病歷、處方書寫規(guī)范 課件

張三XXXXXXXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXXXXXXXXXXXXX附屬醫(yī)院XXXXXXXXXXXXXXXX分中心書寫標準門診病歷、處方質(zhì)量效勞醫(yī)院競爭力質(zhì)量不是一個固定不變的概念，它隨著社會的開展、技術(shù)的進步而不斷更新和豐富。效勞是以無形的方式，在病人與醫(yī)務(wù)人員間發(fā)生，并可以解決顧客問題的一種行為。效勞質(zhì)量的提高，獲得更多的市場份額，可為每個員工提供良好的開展和工作環(huán)境。醫(yī)院競爭力醫(yī)院是救死扶傷、實行人道主義的場所。醫(yī)院醫(yī)療效勞的對象是病人的生命與健康，這與企業(yè)、農(nóng)業(yè)的生產(chǎn)不同，不是普通的產(chǎn)品。產(chǎn)品不合格，可以再造，而醫(yī)療質(zhì)量出問題，病人生命那么會喪失，不能重來。從這個意義上看，醫(yī)療質(zhì)量是病人的生命，也是醫(yī)院的生命。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院生命。醫(yī)療質(zhì)量永恒不變的話題質(zhì)量醫(yī)療質(zhì)量廣義角度，它不僅涵蓋診療質(zhì)量的內(nèi)容，還強調(diào)病人的滿意度、醫(yī)療工作效率、醫(yī)療技術(shù)經(jīng)濟效果〔投入產(chǎn)出關(guān)系〕以及醫(yī)療的連續(xù)性和系統(tǒng)性，又稱醫(yī)院〔醫(yī)療〕效勞質(zhì)量。業(yè)績→→進院醫(yī)生工作站出院→→就診門診醫(yī)療文書檢查治療門診病歷書寫標準門〔急〕診病歷的書寫根本要求1、門〔急〕診病歷是患者在醫(yī)療機構(gòu)門〔急〕診就醫(yī)過程中，醫(yī)務(wù)人員對患者診療過的記錄。應(yīng)包括主訴、病史、體格檢查、輔助檢查、診斷及處理意見等記錄。2、門〔急〕診病歷根本內(nèi)容包括：門診病歷首頁、病歷記錄化驗單醫(yī)學影像學檢查資料等。3、病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、標準4、門〔急〕診病歷書寫應(yīng)使用藍黑墨水、碳素墨水，不可以使用藍或黑色的圓珠筆。門〔急〕診病歷的書寫根本要求5、實習醫(yī)務(wù)人員，試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的義務(wù)人員審閱、修改并簽名。6、病歷書寫應(yīng)當使用中文和標準學術(shù)語。7、書寫過程中出現(xiàn)錯字，雙橫線進行改正，并在修改處簽名字和日期。8、急診病歷書寫就診時間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷時，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補寫，并加以說明。書寫時應(yīng)注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。門診病案記錄工作常規(guī)一、須用藍黑墨水來書寫。二、病案封面各項要填寫準確。三、各種病癥及體征應(yīng)以醫(yī)學術(shù)語描述，字跡清晰，簡體字以國家所公布的為準。每次診療必須寫明年月日，均用阿拉伯數(shù)碼書寫，如需注明時刻，那么按24小時計算。例如：下午8時40分應(yīng)寫作20:40。四、體溫記錄一律以攝氏度為準，37.5攝氏度記作37.5℃，腋表、口表、肛表須注明，如38.4℃(腋或A)，38.3℃〔肛或R〕。五、初診病歷記錄要求〔1〕主訴

：扼要記錄促使患者求診的主要病癥及其持續(xù)時間。門診病案記錄工作常規(guī)〔2〕簡要病史

：確切扼要記述現(xiàn)病史，必要的過去史和家族史?！?〕全面或重點體檢：

記錄陽性體征及有關(guān)的陰性體征?！?〕輔助檢查：分行列舉，如X線透視或攝片、超聲、心電圖等?！?〕初步診斷或診斷：寫在病歷紙的右半部。應(yīng)將確定的或可能性最大的疾病分行列舉，排列次序，重要的、急性的、本科的在先，次要得、慢性的、他科的在后。診斷應(yīng)完整確切，不可以病癥代替診斷。防止用“待診〞字樣。先寫病名后記部位，亦可用外文。〔6〕處理措施：

