關(guān)節(jié)軟骨損傷治療選擇優(yōu)秀課件

關(guān)節(jié)軟骨損傷治療選擇第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷發(fā)生率Curl報道31516例膝關(guān)節(jié)鏡檢查軟骨損傷發(fā)生率高達63%，平均每位患者2.7處損傷。Aroen在另外一項993例膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的研究中發(fā)現(xiàn)軟骨損傷的發(fā)生率66%。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460AroenA，LokenS，HeriS.Articularcartilagelesionsin993consecutivekneearthroscopies.AmJSportsMed,2004,32(1):211-215.第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨正常結(jié)構(gòu)關(guān)節(jié)軟骨屬于透明軟骨，表面光滑，藍白色，有光澤，厚度約1-5mm。由軟骨基質(zhì)和鑲嵌在軟骨基質(zhì)陷窩內(nèi)的軟骨細胞組成。關(guān)節(jié)軟骨軟骨細胞1%軟骨基質(zhì)99%膠原纖維15-20%水分70-75%蛋白聚糖2-10%第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨正常結(jié)構(gòu)軟骨細胞軟骨陷窩細胞基質(zhì)同源細胞群軟骨囊分為4層：切線層或淺表層、中間層或移行層深層或輻射層、鈣化軟骨層第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷軟骨損傷在全世界范圍內(nèi)都是非常棘手的問題，其處理比治療骨感染難得多，而且一旦損傷，軟骨將難以修復(fù)。軟骨損傷常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)滲出、腫脹、活動受限、關(guān)節(jié)交鎖、彈響等，單憑癥狀體征難以辨別軟骨損傷。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷診斷X線片常難以發(fā)現(xiàn)，MRI是較為可靠的診斷軟骨損傷的方法，關(guān)節(jié)鏡是診斷軟骨損傷的金標(biāo)準(zhǔn)。MRIT2WI-fsMRI三維成像技術(shù)第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷分型Recht標(biāo)準(zhǔn)：0級，正常關(guān)節(jié)軟骨；I級，軟骨分層結(jié)構(gòu)消失，軟骨內(nèi)出現(xiàn)局灶性高信號區(qū)，軟骨表面光滑；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規(guī)則，軟骨缺損深度未及全層厚度的50％；Ⅲ級，軟骨表面輪廓中至重度不規(guī)則，軟骨缺損深度達全層厚度的50％以上，但未見完全脫落；Ⅳ級，軟骨全層缺損、剝脫，軟骨下骨質(zhì)暴露伴或不伴軟骨下骨質(zhì)信號改變RechtMP,KramerJ,MarcelisS,eta1.Abnormalitiesofarticularcartilageintheknee:analysisofavailableMRtechniques．Radiology，1993，187：473—478第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷分型

（1）Outerbridge分級

I度：表面輕度的水泡（軟化和腫脹）；

II度：直徑小于1cm的毛糙和淺表潰瘍、纖維化；

III度：損傷直徑大于1cm深潰瘍，無軟骨下骨暴露；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。

（2）國際軟骨修復(fù)協(xié)會軟骨損傷分級系統(tǒng)（ICRS）

I度：表淺的、鈍性的缺口和表淺的開裂；

II度：損傷＜軟骨厚度一半；

III度：損傷≥軟骨厚度的一半但未達到軟骨下骨；

IV度：全厚撕裂合并軟骨下骨暴露。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷修復(fù)適應(yīng)癥損傷面積：直徑>4mm，相應(yīng)臨床癥狀及體征。年齡：年齡并非軟骨修復(fù)的絕對指征，年輕患者修復(fù)效果更好。關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：良好。下肢力線：良好。膝關(guān)節(jié)滑膜病變：不建議一期修復(fù)。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨損傷治療方法治療方法保守治療關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù)、截骨矯形術(shù)軟骨修復(fù)技術(shù)軟骨置換技術(shù)骨髓刺激技術(shù)軟骨移植技術(shù)硅橡膠馬賽克技術(shù)半股骨髁CAP置換技術(shù)單髁、全膝關(guān)節(jié)置換技術(shù)鉆孔技術(shù)Microfracture技術(shù)骨膜、膠原膜移植技術(shù)粉碎軟骨細胞移植技術(shù)自體、異體骨軟骨移植技術(shù)Nanofracture技術(shù)組織工程修復(fù)技術(shù)第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日回顧性分析Montqomery等對2004年至2009年美國行軟骨成形術(shù)、Microfracture技術(shù)、自體骨軟骨移植、同種異體骨軟骨移植及自體軟骨細胞移植（ACI）的軟骨損傷患者163448例進行研究發(fā)現(xiàn)，其中行軟骨成形術(shù)及Microfracture技術(shù)的患者占98%。MontgomerySR,FosterBD,NgoSS,eta1．TrendsinthesurgicaltreatmentofarticularcartilagedefectsofthekneeintheUnitedStates.KneeSurgSportsTraumatolArthrosc.2013Jul30.第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日保守治療適用于：主要運用于關(guān)節(jié)軟骨I-III度損傷，具有輕度關(guān)節(jié)癥狀患者。方法：1.改變活動方式，肌肉鍛煉，減輕體重或理療；2.非甾體類抗炎藥物、氨基葡萄糖類和硫酸軟骨素等軟骨營養(yǎng)藥物；3.局部注射：糖皮質(zhì)激素、透明質(zhì)酸鈉。至少3-6周。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日關(guān)節(jié)清理、軟骨成形術(shù)（Arthroscopicwashoutanddebridement）適用于：保守治療無效，治療有癥狀表現(xiàn)的軟骨損傷的首選方法。小面積軟骨缺損（＜2-4cm2）、癥狀較輕，不能或不愿進行修復(fù)術(shù)或術(shù)后康復(fù)鍛煉的患者。Jackson等在臨床上觀察到一些患者行診斷性關(guān)節(jié)鏡后，膝關(guān)節(jié)的癥狀有所減輕。其中45％的患者經(jīng)隨訪，療效可維持3年以上。射頻消融軟骨成形術(shù)：光滑和修復(fù)關(guān)節(jié)軟骨表面，阻止軟骨的退行性變；減少膠原和蛋白多糖碎片的釋放，從而減輕對滑膜的刺激。JacksonL，TahitiK，MontembauhA，eta1．Celltherapyincartilagerepair：cellularandmolecularbases[J]．SocBiol，2008，202(4)：313-321

