6-8周。減量期：癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量。維持期：癥狀消失，體征明顯好轉(zhuǎn)。維持1.5－2年副作用（1）粒細(xì)胞減少（2）皮疹（3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。3.其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）B受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。第六十八頁，共九十頁，2022年，8月28日治療三、放射性131I治療：適用于對抗甲狀腺藥物過敏，又不能手術(shù)者。四、手術(shù)治療：甲狀腺次全切除術(shù)治愈率可達(dá)70％以上，但可引起多種并發(fā)癥。第六十九頁，共九十頁，2022年，8月28日治療五、甲狀腺危象的防治：1．抑制TH合成：首選PTU，首次劑量600mg，口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，3次/日。癥狀緩解后減為一般治療。2．抑制TH釋放：服PTU后1～2小時后服用復(fù)方碘溶液（負(fù)反饋），首劑30～60滴，以后每6～8小時5～10滴，一般使用3～7天停藥。3．抑制組織T4轉(zhuǎn)化為T3和（或）T3與細(xì)胞受體結(jié)合：心得安30～50mg,每6～8小時口服一次。氫化考的松100mg＋5％葡萄糖靜脈滴注。4．降低血中TH濃度：必要時血液透析5．對癥支持治療：補液、電解質(zhì)、酸鹼平衡吸氧、防治感染、降溫第七十頁，共九十頁，2022年，8月28日治療六、浸潤性突眼的防治

1．保護眼睛：墨鏡、眼罩、抗菌素眼膏、高枕臥位、限鹽

2．激素：潑尼松10～20mg，3/次，口服。強的松、環(huán)磷酰胺

3．

嚴(yán)重突眼，球后注射治療或手術(shù)治療。

4．

使用抗甲狀腺藥抑制高代謝綜合癥。

5．

抑制球后組織增生：生長抑素類似物奧曲肽。

6.左甲狀腺素片或甲狀腺干粉片與抗甲狀腺藥物合用第七十一頁，共九十頁，2022年，8月28日護理評估病史身體評估實驗室及其他檢查第七十二頁，共九十頁，2022年，8月28日護理評估1．病史

(1)詢問病人患病的起始時間，主要癥狀及其特點，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。

(2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識的了解及其程度。第七十三頁，共九十頁，2022年，8月28日護理評估2．身體評估

(1)意識精神狀態(tài)

(2)營養(yǎng)狀況

(3)皮膚和粘膜

(4)眼征

(5)甲狀腺

(6)心臟

(7)消化系統(tǒng)

(8)骨骼肌肉第七十四頁，共九十頁，2022年，8月28日護理評估3．實驗室及其他檢查

(1)血清TH有無升高。

(2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。

(3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性第七十五頁，共九十頁，2022年，8月28日主要護理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

與代謝增高有關(guān)?；顒訜o耐力：

與蛋白質(zhì)分解增加、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)自我形象紊亂：

與甲亢所致突眼，甲狀腺腫大或手術(shù)引起的疤痕等形體改變有關(guān)。潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象

與代謝紊亂、甲狀腺素分泌過多有關(guān)第七十六頁，共九十頁，2022年，8月28日護理措施心理護理1.讓病人及其親屬了解敏感、急躁易怒等是甲亢臨床表現(xiàn)的一部分，可因治療而得到改善。

2．減少不良刺激，合理安排生活。

3．以平和、耐心的態(tài)度對待病人，建立相互信任的關(guān)系。第七十七頁，共九十頁，2022年，8月28日1．營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量

(1)體重監(jiān)測：每日測量體重，評估病人體重的變化。

(2)飲食護理：為滿足機體代謝亢進的需要，給予高熱量、高蛋白、高維生素及礦物質(zhì)、低纖維素的飲食。兩餐之間增加點心。每日飲水2000-3000ml。禁止攝入刺激性的食物及飲料，如濃茶、咖啡等。

(3)用藥護理：不可自行減量或停藥，并密切觀察藥物副作用，及時處理。護理措施及依據(jù)第七十八頁，共九十頁，2022年，8月28日護理措施及依據(jù)觀察藥物副作用：1.粒細(xì)胞減少：第1個月每周復(fù)查血象一次，發(fā)生在用藥后的2～3月內(nèi)。2.藥疹：可用抗組織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。3.發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥。第七十九頁，共九十頁，2022年，8月28日第八十頁，共九十頁，2022年，8月28日

2．活動無耐力

(1)休息與活動評估病人目前的活動量，活動和休息的方式，與病人共同制定日常活動計劃，做到有計劃地適量活動。病情輕者可下床活動，以不感到疲勞為度。病情重、心力衰竭或合并嚴(yán)重感染者應(yīng)臥床休息。護理措施及依據(jù)第八十一頁，共九十頁，2022年，8月28日護理措施及依據(jù)

(2)環(huán)境安排保持環(huán)境安靜，避免嘈雜。因病人基礎(chǔ)代謝亢進，怕熱，應(yīng)安排通風(fēng)良好的環(huán)境，保持室溫涼爽而恒定，使病人得到充分的休息。

(3)生活護理協(xié)助病人完成日常的生活自理，如洗漱、進餐、如廁等，減少其活動度，增加休息時間，緩解疲乏。對大量出汗的病人，應(yīng)隨時更換浸濕的衣服及床單，防止受涼。第八十二頁，共九十頁，2022年，8月28日護理措施活動與休息環(huán)境：安靜、涼爽。適當(dāng)活動，以不感到疲勞為度，協(xié)助病人完成日常生活的自理。

第八十三頁，共九十頁，2022年，8月28日護理措施及依據(jù)

3．個人應(yīng)對無效

(1)心理護理①鼓勵病