九月護理查房

病情介紹

一、病史特點：

1、患者謝愛軍、男、45歲。

2、車禍致意識不清1小時（代訴）

3、患者1小時前不慎因車禍致全身多處外傷（具體受傷機制不詳）、當(dāng)即意識不清，呼之不應(yīng)，呼吸費力，顏面部及四肢多處出血，無嘔吐，無肢體抽搐，無小便失禁等情況，120送我院門診行相關(guān)檢查氣管插管以“1、低血容量性休克；2、多發(fā)性損傷”收治入院。起病以來，患者昏迷狀，無大小便失禁，四肢肌力無法評估。病情介紹查體：T:36.0℃、P：105bpm，R：15bpm，BP:52/36mmHg,spo2:75%，氣管插管呼吸機輔助呼吸，GCS評分3分（E1V1M1），雙側(cè)瞳孔等大等圓D=4mm，光反射消失，全身皮膚黏膜發(fā)紺，雙側(cè)鎖骨上窩腫脹、可觸及皮下血腫。右側(cè)眉弓見2cm皮膚裂傷、右側(cè)眼角見1cm皮膚裂傷、下頜見3cm皮膚裂傷、左前臂見4cm皮膚裂傷，傷口創(chuàng)緣欠整齊，污染較重。四肢見多處皮膚擦傷，少許滲血。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，未聞及哮鳴音，心率105bpm，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音；腹平軟，肝脾肋下無觸及，右側(cè)腹直肌旁見5cm陳舊性手術(shù)疤痕，腸鳴音消失。四肢肌力0級，生理反射及病理反射未引出。門診資料：頭部+頸椎+胸部+上腹部CT提示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)顴弓骨折，兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半脫位，右側(cè)中耳炎可能。第4頸椎右側(cè)橫突骨折可能，第4、5頸椎錯位，相應(yīng)層面脊髓損傷可能?？v隔血腫可能，食管壁不規(guī)則增厚；右側(cè)胸腔少量積液，兩側(cè)肋骨骨折。上腹部CT平掃未見明顯異常。診斷1.低血容量性休克；2.多發(fā)性損傷：①Ⅱ級顱腦損傷：蛛網(wǎng)膜下腔出血；②頸椎骨折滑脫伴截癱：第4、5頸椎滑脫，第4頸椎右側(cè)橫突骨折？脊髓損傷，頸部皮下血腫；③右側(cè)顴弓骨折，兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)半脫位；④胸部閉合性損傷：縱隔血腫、胸腔積液、肋骨骨折；⑤右側(cè)顴弓骨折；⑥雙側(cè)下頜關(guān)節(jié)伴脫位；⑦全身多發(fā)軟組織損傷低血容量性休克（一）補充血容量，恢復(fù)有效循環(huán)血置

1.專人護理休克病人病情嚴(yán)重，應(yīng)置于重危病室，并設(shè)專人護理。

2.建立靜脈通路迅速建立1～2條靜脈輸液通道。必要時進行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP.

3.合理補液一般先快速輸入晶體液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液，以減少晶體液滲入血管外第三間隙。

4.記錄出入量輸液時，尤其在搶救過程中，應(yīng)有專人準(zhǔn)確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間、速度等，并詳細(xì)記錄24小時出入量以作為后續(xù)治療的依據(jù)。

5.嚴(yán)密觀察病情變化每15～30分鐘測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。觀察意識表情、面唇色澤、皮膚肢端溫度、瞳孔及尿量。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，淡漠遲鈍轉(zhuǎn)為對答自如；唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖；尿量＞30ml/h，提示休克好轉(zhuǎn)。

（二）改善組織灌注

1.休克體位將病人頭和軀干抬高20°～30°，下肢抬高15°～20°，可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，并可增加回心血量。

2.使用抗休克褲抗休克褲充氣后在腹部與腿部加壓，使血液回流入心臟，改善組織灌流，同時可以控制腹部和下肢出血。當(dāng)休克糾正后，由腹部開始緩慢放氣，每15秒測量血壓1次，若血壓下降超過5mmHg，應(yīng)停止放氣，并重新注氣。

3.應(yīng)用血管活性藥物應(yīng)用血管擴張藥過程中，監(jiān)測血壓的變化，及時調(diào)整輸液速度，預(yù)防血壓驟降引起不良后果。使用時從低濃度、慢速度開始，每5～10分鐘測1次血壓，血壓平穩(wěn)后每15～30分鐘測1次，并按藥物濃度嚴(yán)格控制滴速。（三）增強心肌功能

遵醫(yī)囑給予增強心肌功能的藥物，用藥過程中，注意觀察心率變化及藥物的副作用。

（四）保持呼吸道通暢

1.觀察呼吸形態(tài)，監(jiān)測動脈血氣，了解缺氧程度。病情許可時，鼓勵病人作深、慢呼吸及有效咳嗽。協(xié)助病人作雙上肢運動，促進肺的擴張。遵醫(yī)囑給予吸氧，嚴(yán)重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸。

2.避免誤吸、窒息：昏迷病人，頭偏向一側(cè)或置入通氣管，以免舌后墜或嘔吐物誤吸。有氣道分泌物時及時清除。

3.協(xié)助病人咳嗽、咳痰：痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時清除，必要時給予霧化吸入。病情許可時，每2小時翻身、拍背1次。

