感染性休克病人的護理

感染性休克病人的護理時間：2021.9.27地點：老年醫(yī)學科示教室主持人：高洪梅主講人：張薇定義感染性休克，指重癥膿毒癥病人在給予足量液體復蘇后低血壓仍然存在，同時有灌注不足或器官功能障礙，即使應用血管活性藥物或正性肌力藥物，低血壓緩解，但低灌注或器官功能障礙仍持續(xù)存在，可以被認為是全身性嚴重感染的一種特殊類型。病因1.病原菌感染性休克的常見致病菌為革蘭陰性菌，如腸桿菌科細菌（大腸桿菌、克雷伯菌、腸桿菌等）；不發(fā)酵桿菌（假單胞菌屬、不動桿菌屬等）；腦膜炎球菌；類桿菌等。革蘭陽性菌如葡萄球菌、鏈球菌、肺炎鏈球菌、梭狀芽胞桿菌等也可引起休克。某些病毒性疾病如流行性出血熱，其病程中也易發(fā)生休克。某些感染，如革蘭陰性菌敗血癥、暴發(fā)性流腦、肺炎、化膿性膽管炎、腹腔感染、菌痢（幼兒）易并發(fā)休克。2.宿主因素原有慢性基礎疾病，如肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、白血病、燒傷、器官移植以及長期接受腎上腺皮質激素等免疫抑制劑、抗代謝藥物、細菌毒類藥物和放射治療，或應用留置導尿管或靜脈導管者可誘發(fā)感染性休克。因此本病較多見于醫(yī)院內感染患者，老年人、嬰幼兒、分娩婦女、大手術后體力恢復較差者尤易發(fā)生。3.特殊類型的感染性休克中毒性休克綜合征（TSS）是由細菌毒素引起的嚴重癥候群。最初報道的TSS是由金葡菌所致，近年來發(fā)現(xiàn)類似征群也可由鏈球菌引起。臨床表現(xiàn)除少數(shù)高排低阻型休克（暖休克）病例外，多數(shù)患者有交感神經(jīng)興奮癥狀，患者神志尚清，但煩躁、焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端濕冷?？捎袗盒摹I吐。尿量減少。心率增快，呼吸深而快，血壓尚正?；蚱?、脈壓小。眼底和甲微循環(huán)檢查可見動脈痙攣。隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清，呼吸淺速，心音低鈍，脈搏細速，按壓稍重即消失。表淺靜脈萎陷，血壓下降，收縮壓降低至10.6kPa（80mmHg）以下，原有高血壓者，血壓較基礎水平降低20%～30%，脈壓小。皮膚濕冷、發(fā)紺，尿量更少、甚或無尿。休克晚期可出現(xiàn)DIC和重要臟器功能衰竭等，常有頑固性低血壓和廣泛出血（皮膚、黏膜和/或內臟、腔道出血）。多臟器功能衰竭，主要癥狀表現(xiàn)為：①急性腎衰竭；②急性心功能不全；③急性肺功能衰竭（ARDS）；④腦功能障礙；⑤胃腸道功能紊亂；⑥肝衰竭引起昏迷、黃疸等。治療除積極控制感染外，應針對休克的病生理給予補充血容量、糾正酸中毒、調整血管舒縮功能、消除血細胞聚集以防止微循環(huán)淤滯，以及維護重要臟器的功能等。治療的目的在于恢復全身各臟器組織的血液灌注和正常代謝。在治療過程中，必須嚴密觀察，充分估計病情的變化，及時加以防治。護理診斷目標措施（一）體液不足：與腹腔內大量滲出、高熱、禁食等有關。護理目標：病人能維持充足的體液容量。護理措施：補充血容量是抗休克的關鍵。1、建立靜脈通路：迅速建立1～2條靜脈輸液通道。2、合理補液：先晶后膠，根據(jù)病人心肺功能及血壓、中心靜脈壓監(jiān)測結果等調整補液速度；準確記錄輸入液體的種類、數(shù)量、時間及速度，詳細記錄24h出入量，為后續(xù)治療提供依據(jù)。