出院主要診斷的選擇原則與實例評析

出院主要診斷的選擇原則與實例評析第一頁，共五十五頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部

2011年版綜合醫(yī)院評審標準7章73節(jié)，設(shè)置378條標準和監(jiān)測指標1~6章共67節(jié)342條636款標準，用于實地評審和自我評價與改進帶“★”為核心條款，共48項核心條款：最基本、最常用、最易做到、必須做好的標準條款第二頁，共五十五頁，2022年，8月28日評審結(jié)果表達的方式

一~六章基本標準ABCD

評審要求與結(jié)果優(yōu)秀良好合格不合格達標率≥20%(≥20%)★達標率≥60%(≥70%)

★達標率≥90%(100%)

★完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進與措施落實有監(jiān)管和檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章和流程第三頁，共五十五頁，2022年，8月28日4．27．5．1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ＩＣＤ-10與手術(shù)操作分類ＩＣＤ9-ＣＭ-3，對出院病案進行分類編碼（★）【Ｃ】1．對出院病案進行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定2．疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求3．有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓計劃第四頁，共五十五頁，2022年，8月28日【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．落實培訓計劃，提供技術(shù)支持，提升培訓與教育質(zhì)量2．病案科（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量【Ａ】符合“Ｂ”，并1．編碼員編碼準確性不斷提高2．臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類3．有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類第五頁，共五十五頁，2022年，8月28日考察方法C級查閱：編碼員《編碼技能水平考試合格證書》查閱：病案科的疾病分類與手術(shù)操作分類編碼方面的培訓計劃、教材、培訓與考核記錄B級查閱：病案科為臨床提供技術(shù)支持的記錄，培訓效果追蹤評價的記錄查閱：病案科對疾病分類編碼員的評價、指導與績效考核記錄A級查閱：數(shù)據(jù)顯示編碼員的編碼準確性不斷提高訪談：臨床醫(yī)師對疾病分類與手術(shù)操作分類的熟悉程度，如何獲取技術(shù)支持。實地訪視：病案管理信息系統(tǒng)的編碼模塊第六頁，共五十五頁，2022年，8月28日疾病診斷填寫的基本內(nèi)容醫(yī)師書寫診斷是疾病分類工作的關(guān)鍵步驟病因＋病理(性質(zhì))＋部位＋臨床表現(xiàn)＋伴隨情況

如：急性化膿性闌尾炎伴有穿孔

激素合成障礙性甲狀腺腫

肌陣攣性小腦協(xié)調(diào)障礙

肩周炎

腹痛；發(fā)熱

胸膜炎；結(jié)核性胸膜炎

腸病毒性腦脊髓炎

肺泡細胞癌

日曬性皮炎第七頁，共五十五頁，2022年，8月28日損傷中毒填寫的基本內(nèi)容

部位＋損傷中毒的臨床表現(xiàn)造成損傷中毒的外部原因

如：

顱腦損傷，顱骨骨折

因在道路行走時意外被卡車撞倒

有機磷農(nóng)藥中毒

因與人吵架后服農(nóng)藥自殺第八頁，共五十五頁，2022年，8月28日診斷書寫基本要求診斷名稱應(yīng)盡可能完整、詳盡、規(guī)范化如為縮寫或以外國人名、地名命名的診斷名稱應(yīng)附有其英文名稱以便于查找編碼每行只能填寫一個獨立的診斷如為死亡病例，臨死的方式（呼吸循環(huán)衰竭、全身衰竭、多臟器衰竭等

）不能填寫在主要診斷欄第九頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇原則

與病案首頁填寫要求第十頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、出院診斷患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)對病人所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、入院診斷、手術(shù)前后診斷、病理診斷、院內(nèi)感染診斷等綜合分析得出的最終診斷填寫住院病案首頁時要區(qū)分主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥、伴隨癥）并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，其但對本次醫(yī)療過程有一定影響第十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則1、主要診斷定義：經(jīng)研究確定的導致患者本次住院就醫(yī)主要原因的疾病（或健康狀況）注：患者一次住院只能有一個主要診斷

