房顫昨天今天明天

房顫

之

昨天，今天，明天東營市人民醫(yī)院心內(nèi)科王曉田

2023/1/192房顫患病率逐年增加AdultswithAFib(millions)Year2.082.262.442.662.943.333.804.784.345.165.425.61%363753YearProportionAged80YrGo:JAMA,2001：2370房顫的臨床分類及處理策略名稱臨床特點發(fā)作特點治療意義首診房顫首次確診（首次發(fā)作或首次發(fā)現(xiàn)）可反復(fù)也可不反復(fù)發(fā)作無需預(yù)防性抗心律失常藥物治療，除非癥狀嚴(yán)重陣發(fā)性房顫持續(xù)時間≤7d（?！?8小時），能自行終止反復(fù)發(fā)作預(yù)防復(fù)發(fā)，控制心室率及必要時抗凝或選擇導(dǎo)管消融治療持續(xù)性房顫持續(xù)時間﹥7d，非自限性反復(fù)發(fā)作控制心室率，必要時抗凝或/和轉(zhuǎn)復(fù)和抗心律失常藥物或射頻消融長期持續(xù)性房顫持續(xù)時間≧1年，患者有轉(zhuǎn)服愿望長期持續(xù)發(fā)作抗心律失常藥物，電轉(zhuǎn)復(fù)、導(dǎo)管消融或外科轉(zhuǎn)復(fù)永久性房顫持續(xù)時間﹥1年，不能終止或終止后又復(fù)發(fā)，無轉(zhuǎn)復(fù)愿望長期持續(xù)發(fā)作控制心室率、抗凝治療2023/1/195房顫在世界房顫危險度評分FraminghamHeartStudy研究中4764例患者最長10年觀察期終點：第一次房顫發(fā)作危險因素評詁：年齡，性別，體重指數(shù)，收縮壓，是否接受降血壓治療，PR間期，有無臨床意義的心臟雜音，心力衰竭RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–452023/1/196房顫在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45房顫發(fā)病率10%（457/4764）！??！2023/1/197房顫在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45危險因素評分2023/1/198房顫在世界RenateBSchnabel，Lancet2009;373:739–45累積積分大于10分，10年房顫發(fā)病率大于30%累積積分5分，10年房顫發(fā)病率為6%累積積分1分，10年房顫發(fā)病率為2%2023/1/199房顫在中國流行病學(xué)調(diào)查房顫在中國2004年，29079例，30-85歲，房顫發(fā)病率0.77%房顫在中國2007年，19368例，男性房顫發(fā)病率0.74%，女性房顫發(fā)病率0.72%。小于60歲，男性0.43%，女性0.44%。大于60歲，男性1.83%，女性1.92%房顫在中國9297例住院患者，18-99歲，1999年，房顫占7.65%2000年，房顫占7.90%2001年，房顫占8.16%房顫在中國ZhangS,Heart200995:1052-1055Wen-HangQI.IntJCardiol2005;105:283–72023/1/1910房顫在中國房顫危險因素年齡大于60歲高血壓糖尿病肥胖既往心肌梗死左室肥厚ZhouZQ,ChinJInternMed2004;43:491–4.ZhangS.The5thChinaAtrialFibrillationSymposium,Beijing,2007.2023/1/1911房顫在中國房顫患者腦中風(fēng)風(fēng)險17.5%瓣膜病房顫患者腦中風(fēng)風(fēng)險26.88%非瓣膜病房顫患者腦中風(fēng)風(fēng)險24.15%Wen-HangQI.IntJCardiol2005;105:283–7HuDY,ChinJInternMed2003;42:157–612023/1/1912Page

12房顫中風(fēng)風(fēng)險及評分052023/1/1913Page

13CHADS2積分及腦中風(fēng)年風(fēng)險率C：心力衰竭，1分H：高血壓，1分A：年齡大于75歲，1分D：糖尿病，1分S：既往腦中風(fēng)病史，2分20072023/1/1914Page

14CHADS2積分及腦中風(fēng)風(fēng)險CHA2DS2-VAS積分及腦中風(fēng)年風(fēng)險率C：心力衰竭，1分H：高血壓，1分A：年齡大于75歲，2分D：糖尿病，1分S：既往腦中風(fēng)病史，2分V：血管疾病，1分A：年齡65-74歲，1分S：性別，女，1分20102023/1/1915Page

