業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)培訓(xùn)課件

慢性肺源性心臟病

一、定義

是由支氣管-肺組織、肺動(dòng)脈血管或胸廓的慢性病變引起肺組織結(jié)構(gòu)和/或功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高，使右心室擴(kuò)張和/或肥厚，伴或不伴右心衰竭的心臟病，并排除先天性心臟病和左心病變引起者。二、流行病學(xué)●據(jù)1992年調(diào)查資料我國(guó)肺心病的患病率為4.42%，占≥15歲人群6.72%?！駯|北、西北、華北患病率高于南方地區(qū)，農(nóng)村患病率高于城市，吸煙者比不吸煙者患病率明顯增多。●肺心病占住院心臟病的38.5%~46%。三、病因(一)支氣管、肺疾病以慢性阻塞性肺疾?。–OPD）最為多見，約占80%~90%，其次為支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、重癥肺結(jié)核等。(二)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾病

較少見，嚴(yán)重的脊柱后凸、側(cè)凸、脊椎結(jié)核、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、胸膜廣泛粘連及胸廓成形術(shù)后造成的嚴(yán)重胸廓或脊椎畸形，以及神經(jīng)肌肉疾病引起胸廓活動(dòng)受限、肺受壓、支氣管扭曲或變形，導(dǎo)致肺功能受損，氣道引流不暢，肺部反復(fù)感染，并發(fā)肺氣腫，或纖維化、缺氧、肺血管收縮、狹窄，使阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。(三)肺血管疾病

慢性血栓栓塞肺動(dòng)脈高壓、肺小動(dòng)脈炎、累及肺動(dòng)脈的過敏性肉芽腫病，以及原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓，均可使肺動(dòng)脈狹窄、阻塞，引起肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。

(四)其他

睡眠呼吸暫停綜合征，產(chǎn)生低氧血癥，使肺血管收縮反應(yīng)性增高，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，發(fā)展成肺心病。四、發(fā)病機(jī)制和病理(一)肺動(dòng)脈高壓的形成1.肺血管阻力增加的功能性因素

缺氧、高碳酸血癥和呼吸性酸中毒使肺血管收縮、痙攣，其中缺氧是肺動(dòng)脈高壓形成最重要的因素。缺氧性肺血管收縮的原因很多，多從神經(jīng)和體液因子方面進(jìn)行觀察。

體液因素在缺氧性肺血管收縮中占重要地位，特別受重視的是前列腺素、白三烯。缺氧時(shí)收縮血管的活性物質(zhì)增多，使肺血管收縮，血管阻力增加。

神經(jīng)因素缺氧使平滑肌細(xì)胞膜對(duì)Ca2+的通透性增加，細(xì)胞內(nèi)Ca2+的含量增高，肌肉興奮--收縮偶聯(lián)效應(yīng)增強(qiáng)，使肺血管收縮。