第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術(shù)---

microfracture技術(shù)適用于：局部IV度軟骨退變及局部創(chuàng)傷性病變。小面積缺損（0.5-2cm2）或大面積損傷但功能要求低，損傷區(qū)邊緣軟骨質(zhì)量要好。

第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術(shù)---

microfracture技術(shù)嚴(yán)格選擇Microfracture技術(shù)修復(fù)的手術(shù)適應(yīng)癥，平均70%-95%的患者能提高膝關(guān)節(jié)功能，尤其以股骨髁軟骨損傷患者術(shù)后效果最好。Steadman等在對233例患者采用Microfracture技術(shù)治療，3年隨訪結(jié)果顯示75%患者疼痛改善。但是術(shù)后18-24個月臨床結(jié)果開始向壞的方向發(fā)展。CurlWW，KromeJ，GordonES，eta1．Cartilageinjuries：areviewof31516kneearthroscopies．Arthroscopy，1997，13(4)456-460SteadmanJR，BriggsKK，RodrigoJJ，etal．Outcomesofmicrofracturefortraumaticchondraldefectsoftheknee:average11-yearfollowup［J］．Arthroscopy，2003，19:477－484．KnutsenG，EngebretsenL，LudvigsenTC，etal．Autologouschondrocyteimplantationcomparedwithmicrofractureintheknee．Arandomizedtrial［J］．JBoneJointSurgAm，2004，86:455－464．第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術(shù)---

Nanofracture技術(shù)

適應(yīng)癥：同microfracture技術(shù)第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日骨髓刺激技術(shù)---

Nanofracture技術(shù)

AdvantagesforthePatient

1.Bettercartilagefillandtissuequalitywithbetterpainrelief2.Functionalimprovementandgreaterdurability3.Reducedosteophyteformation(bonebumps):betterpainreliefandlongerlasting4.Fasterrecovery(thanMicrofracture)throughdecreasedtraumatothedefectsite第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日1/19/2023修復(fù)效果與缺點骨髓刺激術(shù)修復(fù)的軟骨外觀上接近正常軟骨。但是此種方法修復(fù)出來的軟骨是纖維軟骨，無論在結(jié)構(gòu)上，還是生物力學(xué)特性上均與正常軟骨相去甚遠?；颊叨唐趦?nèi)癥狀緩解，長期效果差，只能用來做為延遲進行關(guān)節(jié)置換術(shù)時間的一種選擇。

Benefits:-relativesimple/reproducible-inexpensive-longhistoryofclinicaluseLimitations:-Createsfibrocartilage/poorwearcharateristics-Moreeffectiveonsmallerdefect(＜4cm2)-6-12weeksprotected–weightbearingandCPMismandatory-第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

膜移植技術(shù)1.Microfracture或nanofracture加膜移植技術(shù)；2.自體松質(zhì)骨加膜移植技術(shù)；3.自體帶骨膜髂骨移植技術(shù)；4.軟骨細胞移植加膜技術(shù)（ACI）適用于：（1）直徑大于2.5cm的巨大軟骨損傷；（2）髕骨軟骨損傷、股骨滑車、股骨髁及脛骨髁的邊緣帶曲面的關(guān)節(jié)面軟骨損傷。

第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

自體骨軟骨移植技術(shù)（Autologousosteochondralimplantation）適用于：（1）單側(cè)、局灶性、有癥狀的創(chuàng)傷性全層小面積軟骨缺損，直徑（＜2-4cm2）

；（2）軟骨下骨深度最好不超過6mm；（3）年齡<50歲。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日1/19/2023軟骨移植技術(shù)---