15房顫節(jié)律控制MaintenanceofSinusRhythmandSurvivalinPatientsWithHeartFailureandAtrialFibrillationMarioTalajic,JAmCollCardiol2010;55:1796–802研究共納入1376例患者，左室射血分?jǐn)?shù)≦35%隨機分為節(jié)律控制組和頻率控制組隨訪48個月32%患者死亡29%患者心衰竭加重研究終點：全因死亡率心血管病因死亡率心力衰竭加重藥物節(jié)律和頻率控制2023/1/1916Page

16房顫節(jié)律控制房顫合并心力衰竭，藥物治療，節(jié)律控制在提高患者生存率方面并不優(yōu)于頻率控制AF-CHFstudy2023/1/1917Page

17房顫節(jié)律控制AF-CHFstudy藥物治療，在改善預(yù)后方面，長期和短期維持竇律，兩者并無差異2023/1/1918Page

18房顫節(jié)律控制房顫合并心力衰竭，目前的抗心律失常藥物治療，節(jié)律和頻率控制兩者在降低心血管病因死亡率并無差異，并不能改善預(yù)后。2023/1/1919Page

19房顫頻率控制012023/1/1920Page

20房顫頻率控制LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation寬松頻律控制

VS嚴(yán)格頻律控制RACEIIstudy:RateControlEfficacyinPermanentAtrialFibrillation:aComparisonbetweenLenientversusStrictRateControlIIIsabelleC.VanGelder,NEnglJMed2010;362:1363-73.2023/1/1921Page

21房顫頻率控制LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation614例持久性房顫患者隨機分為兩組嚴(yán)格頻率控制組，靜息心率﹤80次/分，303例寬松頻率控制組，靜息心率﹤110次/分，311例隨訪2-3年

主要終點:

心血管病因死亡率

因心力衰竭再住院率

中風(fēng)，系統(tǒng)栓塞事件

出血

惡性心律失常事件2023/1/1922Page

22LenientversusStrictRateControlinPatientswithAtrialFibrillation房顫頻率控制寬松控制組嚴(yán)格控制組單一陪他樂克治療容易實現(xiàn)寬松頻率控制，在陪他樂克使用基礎(chǔ)上聯(lián)用地高辛，CCB易實現(xiàn)嚴(yán)格控制2023/1/1923Page

23房顫頻率控制陪他樂克維拉帕米地高辛地爾硫卓嚴(yán)格控制組寬松控制組RACEIIstudy研究提示：寬松控制心室率和嚴(yán)格控制心室率的主要終點發(fā)生率相似，且前者更容易實現(xiàn)2023/1/1924PapponeC,AmJCardiol2005;96[suppl]:59L–64L房顫的電生理機制2023/1/1925房顫外科消融經(jīng)典Cox-MazeIII2023/1/1926房顫外科消融房顫外科迷宮術(shù)VS房顫導(dǎo)管射頻消融隨機，對照研究風(fēng)心病換瓣+房顫迷宮術(shù)：50例（B組）風(fēng)心房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)：49例（A組）隨訪：B組：20±8月A組：15±5月2023/1/1927房顫外科消融維持竇律：迷宮VS射頻：88%VS71%透壁性，損傷連續(xù)性，外科迷宮優(yōu)于導(dǎo)管消融2023/1/1928優(yōu)勢：損傷透壁性，連續(xù)性優(yōu)于導(dǎo)管消融