（五）預(yù)防感染

1.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)程。

2.遵醫(yī)囑全身應(yīng)用有效抗生素。

（六）調(diào)節(jié)體溫

1.密切觀察體溫變化。

2.保暖休克時體溫降低，應(yīng)予以保暖。一般室內(nèi)溫度以20℃左右為宜。切忌應(yīng)用熱水袋、電熱毯等進行體表加溫，以防燙傷及皮膚血管擴張，后者使心、肺、腦、腎等重要臟器的血流灌注進一步減少。此外，加熱可增加局部組織耗氧量，加重缺氧，不利于休克的糾正。

3.庫存血的復(fù)溫輸血前應(yīng)將庫存血復(fù)溫后再輸入。

4.降溫感染性休克高熱時，應(yīng)予物理降溫。必要時采用藥物降溫。

（七）預(yù)防意外損傷

對于煩躁或神志不清的病人，應(yīng)加床旁護欄，以防墜床；必要時，四肢以約束帶固定于床旁頸椎骨折伴截癱護理頸椎骨折伴高位截癱多為突發(fā)的意外事件所致，病人在短期內(nèi)往往不能接受，加之長期臥床，容易發(fā)生各種并發(fā)癥，因此護理工作顯得更為重要.顱骨牽引前后的護理①頸椎骨折患者大部分入院后需行顱骨牽引，牽引前應(yīng)向患者及家屬做好顱骨牽引術(shù)的目的和作用，以及在治療過程中采取的體位和注意事項的宣教護理工作，剃光患者的頭發(fā)，消毒穿刺部位的皮膚，將床頭抬高15—30°，協(xié)助醫(yī)生完成整個顱骨牽引術(shù)的過程。②顱骨牽引治療過程中不能隨意增減牽引質(zhì)量，密切觀察血壓、脈搏、呼吸等變化，保持呼吸道通暢，不能在牽引裝置上覆蓋物品，以防止造成牽引弓吸道通暢，不能在牽引裝置上覆蓋物品，以防止造成牽引弓脫鉤，影響牽引效果：每日將顱骨牽引弓的靠攏母擰緊0.5-1圈，防止顱骨牽引松脫，牽引針眼處每日用75％酒精消毒2次，勿祛除已形成的血痂，以防發(fā)生感染。

并發(fā)癥的防治及護理

1.保持呼吸道通暢預(yù)防肺炎頸椎損傷由于肋間肌肉及腹肌麻痹，患者的氣體交換明顯減弱，肺的膨脹不全，痰液不易排出，易發(fā)生肺炎，因而必須常規(guī)氧氣吸入，保持呼吸道通暢，經(jīng)?？郾常碳た人裕憾〞r給予霧化吸入，以稀釋痰液，有痰液時應(yīng)及時吸出以免堵塞呼吸道而發(fā)生呼吸困難，并禁用嗎啡、杜冷丁等抑制呼吸的藥物。

2.泌尿系統(tǒng)感染的預(yù)防及護理截癱患者因長期使用導(dǎo)尿管易發(fā)生泌尿系感染，因此應(yīng)嚴(yán)格無菌技術(shù)的操作，每日會陰沖洗2次，并每日更換引流袋，每2周更換1次導(dǎo)尿管，鼓勵患者多飲水，防止泌尿系感染早期留置導(dǎo)尿時應(yīng)持續(xù)引流尿液，經(jīng)過2-3天后可改為定時開放尿管，每2.4-5I小時開放1次，以預(yù)防膀胱萎縮，便于訓(xùn)練膀胱反射或自律性收縮功能。

3壓瘡的預(yù)防及護理

由于長期臥床，血液循環(huán)障礙，加上骨隆突處的皮膚受壓，大小便失禁、潮濕、不沽等原因，極易發(fā)生壓瘡，因此要保持床單位的平整清潔、干燥，上放褥瘡氣墊褥，骨隆突處給予水囊墊托，定時給予翻身，日間每2小時翻身1次，夜間每3小時翻身1次[1]。翻身要3人同時進行，其中一人注意保護頭部及顱骨牽引，不可扭轉(zhuǎn)、伸屈頸部，以免加重?fù)p傷而發(fā)生生命危險。大便失禁時應(yīng)及時擦拭，保持肛周皮膚清潔并做好床頭交接班，查看皮膚完整情況。

4.觀察體溫的變化頸脊髓損傷的患者由于自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂，喪失對外界環(huán)境溫度的調(diào)節(jié)和適應(yīng)能力，致使體溫調(diào)節(jié)功能障礙，發(fā)汗功能喪失，體溫不能隨外界氣溫環(huán)境的變化而調(diào)節(jié)，常出現(xiàn)體溫高達40℃以上或體溫不升，因此應(yīng)嚴(yán)密觀察體溫的變化，如出現(xiàn)高熱或超高熱時應(yīng)迅速給予物理降溫，如頭部戴冰帽、冰袋物理降溫、溫水擦浴、酒精擦浴等；體溫不升時要給予棉被、熱水袋等保溫，熱水袋應(yīng)用布袋包好，以防燙傷皮膚。

5.消化道的護理

頸椎骨折伴高位截癱患者禁食l周后可進流食或半流食，2周后進軟食，高位截癱的患者易周后可進流食或半流食，2周后進軟食，高位截癱的患者易發(fā)生便秘，要合理安排好飲食，注意飲食的質(zhì)和量，加強營養(yǎng)，增強機體的抵抗力，多吃富含纖維素的食物如新鮮水果和蔬菜，多飲水。訓(xùn)練每日定時排便，可順結(jié)腸走向，向上向左再向下進行腹部環(huán)形按摩，2—3次／d，15—20min／次以促進腸蠕動，促進排便。

心理護理心理護理心理護理貫穿于整個護理過程，由于患者肢體失去感覺，大小便失禁，需