自體骨軟骨移植技術(shù)（Autologousosteochondralimplantation）Gudas等研究發(fā)現(xiàn)，微骨折和自體骨軟骨移植治療股骨髁小面積軟骨缺損的優(yōu)良率都在60%-80%之間；與微骨折相比，經(jīng)自體骨軟骨修復(fù)的運動員能更早的恢復(fù)運動訓(xùn)練（重返運動的比例分別為52%和93%）。Hangody等發(fā)表了該技術(shù)2-5年的隨訪報告，發(fā)現(xiàn)86%-90%的病例術(shù)后結(jié)果優(yōu)良。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

異體骨軟骨移植技術(shù)（Allograftosteochondraltransplatation）適用于：1.大面積軟骨缺損（2-10cm2），伴或不伴有軟骨下骨缺損（骨缺損不應(yīng)深于8mm）。2.軟骨修復(fù)術(shù)失敗后的翻修手術(shù)。3.創(chuàng)傷或剝脫性骨軟骨炎患者療效優(yōu)于退變性引起軟骨損傷患者。4.年齡一般不應(yīng)超過45歲。5.不伴隨有關(guān)節(jié)不穩(wěn)，下肢力線不佳和半月板損傷。第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

異體骨軟骨移植技術(shù)（Allograftosteochondraltransplatation）同種異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損經(jīng)長期隨訪臨床效果比較滿意,文獻報道滿意率為60%～95%Gross研究自1972～2007年采用該方法治療的364例患者,骨軟骨移植物的5、10、15年存活率分別為95%、80%和65%，股骨側(cè)10年生存率為85%，脛骨側(cè)為80%。Ghazavi

等報道126

例新鮮膝關(guān)節(jié)異體骨軟骨移植治療骨軟骨缺損，平均隨訪7.5

年，成功率也達85%。AlexH,JosephA.Osteochondralallograftsinthetreatmentarticularcartilageinjuriesoftheknee[J].SportsMedArthroscRev,2007,15:126-132.GrossEA，AubinP，CheahKH，etal．Afreshosteochondralallograftalternative［J］．JArthroplasty，2002，1:50－53．GhazaviMT，PritzkerKP，DavisAM，etal．Freshosteochondralallograftsforpost-traumaticosteochondraldefectsoftheknee［J］．JBoneJointSurgBr，1997，6:1008－1013第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日CASES1女,56歲

先做關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，確認適應(yīng)癥及處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變；再做小開放4CM長手術(shù)口，修補骨軟骨缺損。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日CASES1女,56歲,術(shù)后X片，修復(fù)關(guān)節(jié)面優(yōu)良。.隨訪7月，功能良好.HarvestImplantation第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日異體軟骨踝關(guān)節(jié)移植術(shù)JBoneJointSuegAM.2007;89(Suppl3):15-28Computedtomographyscansmadeaftereightmonthsoffollow-up,showinggoodosseointegrationofthefreshbipolarshellosteochondralallograft.

對異體骨軟骨排斥的擔(dān)憂？第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)第一代ACI(autologouschondrocyteimplantation)技術(shù)第二代MACI(matrix-associatedautologouschondrocytesimplantion)技術(shù)、TEC技術(shù)第三代“一階段”完成手術(shù)第四代三維打印，基因治療，MSC干細胞與組織工程技術(shù)第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)理想臨床適應(yīng)癥為15～55歲大于2cm2軟骨III、IV級損傷，關(guān)節(jié)活動度正常能完成術(shù)后康復(fù)的患者。相對禁忌證為:肥胖、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、對線不良及屈伸松弛。第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)種子細胞支架材料細胞因子第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨移植技術(shù)---

組織工程技術(shù)Kaplan—Meier研究美國19個醫(yī)療中心的5O例行ACI患者，成功率達到94。文獻報道了160余例患者采用MACI方法修復(fù)軟骨缺損，66%～81.9%的患者達到優(yōu)良的臨床效果。MicheliIJ，BrowneJE，ErggeletC，eta1．Autologouschondrocyteimplantationoftheknee：muhicenterexperienceandminimum3-yearfollow—up[J]．ClinJSportMed，2001，11(4)：223．228.ZhengMH，WillersC，WoodD．Matrix-inducedautologouschondrocytesimplantation(MACIs):biologicalandclinicalevaluation．Basicscience，clinicalrepairandreconstructionofarticularcartilagedefects:currentstatusandprospects［J］．TissueEng，2006，54:517－528．CherubinoP，GrassiFA，BulgheroniP，etal．Autologouschondrocyteimplantationusingabilayercollagenmembrane:apreliminaryreport［J］．JOrthopSurg，2003，11:10－15第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

適用于：既往手術(shù)失敗，需快速恢復(fù)工作能力，關(guān)節(jié)要求較高的患者。第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日軟骨置換技術(shù)---

ArthrosurfaceHemiCAP技術(shù)

1.Allowsforpreservationofthejointandsurroundingbone允許保持周圍的骨2.Patientsexperiencearapidreturntotheireverydayactivities患者快速返回日常運動水平3.Maintainsexistingjointbiomechani