復(fù)發(fā)率低于導(dǎo)管消融劣勢：高風(fēng)險，高創(chuàng)傷性手術(shù)操作的復(fù)雜性

思考，探索房顫外科消融導(dǎo)管消融的長足迅速發(fā)展2023/1/19291994右房消融雙房線性消融19961998肺靜脈觸發(fā)灶肺靜脈點消融20032002肺靜脈節(jié)段消融2004環(huán)肺靜脈電隔離成功率僅30%-40%2023/1/1930肺靜脈觸發(fā)灶—跨世紀(jì)的里程碑45例患者69個觸發(fā)灶65個（94%）位于肺靜脈內(nèi)：左上肺31個右上肺17個左下肺11個右下肺6個消融后隨訪8±6個月，62%無房顫復(fù)發(fā)MichelHaissaguerre，NEnglJMed1998;339:659-66.2023/1/1931肺靜脈點消融—肺靜脈狹窄消融部位：肺靜脈遠(yuǎn)端，開口以內(nèi)5mm狹窄率：5%~15.6%肺通氣灌注掃描正常人肺靜脈節(jié)段消融術(shù)后EduardoB.Saad,AnnInternMed.2003;138:634-638.EduardoB.Saad,Circulation2003;108;3102-31072023/1/1932肺靜脈電位指導(dǎo)下肺靜脈口部節(jié)段消融消融徑線小于肺靜脈口部周長的60%70例患者接受消融，僅2例術(shù)后經(jīng)CT掃描有輕微肺靜脈狹窄（25%~30%）肺靜脈節(jié)段消融選擇消融致房顫的肺靜脈HakanOral,Circulation2002;106;1256-1262HakanOral,Circulation2002;105;1077-10812023/1/1933環(huán)肺靜脈電隔離1，肺靜脈造影2，Carto系統(tǒng)指導(dǎo)下定所有肺靜脈開口3，雙LASSO指引下環(huán)同側(cè)肺靜脈電隔離41例陣發(fā)性房顫，39例無復(fù)發(fā)FeifanOuyang,Circulation2004;110;2090-20962023/1/1934采用雙Lasso進行標(biāo)測和消融以實現(xiàn)肺靜脈隔離為消融終點LSPVMapLIPVCSHisMapCSHis雙LASSO環(huán)肺靜脈隔離術(shù)2023/1/1935環(huán)肺靜脈消融隔離肺靜脈后，87.8%LPV、80.5％RPV存在自主節(jié)律15/34（44.1%)患者被隔離的肺靜脈內(nèi)可誘發(fā)快速電活動（周長120～245ms），并可被程序刺激所終止——支持折返性質(zhì)Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135Ouyang,etal.Circulation,2004.110:2090-2096肺靜脈自主電活動多見雙LASSO環(huán)肺靜脈隔離術(shù)2023/1/1936房顫復(fù)發(fā)與PV-A傳導(dǎo)恢復(fù)有關(guān)29例復(fù)發(fā)患者26例再次手術(shù)其中（21例81％）肺靜脈-左房傳導(dǎo)恢復(fù)無復(fù)發(fā)的7例患者均無恢復(fù)隨訪6個月,24例患者無房顫Ouyang,etal.Circulation,2005.111:127-135雙LASSO環(huán)肺靜脈隔離術(shù)2023/1/1937成功率85％（23%withAADS）PAF與CAF無差別消融線徑：分別環(huán)繞4根肺靜脈，且消融線距肺靜脈開口≥5mm消融終點：消融線兩側(cè)激動時間差30ms以上，局部電壓<0.1mv

2000～2001年P(guān)apponeC，etal.Circulation.2000;102:2619-2628PapponeC.Circulation.2001;104:2539-2544Pappone環(huán)肺靜脈消融術(shù)（CPVA)2023/1/1938Pappone環(huán)肺靜脈消融術(shù)（CPVA-M)消融線徑：“8”字形消融環(huán)線包繞同側(cè)肺靜脈，同側(cè)上下肺靜脈之間作連線消融消融終點：消融線內(nèi)電壓降低80％或<0.1mv隨訪1年、2年、3年成功率84％、79％、78％2003年P(guān)opponeC,etal.JAmCollCardiol2003;42:185-972023/1/1939Pappone環(huán)肺靜脈消融術(shù)改良（CPVA－M)消融線徑：環(huán)雙側(cè)肺靜脈8字形線性消融+左房后頂部連線、左房后底部連線和二尖瓣環(huán)峽部線消融終點：消融線內(nèi)電壓降低90％或<0.05mv成功率87％2004年P(guān)apponeC,etal.Circulation.2004,110:3036-3-422023/1/1940分步消融分步消融累積效應(yīng)房顫導(dǎo)管消融終止率84.5%MarkD.O’Neill,JIntervCardElectrophysiol(2006)16:153–1672023/1/1941分步消融1，房顫基礎(chǔ)周長與房顫基質(zhì)相關(guān)2，房顫基礎(chǔ)周長可反映重構(gòu)程度和消融程度3，房顫周長延長到一定程度，180-200ms，房顫的顫動樣傳導(dǎo)不再維持，轉(zhuǎn)為竇律或者房速4，房顫基礎(chǔ)周長短于140ms，需要更大范圍更深程度的消融MichelHaissaguerre，Europace(2007)9,vi64–vi702023/1/1942分步消融房顫終止為消融終點初次消融再次消融95%VS52%房顫終止率85%(130例，22例直接轉(zhuǎn)為竇律，108例轉(zhuǎn)為房速)初次消融房顫終止復(fù)發(fā)病例，90.6%為房速50.8%VS34.8%MarkD.O’Neill,EuropeanHeartJournal，20092023/1/1943CFAEs消融121例患者，單純CFAE消融，95%房顫終止，28%術(shù)中使用伊布力特，隨訪1年，91%維持竇律NademaneeK，JAmCollCardiol2004;43:2044–53NademaneeK,JournalofCardiology(2010)55,1—122023/1/1944CFAEs消融高危房顫患者CFAEs消融674例患者，年齡67±12歲，22.8%EF值小于40%。隨訪836±605天，81.4%維持竇律。術(shù)后29例死亡，其中15例為竇律，14例為房顫（5年生存率92%VS64%）。死亡原因主要為心力衰竭生存曲線:紅色為竇律綠色為房顫EF值術(shù)前術(shù)后NademaneeK,JAmCollCardiol2008;51:843–92023/1/1945房顫導(dǎo)管射頻消融最新臨床實驗新技術(shù)新發(fā)展2023/1/1946Page