3、觀察病情：動態(tài)觀察意識狀態(tài)、生命體征、皮膚、黏膜、周圍靜脈及毛細血管充盈情況、尿量及尿相對密度等；實驗室檢查及血流動力學監(jiān)測結果的變化。（二）組織灌流量改變：與循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙等有關。護理目標：微循環(huán)有所改善護理措施：1、安置休克臥位：中凹臥位2、快速足量及時補充血容量3、應用血管活性藥物：聯(lián)合用，小劑量，低濃度，慢速度，防外滲，勤觀察（三）氣體交換受損：與肺萎縮、通氣/血流比例失調、DＩC<彌散性血管內凝血>等有關。護理目標：患者呼吸困難狀況有所改善護理措施：1、環(huán)境與休息：頭胸部抬高，以利于呼吸。2、病情觀察：觀察呼吸狀況，判斷呼吸困難類型，監(jiān)測血氧飽和度和動脈血氣變化。3、心理護理4、保持呼吸道通暢：及時清理口鼻分泌物，建立人工氣道，機械通氣，行機械吸痰5、給予吸氧：改善缺氧狀況，提高動脈血氧濃度。（四）體溫過高：與感染、毒素吸收等有關。護理目標：病人體溫逐漸降至正常范圍；護理措施：1、降低體溫：可選用物理降溫或藥物降溫法。物理降溫法可選用局部冰袋降溫等。2、抗感染：先遵醫(yī)囑聯(lián)合使用廣譜抗菌藥物，再根據(jù)藥敏實驗結果，調整為敏感的窄譜抗生素。3、加強病情觀察：觀察生命體征，測體溫Q4h次，并注意呼吸脈搏和血壓的變化；觀察有無伴隨癥狀的出現(xiàn)；觀察腹部癥狀和體征的變化；觀察治療效果；準確記錄24小時出入量，做好交接班。4、補充營養(yǎng)和水分：禁飲食,可通過腸外營養(yǎng)給予全營養(yǎng)混合液（TNA）或單瓶輸注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。5、促進患者舒適：充分休息,做好口腔護理和皮膚護理（五）疼痛、腹痛：與腹膜炎癥刺激、手術創(chuàng)傷等有關。護理目標：患者腹痛逐漸好轉護理措施：1、禁飲食和胃腸減壓：減少食物溢出對腹膜刺激引起的疼痛。2、疼痛明顯時遵醫(yī)囑給與止痛藥，按三階梯治療給藥。3、做各項操作時動作應輕柔。4、患者意識清醒時對患者進行心理護理，教會減輕疼痛的方法。（六）有受傷和皮膚完整性受損的危險：與煩躁不安和長期臥床等有關。護理目標：患者未受傷，皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。護理措施：1、采取安全防范措施：加床旁護欄，防墜床；輸液肢體予以保護，以防針頭脫出，用約束帶將四肢約束于床旁。對于各種引流管做好妥善固定，引流通暢，觀察記錄，無菌操作，正確拔管。2、Q2h翻身，避免局部組織長期受壓。3、加用氣墊床。4、大便后及時清洗臀部，避免長期受刺激，保持臀部清潔干燥。5、加強營養(yǎng)支持，進行腸內外營養(yǎng)。6、翻身避免拖、拉、拽，減少摩擦力和剪切力。（七）營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與禁食、感染后分解代謝增強有關。護理目標：患者營養(yǎng)狀況良好，各項指標正常護理措施：飲食護理：該患者禁飲食和胃腸減壓。1、營養(yǎng)支持：遵醫(yī)囑給與腸內外營養(yǎng)，如TNA，氨基酸，脂肪乳等。2、營養(yǎng)狀況監(jiān)測：定時評估病人的體重和實驗室