(二)門診病歷書寫與處方書寫規(guī)范及管理2

中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院門〔急〕診病歷書寫與處方書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理要求吳潔2門〔急〕診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理要求處方書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理要求3門診初診記錄【標(biāo)準(zhǔn)要求】初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。4【格式體例】門診初診記錄就診時(shí)間：年月日科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：主訴：主訴是指促使患者就診的主要病癥〔或體征〕及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、主要病情的開展變化、本次就診前的診治經(jīng)過及目前情況。既往史：記錄與本次就診疾病有關(guān)的重要既往病史、個(gè)人史和過敏史等。中醫(yī)四診情況：運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語，簡明扼要記錄望、聞、問、切情況，特別要注意舌象、脈象。5體格檢查：記錄生命體征、與本病相關(guān)的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征。輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的相關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。治療意見：指即刻的處理用藥措施。內(nèi)容包括：中醫(yī)論治：記錄治法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄具體用藥、劑量、用法等。擬行檢查治療工程的具體名稱。隨診要求、本卷須知。醫(yī)師簽名：6門診復(fù)診記錄【標(biāo)準(zhǔn)要求】復(fù)診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、中醫(yī)四診情況，必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。7【格式體例】門診復(fù)診記錄就診時(shí)間：年月日科別：記錄內(nèi)容及要求如下：前次診療后的病情變化、中醫(yī)四診情況、輔助檢查結(jié)果、補(bǔ)充診斷、更正診斷。各種診療措施的改變及其原因。隨診要求、本卷須知等。醫(yī)師簽名：8急診初診記錄

【標(biāo)準(zhǔn)要求】初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。門〔急〕診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。9【格式體例】急診初診記錄就診時(shí)間：年月日時(shí)分科別：姓名：性別：年齡：職業(yè)：婚況：地址：聯(lián)系人：：主訴：患者急診就診的主要病癥及持續(xù)時(shí)間?，F(xiàn)病史：主癥發(fā)生的時(shí)間、主要病情的開展變化、本次就診前的診治經(jīng)過過及目前情況等。重要用藥的名稱及用法亦應(yīng)詳細(xì)記錄。既往史：記錄與本次就診疾病有關(guān)的重要既往病史、個(gè)人史和過敏史等。中醫(yī)四診及體格檢查：運(yùn)用中醫(yī)術(shù)語，記錄生命體征、簡要的中醫(yī)四診情況〔特別要注意舌象、脈象〕、記錄望、聞、問、切情況，與本病相關(guān)的陽性體征及具有鑒別意義的陰性體征等。10輔助檢查：記錄就診時(shí)已獲得的相關(guān)檢查結(jié)果。初步診斷：包括中醫(yī)、西醫(yī)雙重診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次清楚。待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。治療意見：有關(guān)急診檢查工程及已經(jīng)回報(bào)的結(jié)果。中醫(yī)論治：記錄理法、方藥、用法等。西醫(yī)治療：記錄各種診療措施，藥物治療要具體記錄用藥名稱、藥物規(guī)格、用量、用法等。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄，內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。及時(shí)向患者或家屬交代病情并記錄患者或家屬的意見，必要時(shí)須患者或家屬簽字。隨診要求、本卷須知等。醫(yī)師簽名：11急診搶救記錄

【標(biāo)準(zhǔn)要求】搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書寫搶救記錄。門〔急〕診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。12【格式體例】搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。包括以下內(nèi)容：一般工程：姓名、性別、年齡，因(主訴)于×年×月×日×?xí)r×分入搶救室。病情變化情況：就診時(shí)的主癥、生命體征及陽性體征。搶救時(shí)間及措施：各種搶救措施的具體使用方法(如呼吸機(jī)、洗胃等有關(guān)內(nèi)容的記錄)、執(zhí)行時(shí)間及實(shí)施后的病情變化；詳細(xì)記錄用藥(包括特殊用藥)名稱、用量、給藥途徑、給藥速度、醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間等。參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。記錄上級(jí)醫(yī)師及會(huì)診醫(yī)師意見，并注意標(biāo)注時(shí)間。參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師簽名，記錄醫(yī)師簽名。13急診留觀病程記錄