46Identifier:NCT00116428前瞻性，雙盲，隨機，多中心，對照研究19個中心，167例陣發(fā)性房顫患者消融組106例抗心律失常藥物治療組61例隨訪9月維持竇律：66%VS16%房顫導(dǎo)管消融相關(guān)臨床實驗2023/1/1947Page

47臨床療效，導(dǎo)管消融顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療房顫導(dǎo)管消融最新臨床實驗2023/1/1948Page

48ImprovementsinSymptomsandQualityofLifeinPatientsWithParoxysmalAtrialFibrillationTreatedWithRadiofrequencyCatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugs.ReynoldsMR,WilberDJ

ClinicalTrialRegistrationURL:.Uniqueidentifier:NCT00116428.CircCardiovascQuales.2010Oct12最新后續(xù)研究，重點評詁導(dǎo)管消融和抗心律失常藥物治療在改善癥狀，提高生活質(zhì)量方面的差異房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1949Page

49結(jié)果:導(dǎo)管消融在改善癥狀，提高生活質(zhì)量方面顯著優(yōu)于抗心律失常藥物治療ImprovementsinSymptomsandQualityofLifeinPatientsWithParoxysmalAtrialFibrillationTreatedWithRadiofrequencyCatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugs.ReynoldsMR,WilberDJ

研究共計納入陣發(fā)性房顫患者159例隨機分為消融組103例抗心律失常藥物治療組56例SF-36量表房顫癥狀量表房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1950Page

50CatheterAblationVersusAntiarrhythmicDrugsforAtrialFibrillation：TheA4StudyPierreJa?s,

Circulation.2008;118:2498-2505研究共計納入112例陣發(fā)性患者隨機分為消融組53例抗心律失常藥物治療組59例隨訪1年維持竇律，無房顫發(fā)作消融組89%抗心律失常藥物治療組23%房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1951Page

51A4study控制節(jié)律，隨訪1年，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療：89%VS23%房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1952Page

52A4study改善癥狀，提高生活質(zhì)量，導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物治療導(dǎo)管消融藥物治療SF-36評分量表房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1953Page

53房顫導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融后抗心律失常藥物治療022023/1/1954Page

54AntiarrhythmicsAfterAblationofAtrialFibrillation(5AStudy)Jean-Fran?oisRoux,Circulation.2009;120:1036-1040110例陣發(fā)性房顫患者消融術(shù)后隨機分為兩組抗心律失常藥物治療組53例無抗心律失常藥物治療57例術(shù)后短期隨訪6-8周，有效性81%vs58%氟卡胺普羅帕酮索他洛爾多菲利特房顫導(dǎo)管消融2023/1/1955Page

555Astudy房顫導(dǎo)管消融術(shù)后繼續(xù)抗心律失常藥物治療6周能顯著降低早期復(fù)發(fā)和再住院率房顫導(dǎo)管消融臨床實驗2023/1/1956Page

56房顫導(dǎo)管消融房顫導(dǎo)管消融策略032023/1/1957Page

57AtulVerma,EuropeanHeartJournal,March9,2010

100例患者，隨機分為3組