第十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則2、主要診斷：⑴患者健康危害最大⑵消耗醫(yī)療資源最多⑶影響住院時間最長順序：先主要，后次要先嚴重，后輕微先本科，后別科先病因，后癥狀先臨床表現(xiàn)，后外部原因第十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則3、該診斷可以包括疾病，損傷，中毒，體征，癥狀，異常發(fā)現(xiàn)，或者其它影響健康狀態(tài)的因素4、一般情況下，有手術(shù)治療的患者的主要診斷要與主要手術(shù)治療的疾病相一致5、急診手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷6、擇期手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)作為其它診斷填寫，而不應(yīng)做為主要診斷7、根據(jù)我國目前國情，擇期手術(shù)前出現(xiàn)的并發(fā)癥，應(yīng)視具體情況根據(jù)原則2正確選擇主要診斷第十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則8、由于發(fā)生意外情況（非并發(fā)癥），即使原計劃未執(zhí)行，仍選擇造成患者入院的情況仍然做為主要診斷9、當癥狀、體征和不確定情況有相關(guān)的明確診斷時，ICD-10第十八章中的癥狀、體征和不確定情況不能用做主要診斷10、除非醫(yī)師有其它特殊說明，當2個或2個以上相互關(guān)聯(lián)的情況（如疾病在同一個ICD-10-章節(jié)或明顯與某一個疾病有聯(lián)系）都可能符合定義時，（參照原則2）每一個都可能做為主要診斷第十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則11、少數(shù)情況下，通過住院診斷、病情檢查、和/或提供的治療，確定的2個或2個以上診斷同樣符合主要診斷標準,其它的編碼指南無法提供參考時,（參照原則2）任何一個均可能做為主要診斷12、極少情況下，會有2個或2個以上對比的疾病診斷，如：不是…就是…（或類似名稱），如果診斷都可能，應(yīng)根據(jù)住院時情況具體分析填寫更主要的診斷；如果未進一步查明哪個是更主要的，每一個診斷均可做為主要診斷13、當有對比診斷后的臨床癥狀時,優(yōu)先選擇臨床癥狀做主要診斷。對比的診斷做為其他診斷編碼第十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則14、當住院是為了治療手術(shù)和其它治療的并發(fā)癥時,該并發(fā)癥做為主要診斷。當該并發(fā)癥被編在T80-T88系列時，由于編碼在描述并發(fā)癥方面缺少必要的特性，需要另編碼指定的并發(fā)癥T80-T88

手術(shù)和操作的并發(fā)癥，不可歸類于他處者例：

切口脂肪液化（T81.4132） 胃術(shù)后（Z98.8108） 胃腸道術(shù)后并發(fā)癥（Y83.903）（外部原因）第十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則15、如果出院時診斷仍為“可疑”的不確定診斷，則按照確定的診斷編碼。這是基于病情的診斷性檢查、進一步病情檢查或觀察的安排、最初的治療方法都與建立的診斷的診治極為近似第十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則16、從留觀室入院⑴留觀后入院當患者因為某個醫(yī)療問題被留觀，并隨即因此入住同一醫(yī)院。主要診斷就是導致患者來院留觀的醫(yī)療問題⑵從術(shù)后觀察室入院當患者門診術(shù)后，在觀察室監(jiān)測某種情況（或并發(fā)癥）繼而入住同一院，應(yīng)根據(jù)主要診斷定義填寫主要診斷第十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則17、當患者在門診手術(shù)室接受手術(shù)，并且繼而入住同一醫(yī)院做為住院病人時，要遵從下列原則選擇主要診斷：⑴如果因并發(fā)癥入院，則并發(fā)癥為主要診斷⑵如果無并發(fā)癥或其它問題，門診手術(shù)的原因為主要診斷⑶如果住院的原因是與門診手術(shù)無關(guān)的另外原因,這個另外原因為主要診斷第二十頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則18、多部位燒傷，以燒傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷19、多部位損傷，以最嚴重損傷的診斷為主要診斷20、中毒，以中毒診斷為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷（如果有藥物濫用或藥物依賴的診斷，應(yīng)寫入其它診斷）第二十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則21、產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病例：