高碳酸血癥時(shí)PaCO2升高，產(chǎn)生過多的H+，使血管對(duì)缺氧收縮敏感性增強(qiáng),使肺動(dòng)脈壓增高。2.肺血管管阻力增加加的解剖學(xué)學(xué)因素長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)發(fā)作的慢支支及支氣管管周圍炎可可累及鄰近近肺小動(dòng)脈脈，引起血血管炎，管管壁增厚，，管腔狹窄窄或纖維化化甚至完全全閉塞。隨肺氣腫的的加重，肺肺泡內(nèi)壓增增高，壓迫肺泡毛細(xì)細(xì)血管，造造成狹窄或或閉塞。肺泡壁的破破壞，造成成毛細(xì)血管管網(wǎng)的毀損，肺泡毛毛細(xì)血管床床減損超過過70%時(shí)時(shí)肺循環(huán)阻力增加加。肺血管的重重構(gòu)。多發(fā)性肺微微小動(dòng)脈原原位血栓形形成，引起起肺血管阻力力增加，加加重肺動(dòng)脈脈高壓。肺動(dòng)脈高壓壓的原因中中功能性因因素較解剖學(xué)的因更更為重要。。在急性加加重期經(jīng)過過治療，缺缺氧和高碳碳酸血癥得得到糾正后后，肺動(dòng)脈脈壓可明顯顯降低。3.血容量量增多和血血液粘稠度度增加慢性缺氧產(chǎn)產(chǎn)生繼發(fā)性性紅細(xì)胞增增多，血液液粘稠度增增加。缺氧可使醛醛固酮增加加，使鈉、、水潴留；；缺氧使腎小小動(dòng)脈收縮縮，腎血流流減少也加加重鈉、水水潴留，血血容量增多多。(二)心臟臟病變和心心力衰竭肺動(dòng)脈壓升升高右右心心室肥厚右右心室室擴(kuò)大右右心室功能能衰竭。持續(xù)性加重重，則可發(fā)發(fā)生左右心心室肥大，，甚至導(dǎo)致致左心衰竭竭。(三)其他他重要器官官的損害腦、肝、腎腎、胃腸及及內(nèi)分泌系系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等發(fā)發(fā)生病理改改變，引起起多器官的的功能損害害。五、臨床表表現(xiàn)(一)肺、、心功能代代償期（包包括緩解期期）慢性咳嗽、、咳痰、氣氣促，活動(dòng)動(dòng)后可感心悸、呼吸吸困難、乏乏力和勞動(dòng)動(dòng)耐力下降降。體檢可有明明顯肺氣腫腫征和不同同程度的發(fā)紺，心音音遙遠(yuǎn)，但但肺動(dòng)脈瓣瓣區(qū)可有第第二心音亢亢進(jìn)，三尖尖瓣區(qū)出現(xiàn)現(xiàn)收縮期雜雜音或劍突突下示心臟臟搏動(dòng)增強(qiáng)強(qiáng)。(二)肺、、心功能失失代償期1.呼吸衰衰竭急性呼吸道道感染為常常見誘因2.心力衰衰竭以右心衰竭竭為主，也也可出現(xiàn)心心律失常六、實(shí)驗(yàn)室和和其他檢查查肺動(dòng)脈高壓壓、右心室室增大診斷斷標(biāo)準(zhǔn)(一)胸部部X線檢查查①右下肺動(dòng)動(dòng)脈干擴(kuò)張張其橫徑≥≥15mm;其橫橫徑與氣管管橫徑之比比值≥1.07；；②肺動(dòng)脈段段明顯突出出或其高度度≥3mm；③中心肺動(dòng)動(dòng)脈擴(kuò)張與與外圍分支支纖細(xì)，殘殘根征。④右心室增增大。(二)心電電圖檢查(三)超聲聲心動(dòng)圖檢檢查(四)動(dòng)脈血?dú)鈿夥治霎?dāng)PaO2<60mmHgPaCO2>50mmHg表示有呼吸吸衰竭。(四)血液液檢查(五)其他他肺功能檢查查痰檢查七、診斷1997年年我國(guó)修訂訂的“慢性性肺心病診診斷標(biāo)準(zhǔn)””根據(jù)患者有有慢支、肺肺氣腫、其其他胸肺疾病或肺血血管病變，，并已引起起肺動(dòng)脈高高壓、右心室肥大大或右心功功能不全表表現(xiàn)，心電電圖、X線胸片、、超聲心動(dòng)動(dòng)圖有右心心增大肥厚厚的征象，可以作作出診斷。。八、治療(一)急性性加重期原則：積極控制感感染；通暢暢呼吸道，，改善呼吸功功能；糾正正缺氧和二二氧化碳潴潴留；控制呼呼吸和心力力衰竭；積積極處理并并發(fā)癥。