呼吸機(jī)PEEP的應(yīng)用

重癥醫(yī)學(xué)科定義PEEP(positiveend-expiratorypressure)即呼氣終末正壓，為機(jī)械呼吸機(jī)在吸氣相產(chǎn)生正壓，氣體進(jìn)入肺部，在呼氣末氣道開放時，氣道壓力仍保持高于大氣壓，以防止肺泡萎縮塌陷。產(chǎn)生原理：借助PEEP閥，在呼氣相使氣道仍保持一定的正壓。在治療呼吸窘迫綜合征ARDS、非心源性肺水腫、肺出血時起重要作用。

呼氣末正壓（PEEP）PEEPSpontaneousMechanicalVentilationCPAP（持續(xù)氣道正壓）(Continuouspositiveairwaypressure)EPAP（呼氣期氣道正壓）(Expiratorypositiveairwaypressure)CPPV（持續(xù)正壓通氣）(Continuouspositivepressureventilation)CPPB（持續(xù)正壓呼吸）(Continuouspositivepressurebreathing)呼氣末正壓（PEEP）增加功能殘氣量使肺泡在呼氣末不易陷閉提高肺泡－動脈血氧分壓差促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退改善肺的順應(yīng)性和肺泡通氣PEEP可避免剪切力對肺泡的損傷（保護(hù)作用）

呼氣末正壓（PEEP）在以肺泡萎陷為特征的肺疾病中，應(yīng)用PEEP可提高氧合在急性呼吸功能衰竭時肺容量明顯減少，因此，大多數(shù)病人可在機(jī)械通氣開始時，至少應(yīng)用3－5cmH2O的PEEP（安全范圍）在疾病過程中（如ARDS）維持肺泡不萎陷，可減少呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷的可能性.使用PEEP宜從低水平0.29-0.49kPa(3-5cmH2O)開始，逐漸增加至0.98kPa(10cmH2O)，一般不宜超過0.98kPa，因會影響上下腔靜脈血的回心血流量。PEEP壓力＞2.5kPa時，自發(fā)性氣胸發(fā)生率高達(dá)14％，可伴縱隔氣腫。當(dāng)病情穩(wěn)定，逐漸降低PEEP值，但要維持SaO2＞90％即可。

呼氣末正壓（PEEP）最佳PEEP--取得預(yù)期的氧合最佳PEEP是一個既能防止呼氣末肺泡萎陷，又能避免肺泡過度膨脹的平均值，P-V靜態(tài)曲線LIP法是臨床可行的最佳PEEP選擇方法，以靜態(tài)或準(zhǔn)靜態(tài)P-V曲線LIP壓力為參考，以高于LIP壓力+2--3cmH2O的壓力為最佳PEEP已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。

患COPD的病人，使用PEEP能提高病人切換呼吸機(jī)的能力患左心功能衰竭的病人，PEEP可通過減少靜脈回流和左室后負(fù)荷，改變心功能呼氣末正壓（PEEP）不良作用

減少心排血量→調(diào)整PEEP過程中應(yīng)監(jiān)測血流動力學(xué)高PEEP可導(dǎo)致吸氣過程中肺泡膨脹過度→減少潮氣量單側(cè)肺疾病時，PEEP能導(dǎo)致肺血流向非通氣肺區(qū)再分布，故可加重氧合障礙重要呼吸參數(shù)壓力-時間曲線流速-時間曲線平臺壓力:氣體均勻擴(kuò)散后峰值壓力(PIP)潛在危害：氣壓傷、心肺對抗呼氣末壓力(PEEP)吸氣流速呼氣末流速呼出潮氣量密閉系統(tǒng)：吸入潮氣量=呼出潮氣量阻力壓Presi順應(yīng)性壓PcompINSPPAUSE:肺順應(yīng)性Comp.=潮氣量VT/順應(yīng)性壓Pcompml/cmH2O氣道阻力Resi.=阻力壓Presi/吸氣流速InspFlowcmH2O/l/minEXPPAUSE:(EndExpFlow>0)內(nèi)源性PEEPi,Auto-PEEP總PEEPtot吸入潮氣量PEEP與急性心衰急性心衰治療原則：

1.病因治療

2.控制心力衰竭a、減輕心臟負(fù)荷；

b、增強(qiáng)心肌收縮力，使心排血量增加；c、維持心肌供氧與耗氧的平衡PEEP在治療心衰時的作用：（1）正壓通氣使胸腔負(fù)壓下降，甚至為正壓，使左心室跨壁壓下降，而跨壁壓實(shí)質(zhì)為左心室后負(fù)荷，即后負(fù)荷降低；（2）心衰患者前負(fù)荷多處于高水平，而正壓通氣胸腔負(fù)壓下降可使外周血回流減少，即使前負(fù)荷減低；（3）前后負(fù)荷下降減低心肌張力，改善冠狀動脈供血，使心肌供氧增加；（4）氣道正壓增加肺間質(zhì)靜水壓和肺泡內(nèi)壓，促進(jìn)肺間質(zhì)及肺泡水腫的消退，擴(kuò)張陷閉的肺泡，改善換氣，另外，機(jī)械通氣可減輕呼吸肌作功，減少機(jī)體氧耗。

回顧--PEEP(呼氣末端正壓)增加功能殘氣量(FRC),并可改善氧合使塌陷的肺泡復(fù)原擴(kuò)張已打開的肺泡使肺泡分布至肺毛細(xì)血管周圍空間可用于所有呼吸模式5cmH2OPEEPPEEP優(yōu)點(diǎn)：預(yù)防和/或改善肺不張改善氧合潛在的副作用：由于胸廓內(nèi)正壓的增加，使病人的心輸出量降低氣壓傷增加顱內(nèi)壓目標(biāo):以病人為中心的呼吸策略前提：防止機(jī)械正壓通氣的副作用:壓力傷和容量傷心肺對抗其他并發(fā)癥，如過度通氣等設(shè)置：根據(jù)病人的病理生理狀況調(diào)節(jié)呼吸機(jī)的參數(shù)以病人為中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies阻塞型呼吸障礙(氣道阻力)哮喘支氣管炎肺氣腫煙霧吸入過小的插管限制型呼吸障礙(肺順應(yīng)性)ARDS肺炎充血性心衰CHF氣胸其他限制型神經(jīng)肌肉障礙腹部擴(kuò)張胸壁畸形以病人為中心的呼吸策略

Disease-OrientedVentilationStrategies以病人為