臨床診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 前置胎盤 失血性休克

DIC

主要診斷： 前置胎盤伴出血 其它診斷： 宮內(nèi)孕G1P1手術(shù)產(chǎn)LOA（剖宮產(chǎn)） 失血性休克 播散性血管內(nèi)凝血第二十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則22、腫瘤：⑴當治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤即為主要診斷⑵當對惡性腫瘤進行放療或化療時，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷⑶當對惡性腫瘤進行外科手術(shù)切除(包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位),并做術(shù)前或/和術(shù)后放療或化療時，以惡性腫瘤為主要診斷第二十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、主要診斷選擇原則⑷即使患者做了放療或化療,但是住院的目的是為了確定腫瘤范圍、惡性程度，或是為了進行某些操作（如穿刺活檢等），主要診斷仍選擇原發(fā)（或繼發(fā)）部位的惡性腫瘤⑸當治療是針對繼發(fā)部位的惡性腫瘤時，即使原發(fā)腫瘤依然存在，仍以繼發(fā)部位的惡性腫瘤為主要診斷⑹當只是針對惡性腫瘤或/和為治療惡性腫瘤所造成并發(fā)癥的進行治療時，該并發(fā)癥即為主要診斷，惡性腫瘤做為其他診斷首選第二十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日損傷診斷的優(yōu)先順序顱內(nèi)出血>顱內(nèi)損傷>顱骨骨折>開放性/淺表性傷口內(nèi)部損傷>骨折>開放性/淺表性傷口動脈損傷>神經(jīng)損傷>肌腱損傷骨折并僅伴有同一部位的開放性傷口者，把骨折作為“主要情況”第二十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日注意下列例外內(nèi)部損傷并僅伴有淺表性損傷和/開放性傷口者,把內(nèi)部損傷作為主要情況顱骨和面骨骨折并伴有有關(guān)的顱內(nèi)損傷者，把顱內(nèi)損傷作為主要情況顱內(nèi)出血并僅伴有頭部其他損傷者，把顱內(nèi)出血作為主要情況第二十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.高血壓病III級I102.高血壓心臟病I11.93.心功能3級I50.94.高血壓性腎病I12.95.腎功能衰竭N18.9選擇：高血壓心臟病和腎臟病伴心力衰竭和腎衰竭I13.2為主要診斷原則：有合并編碼第二十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病I25.12.急性前壁側(cè)面心肌梗死I21.0選擇:急性前壁側(cè)面心肌梗死I21.0為主要診斷原則：特異性第二十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.老年性慢性支氣管炎J422.支氣管哮喘J45.93.肺心病I27.9選擇：肺心病I27.9為主要診斷第二十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.上消化道出血K92.22.乙肝后肝硬化K74.63.門靜脈高壓癥K76.64.食道靜脈曲張破裂I85選擇：肝硬化伴食道靜脈曲張破裂出血K74.6+I98.3*為主要診斷第三十頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.腎多發(fā)結(jié)石N20.02.輸尿管上段結(jié)石N20.13.腎盂積水N13.3選擇：腎盂積水伴有腎和輸尿管結(jié)石梗阻N13.2第三十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例1.胸壁穿刺傷S21.12.血氣胸S27.23.第3、4肋骨骨折S22.40選擇：創(chuàng)傷性血氣胸S27.2為主要診斷必須使用細目（0和1）區(qū)分開放性和閉合性骨折，如果沒有特指是開放性骨折，則假定為閉合性骨折第三十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日主要診斷選擇實例分析第三十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日例1主要診斷：左肱骨外科病理性骨折伴骨缺損（？）其他診斷：左肱骨轉(zhuǎn)移性腫瘤術(shù)后右肺鱗癌腦、肝轉(zhuǎn)移？肺部感染2型糖尿病高血壓病3級極高危肥胖腦出血后遺癥期重度骨質(zhì)疏松腰4椎體壓縮性骨折……（死亡）第三十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日例2主要診斷：頭面部皮膚軟組織傷（？）其他診斷雙肺肺炎Ⅱ型呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重期肺性腦病慢性心功能不全雙側(cè)胸腔積液低血糖癥頸前、左腕皮膚裂傷血小板減少癥混合性休克（死亡）第三十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日例3主要診斷呼吸心跳驟停心肺復蘇術(shù)后其他診斷混合性休克右肺腺癌伴縱膈、鎖骨上淋巴結(jié)、雙肺轉(zhuǎn)移腦轉(zhuǎn)移瘤？2型糖尿病高鈣血癥電解質(zhì)紊亂腎功能不全全身多處褥瘡肺部感染（死亡）第三十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日例4主要診斷急性胃腸炎（？）其他診斷右下肺炎急性膽囊炎雙腎結(jié)石右腎多發(fā)囊腫前列腺增生心跳呼吸驟停心肺復蘇術(shù)后急性循環(huán)障礙全身衰竭缺血缺氧性腦?。ㄏ瘍?nèi)科轉(zhuǎn)入ICU，死亡）