1.控制感感染院外感染以以革蘭陽性性菌占多數(shù)數(shù)；院內(nèi)感染則則以革蘭陰陰性菌為主主。2.氧療3.控制心心力衰竭肺心病患者者一般在積積極控制感感染、改善呼吸功能能后心力衰衰竭便能得得到改善，，但對(duì)治療后無無效的較重重患者可適適當(dāng)選用利利尿、正性肌力藥藥或血管擴(kuò)擴(kuò)張藥。3.1利尿尿藥原則上宜選選用作用輕輕、小劑量量的利尿藥藥。3.2正性性肌力藥洋地黃類藥藥物的劑量量宜小，一一般約為常常規(guī)劑量的的1/2或或2/3量量，同時(shí)選選用作用快快、排泄快快的洋地黃黃類藥物，，如毒毛花花甙K、西西地蘭。3.3血管管擴(kuò)張劑鈣通道阻滯滯劑、中藥藥川芎嗪、、一氧化氮氮（NO））等有一定定降低肺動(dòng)動(dòng)脈壓效果果而無副作作用。3.4控制制心律失常常3.5抗凝凝治療防止肺微動(dòng)動(dòng)脈原位血血栓形成3.6加強(qiáng)強(qiáng)護(hù)理工作作4.營(yíng)養(yǎng)支支持(二)緩解解期原則上采用用中西醫(yī)結(jié)結(jié)合的綜合合措施，目的是增強(qiáng)強(qiáng)患者的免免疫功能，，祛除誘發(fā)發(fā)因素，減少少或避免急急性加重期期的發(fā)生。。十、并發(fā)癥(一)肺性性腦病是由于呼吸吸功能衰竭竭所致缺氧氧、二氧化碳潴留而而引起精神神障礙、神神經(jīng)系統(tǒng)癥癥狀的一種種綜合征。。是肺心病病死亡的首首要原因。。(二)酸堿堿失衡及電電解質(zhì)紊亂亂(三)心律律失常多表現(xiàn)為房房性期前收收縮及陣發(fā)發(fā)性室上性性心動(dòng)過速速，心房撲撲動(dòng)及心房房顫動(dòng)。(四)休克克一旦發(fā)生，，預(yù)后不良良。發(fā)生原原因有：①感染中毒毒性休克；；②失血性休休克；③心源性休休克。(五)消化化道出血(六)彌散散性血管內(nèi)內(nèi)凝血（DIC）(七)預(yù)后后多數(shù)不良，，病死率約約在10~15%左左右。護(hù)理診斷①氣體交換換受損②清理呼吸吸道無效與與疲乏、無無力咳嗽有有關(guān)③心輸出量量減少④活動(dòng)無耐耐力⑤語言溝通通障礙⑥體液過多多護(hù)理措施1.保持病病室內(nèi)空氣氣新鮮，其其溫度、濕濕度適宜，，每日早晚晚各通風(fēng)1次，每次次15-30min，溫度控控制在20-22℃℃。2.給予舒舒適的體位位，如：抬抬高床頭、、半坐位、、高枕臥位位。3.遵醫(yī)囑囑給予持續(xù)續(xù)低流量吸吸氧。4.定時(shí)監(jiān)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血血?dú)夥治鲋抵档淖兓?，，密切觀察察病情變化化。5.指導(dǎo)其其進(jìn)行有效效排痰技巧巧。健康指導(dǎo)一、飲食調(diào)調(diào)養(yǎng)：平日日飲食宜清清淡，盡量量少食或避避免高動(dòng)物物性脂肪、、高膽固醇醇的食物，，如肥肉、、豬油、動(dòng)動(dòng)物內(nèi)臟、、蛋黃、黃黃油等；平平日做菜盡盡可能用植植物油，食食鹽宜少，，糖也少吃吃。二、生活調(diào)調(diào)理：要避避免過度勞勞累和精神神緊張。在在日溫差變變化大時(shí)，，注意保暖暖。起居應(yīng)應(yīng)有規(guī)律，，睡眠要充充足，心境境要平穩(wěn)，，別大喜大大悲、憂愁愁郁悶。禁禁止吸煙飲飲酒。健康指導(dǎo)三、控制體體重：肥胖胖者要設(shè)法法減肥，減減少食物的的總熱量；；不宜過飽飽，并通過過體力活動(dòng)動(dòng)、鍛煉來來減輕體重重，使體重重達(dá)到較理理想水平。。四、溫水浴浴療：給左左上肢做局局部溫水浴浴，水溫從從37℃開開始，逐漸漸升至42℃，使局局部末梢血血管和冠狀狀動(dòng)脈反射射性擴(kuò)張，，改善冠脈脈循環(huán)。