【標(biāo)準(zhǔn)要求】急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。實(shí)施中醫(yī)治療的，應(yīng)記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。14【格式體例】凡對在急診觀察的患者應(yīng)隨時(shí)書寫急診留觀病程記錄，要求同住院病歷的病程記錄內(nèi)容包括患者的病情變化及證候變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。注意記錄時(shí)間應(yīng)寫到具體的時(shí)和分。急診觀察患者離院時(shí)要記錄患者離院時(shí)病情、去向及隨診要求。自動(dòng)離院者要求有患者或患者家屬簽字。15門〔急〕診病歷首頁【標(biāo)準(zhǔn)要求】門〔急〕診病歷首頁內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等工程。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等工程。16門〔急〕診病歷首頁初診日期：年月日門診病歷號(hào)：姓名：性別：出生年月：民族：婚況：職業(yè)：工作單位：住址：聯(lián)系：藥物過敏史：17門〔急〕診病歷書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理要求處方書寫標(biāo)準(zhǔn)及管理要求18處方要求注冊醫(yī)師在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)取得相應(yīng)的處方權(quán)。試用期的醫(yī)師開處方必須經(jīng)所在執(zhí)業(yè)地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽字或加蓋專用簽章前方有效。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要，按照診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反響和本卷須知等開具處方。開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射藥品必須嚴(yán)格遵守有關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章的規(guī)定。19處方的格式前記：包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱、處方編號(hào)、費(fèi)別、患者姓名、性別、年齡、門診或住院病歷號(hào)和科室床位號(hào)、診斷、開具日期等，并可添列?？埔蟮墓こ獭Ｕ模篟p或R標(biāo)識(shí)，分列藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量。后記：醫(yī)師簽名或加蓋專用簽章，藥品金額以及審核、調(diào)配、核對、發(fā)藥的藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員簽名。20處方書寫規(guī)那么每張?zhí)幏街幌抟幻颊叩挠盟帲涊d患者的一般工程應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載一致。處方字跡應(yīng)清楚，不得涂改，如有修改必須在修改處簽名。處方一律用標(biāo)準(zhǔn)的中文或英文書寫，藥品名稱以?在人民共和國藥典??中國藥品通用?收載或國家批準(zhǔn)專利藥品名為準(zhǔn)，任何人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得自編藥品的縮寫名或代號(hào)。院內(nèi)制劑名稱應(yīng)與正式批準(zhǔn)的名稱一致。21處方書寫規(guī)那么藥品名稱、計(jì)量、規(guī)格、用法、用量要準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)，不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清的字句。年齡必須寫實(shí)足年齡，嬰幼兒寫日、月齡。嬰幼兒要注明體重。西藥、中成藥、飲片要分別開具處方。西醫(yī)、中成藥每一種藥品須另起一行。22處方書寫規(guī)那么必須在處方左側(cè)注明臨床診斷，并且與用藥相符。處方下方的空白處應(yīng)劃一斜線，以示處方完畢。藥品劑量與用量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，使用公制單位：重量：克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔ug〕、納克〔ng〕。容量：升〔l〕、毫升〔ml〕。國際單位〔IU〕、單位〔U〕計(jì)算。不得直接寫瓶、盒、支、丸、袋等。23處方書寫規(guī)那么中藥飲片按照君、臣、佐、使的順序排列，每行四味藥，劑量寫在右下方，特殊煎服法寫在右上方，藥物的產(chǎn)地炮制要求寫在藥名之前。藥品用量按照說明書使用，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，需要在該藥品上簽醫(yī)師姓名。2425處方書寫規(guī)那么普通處方一般7天用量，急診處方一般不超過3天用量。慢性病，老年患者或特殊情況可適當(dāng)延長(不超過2周量)，但必須注明理由。醫(yī)保規(guī)定特殊政策：患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大等十種疾病、病情穩(wěn)定需長期服用的同一類藥品，可開不超過一個(gè)月的藥量(包括中西成藥及中藥飲片)。26麻醉藥品精神藥品處方書寫規(guī)定?麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例?為加強(qiáng)麻醉藥品和精神藥品的管理，保證麻醉藥品和精神藥品的合法、平安、合理使用，防止流入非法渠道。二類精神藥品也需要專用處方，需要病人的身份證號(hào)。27處方書寫規(guī)那么醫(yī)療用毒性藥品〔以下簡稱毒性藥品〕是指毒性劇烈、治療劑量與中毒劑量相近、使用不當(dāng)會(huì)致人中毒或死亡的藥品。如果對毒性藥品管理不嚴(yán)而發(fā)生流失，將會(huì)對社會(huì)造成重大影響和危害。醫(yī)療機(jī)構(gòu)供給和調(diào)配毒性藥品，須憑醫(yī)生簽名的處方。每次處方劑量不得超過二日極量。28處方書寫規(guī)那么毒性中藥品種

砒石〔紅砒、白砒〕砒霜水銀生馬錢子生川烏生草烏生白附子生附子生半夏生南星生巴豆斑蝥青娘蟲紅娘蟲生甘遂生狼毒生藤黃生千金子生天仙子鬧陽花雪上一枝蒿紅升丹白降丹蟾酥洋金花紅粉輕粉雄黃

西藥毒藥品種

阿托品洋地黃毒甙三氧化二砷毛果蕓香堿

29單味或復(fù)方均不報(bào)銷的中藥飲片及藥材

(各種人參〔包括