普通外科痔診療常規(guī)

普通外科痔診療常規(guī)【病史采集】1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意義。2．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。3．疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。4．瘙癢：晚期內痔、痔核脫垂、結締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受?！倔w格檢查】1．肛門視診：除一期內痔外，其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者，在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數(shù)目及其部位的真實情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。3．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內痔向肛門鏡內突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數(shù)目、大小及部位?！据o助檢查】1．手術前常規(guī)檢查。2．全身檢查。【診斷】根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。根據痔的所在部位不同分為下列三類：1．內痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內痔靜脈叢形成。常見于左側正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現(xiàn)帶血、滴血或噴血現(xiàn)象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結節(jié)狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出后不能自行回納，必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。2．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。3．混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內痔和外痔兩種特性?！捐b別診斷】1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質脆、易出血。2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質性，有蒂，活動性大。3．肛管直腸脫垂：有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌不松弛?！局委熢瓌t】應遵循以下三個原則：無癥狀及痔無須治療；有癥狀的痔無須根治；以保守治療為主。1．無癥狀的痔不需治療，只需注意飲食，保持大便通暢，保持會陰部清潔，預防并發(fā)癥的發(fā)生。只有并發(fā)出血、脫垂、血栓形成和嵌頓等才需要治療。2．內痔各種非手術療法的目的都旨在促進痔靜脈閉塞和痔周圍組織纖維化，將脫垂的肛管直腸粘膜固定在直腸壁的肌層，以固定松弛的肛墊，從而達到止血及防止脫垂的目的。3．當保守療法失敗或三、四期內痔周圍支持的結締組織被廣泛破壞時、血栓性外痔、結締組織外痔感染時才考慮手術。痔治療方法很多，可以根據病情來選擇。1．保守療法：（1）內服藥；（2）栓劑；（3）熏洗劑；（4）外用藥；（5）擴肛療法。2．手術療法：（1）枯痔法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（2）注射法：適應證：無并發(fā)癥的內痔，都可用注射療法。一期內痔，主訴便血無脫垂者，最適宜于注射治療，對控制出血效果明顯。二、三期內痔注射后可防止或減輕脫垂，痔術后再度出血或脫垂亦可注射。對年老體弱、嚴重高血壓病，有心、肝、腎等疾患者，都可考慮用注射治療。禁忌證：對任何外痔及有并發(fā)癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）都不宜用注射治療；（3）結扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（4）套扎法：適應證：各期內痔核和混合痔的內痔部分。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、有并發(fā)癥的內痔（如栓塞、感染或潰爛等）、腹瀉、痢疾、出血者；（5）切除法：適應證：適用于二、三、四期內痔，特別是以外痔為主的混和痔。禁忌證：各種急性疾病、嚴重慢性疾病、肛門直腸急性炎癥、腹瀉、痢疾、出血者；（6）冷凍法；（7）激光切除法。