第三十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日例5主要診斷上消化道出血：消化道腫瘤？（？）其他診斷橫結(jié)腸占位病變伴不全性腸梗阻失血性貧血（重度）吸入性肺炎高血壓病2級極高危電解質(zhì)紊亂膽管結(jié)石前列腺增生低蛋白血癥代謝性酸中毒（消化內(nèi)科，死亡）第三十八頁，共五十五頁，2022年，8月28日衛(wèi)生部消化內(nèi)科臨床路徑上消化道出血肝硬化合并食管胃靜脈曲張出血十二指腸潰瘍出血胃潰瘍合并出血（藥物治療）第三十九頁，共五十五頁，2022年，8月28日例6主要診斷上消化道出血：消化性潰瘍？（？）其他診斷消化道腫瘤？慢性阻塞性肺疾病加重期高尿酸血癥失血性貧血（極重度）酸堿平衡紊亂失血性休克（消化內(nèi)科，死亡）第四十頁，共五十五頁，2022年，8月28日例7主要診斷心源性暈厥（疾病編碼：R55）（？）其他診斷快慢綜合征永久心臟起搏器安置術(shù)后高血壓病2級極高危高血壓心臟損害2型糖尿病腦總動脈硬化椎基底動脈供血不足枕部皮下血腫雙頸總動脈斑塊形成肝血管瘤膽囊結(jié)石（心內(nèi)科，出院）第四十一頁，共五十五頁，2022年，8月28日例8主要診斷高血壓病3級極高危高血壓心臟損害心房纖顫慢性心功能不全心功Ⅳ級（？）其他診斷冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病態(tài)竇房節(jié)綜合征永久性心臟起搏器植入術(shù)后慢性胃炎

睡眠障礙腦動脈供血不足雙頸總動脈及頸內(nèi)動脈斑塊形成斑塊形成急性支氣管炎慢性腎功能不全混合痔（心內(nèi)科，出院）第四十二頁，共五十五頁，2022年，8月28日其它診斷

與病案首頁填寫要求

第四十三頁，共五十五頁，2022年，8月28日一、其它診斷定義住院時并存的、后來發(fā)生的、或是影響所接受的治療和/或住院時間的情況其它診斷是指除主要診斷及醫(yī)院感染名稱以外的診斷，包括并發(fā)癥和伴隨癥并發(fā)癥：指與主要疾病存在因果關(guān)系，主要疾病直接引起的病癥伴隨癥：指與主要疾病和并發(fā)癥非直接相關(guān)的另外一種疾病，其但對本次醫(yī)療過程有一定影響第四十四頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、其它診斷填寫原則先填寫并發(fā)癥，再填寫伴隨癥填寫并發(fā)癥及伴隨癥時，應(yīng)按照疾病的嚴重程度由重至輕的順序填寫患者既往發(fā)生的病癥及治療情況，對本次入院主要疾病和并發(fā)癥的診斷、治療及預后有影響的，應(yīng)視為伴隨癥填寫在病案首頁其它診斷欄目內(nèi)如果既往史或家族史對本次治療有影響時，ICD-10編碼Z80-Z87對應(yīng)的病史可以作為其它診斷第四十五頁，共五十五頁，2022年，8月28日二、其它診斷填寫原則除非有明確臨床意義，異常所見（實驗室、X-RAY、病理或其他診斷結(jié)果）無需編碼。如果針對該臨床所見異常又做其它檢查評估它或常規(guī)處理，該異常所見則應(yīng)該寫入其它診斷第四十六頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術(shù)名稱書寫

與手術(shù)操作分類編碼第四十七頁，共五十五頁，2022年，8月28日手術(shù)及醫(yī)療操作分類的定義

指對病人直接施行的診斷性、治療性和預防性操作，包括手術(shù)及實驗性檢查，還包括部分對標