健康指導(dǎo)五、定期進(jìn)進(jìn)行健康檢檢查：特別別注意有無無高血壓病病、糖尿病病等六、定期服服用預(yù)防動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬硬化、改善善微循環(huán)、、調(diào)節(jié)血脂脂的藥物，，如復(fù)方丹丹參滴丸可可以起到多多靶點(diǎn)的作作用，起到到全身調(diào)節(jié)節(jié)的作用。。七、鼓勵(lì)家家庭氧療的的開展。END謝謝1月-2304:03:0204:0304:031月-231月-2304:0304:0304:03:021月-231月-2304:03:022023/1/54:03:029、靜夜四無鄰鄰，荒居舊業(yè)業(yè)貧。。1月-231月-23Thursday,January5,202310、雨中黃葉葉樹，燈下下白頭人。。。04:03:0204:03:0204:031/5/20234:03:02AM11、以我獨(dú)獨(dú)沈久，，愧君相相見頻。。。1月-2304:03:0204:03Jan-2305-Jan-2312、故人人江海海別，，幾度度隔山山川。。。04:03:0304:03:0304:03Thursday,January5,202313、乍見翻疑夢(mèng)夢(mèng)，相悲各問問年。。1月-231月-2304:03:0304:03:03January5,202314、他鄉(xiāng)生白發(fā)發(fā)，舊國(guó)見青青山。。05一月20234:03:03上午04:03:031月-2315、比比不不了了得得就就不不比比，，得得不不到到的的就就不不要要。。。。。一月月234:03上上午午1月月-2304:03January5,202316、行行動(dòng)動(dòng)出出成成果果，，工工作作出出財(cái)財(cái)富富。。。。2023/1/54:03:0304:03:0305January202317、做前前，能能夠環(huán)環(huán)視四四周；；做時(shí)時(shí)，你你只能能或者者最好好沿著著以腳腳為起起點(diǎn)的的射線線向前前。。。4:03:03上上午4:03上上午午04:03:031月-239、沒有失敗敗，只有暫暫時(shí)停止成成功！。1月-231月-23Thursday,January5,202310、很多事情情努力了未未必有結(jié)果果，但是不不努力卻什什么改變也也沒有。。。04:03:0304:03:0304:031/5/20234:03:03AM11、成功就就是日復(fù)復(fù)一日那那一點(diǎn)點(diǎn)點(diǎn)小小努努力的積積累。。。1月-2304:03:0304:03Jan-2305-Jan-2312、世間成事，，不求其絕對(duì)對(duì)圓滿，留一一份不足，可可得無限完美美。。04:03:0304:03:0304:03Thursday,January5,202313、不知知香積積寺，，數(shù)里里入云云峰。。。1月-231月-2304:03:0304:03:03January5,202314、意意志志堅(jiān)堅(jiān)強(qiáng)強(qiáng)的的人人能能把把世世界界放放在在手手中中像像泥泥塊塊一一樣樣任任意意揉揉捏捏。。05一一月月20234:03:03上上午午04:03:031月月-2315、楚塞塞三湘湘接，，荊門門九派派通。。。。一月234:03上上午午1月-2304:03January5,202316、少年年十五五二十十時(shí)，，步行行奪得得胡馬馬騎。。。2023/1/54:03:0304:03:0305January202317、空山新雨雨后，天氣氣晚來秋。。。4:03:03上上午4:03上上午04:03:031月-239、楊楊柳柳散散和和風(fēng)風(fēng)，，青青山山澹澹吾吾慮慮。。。。1月月-231月月-23Thursday,January5,202310、閱讀一切好好書如同和過過去最杰出的的人談話。04:03:0304:03:0304:031/5/20234:03:03AM11