寫在病歷紙的左半部。分行列舉治療方法，休息方式及期限，本卷須知，預(yù)約診療日期及隨訪要求。〔7〕處方記錄：應(yīng)明確記載藥名、劑量、用法及所給總量。每種藥物及療法各寫一行，中文及阿拉丁文均可應(yīng)用?！?〕簽名：寫在右側(cè)靠邊處，須簽全名，字跡務(wù)必清晰易辨。須經(jīng)上級醫(yī)師審核者，應(yīng)在醫(yī)師簽名的左上方畫上斜線，簽署全名。門診病歷書寫標準一、病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理、醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄。二、病歷書寫應(yīng)當客觀，真實，準確，及時，完整。三、病歷書寫應(yīng)當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。四、門診病歷書寫要求：1、門診病歷可使用藍黑、碳素墨水筆或藍、黑圓珠筆書寫，各種病癥與體征應(yīng)寫醫(yī)學術(shù)語。2、病歷卡眉欄工程：病人姓名、性別、出生年月、婚姻狀況、工作單位、家庭地址、就診時間及有關(guān)內(nèi)容特別是藥物過敏史等均應(yīng)逐項填寫完整。3、門診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄：門診病歷書寫標準★初診病史〔1〕門診病史撰寫力求內(nèi)容完整、精要、重點突出、文字清晰易辯，藥名拼寫無誤?！?〕病史：要突出主訴、發(fā)病過程、相關(guān)陽性病癥及有鑒別診斷價值的陰性病癥，但一般性陰性病癥可不列舉；與本次疾病有關(guān)的既往史，特別是以往出院診斷和重要藥物治療史要正確記錄。〔3〕體檢：要重點突出而無重要疏漏；除陽性體征外，與疾病有關(guān)的重要陰性體征亦應(yīng)記錄。〔4〕實驗室檢查：要詳細摘錄以往及近期的實驗室檢查或特殊檢查結(jié)果，以資比較或引用?！?〕診斷：應(yīng)主次排列，力求完整全面，要嚴格區(qū)分確定/不確定的或尚待證實的診斷。門診病歷書寫標準〔6〕處理意見：包括以下內(nèi)容之一或數(shù)項。A提出進一步檢查的工程〔及其理由〕。B治療用藥〔藥名、劑型、計量規(guī)格、總量、給藥方法、給藥途徑〕C隨機〔立即〕會診或約定會診申請或建議。D其他醫(yī)療性囑咐。E病休醫(yī)囑?！?〕醫(yī)師簽名：簽全名?！飶?fù)診病史〔1〕因同一疾病再次或?qū)掖尉驮\為復(fù)診。復(fù)診需寫復(fù)診病歷?！?〕注明就診日期。門診病歷書寫標準〔3〕重點記錄上次診治后的情況，如病情變化、治療效果及藥物反響、上次檢驗及檢查結(jié)果。特別注意記錄新出現(xiàn)的病癥及原因。不得出現(xiàn)“病情同前〞的字樣。〔4〕體檢可有重點地進行，重點復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽勝體征，注意新發(fā)生的體征，不得出現(xiàn)：“體檢同前〞的字樣。〔5〕診斷無改變者可不再填寫診斷，診斷有改變者應(yīng)再寫診斷。其他要求同初診病歷?！?〕復(fù)診病史的必需工程與撰寫要求原那么上與初診病史一致?！?〕同一疾病相隔3個月以上復(fù)診者原那么上按初診病人處理，但可適當簡化〔例如：可在一開始即提明原先確定的診斷〕。〔8〕一般復(fù)診病史須寫明：A經(jīng)上次處理后，病人的病癥、體征和病情變化情況及療效。門診病歷書寫標準B初診時各種實驗室或特殊檢查結(jié)果的反響〔轉(zhuǎn)錄〕。C記載新出現(xiàn)的病癥或體征〔包括治療后的不良反響〕。D根據(jù)新近情況提出進一步的診療步驟和處理意見。E補充診斷、修正診斷或維持原有的診斷。F醫(yī)師簽名?！?〕對診斷已十清楚確，治療已相對固定，病情已根本穩(wěn)定的慢性病患者，可由一年以上住院醫(yī)師撰寫簡單化的門診復(fù)診病史，撰寫簡化的門診復(fù)診病史不能連續(xù)超過3次〔含3次〕根本內(nèi)容應(yīng)包括：A前已明確的主要診斷。B本次就診的主要臨床情況〔病癥、體征、治療不良反響等〕簡述及重要實驗室檢查結(jié)果記錄。C處方記錄及醫(yī)師簽名。留觀記錄應(yīng)在門〔急〕診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化，診療處理意見等。遵照誰觀察誰記錄的原那么，由相關(guān)醫(yī)師書寫。死亡患者病歷記錄說明對門〔急〕診期間〔包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時觀察等〕死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括記錄日期及時間、死亡前的重要檢查結(jié)果、確切的死亡時間記錄到時、分。死亡原因分析及最大可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。門〔急〕診病歷的書寫重點要求1、一般項目2、病史采集3、體格檢查4、輔助檢查5、診斷6、處理門〔急〕診病歷的書寫重點要求門診病歷的封面內(nèi)容填寫完整。包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)、住址等。治療過程中新過敏藥物時，應(yīng)增補于藥物過去史一檔，且住院時間并簽名。1、一般工程門〔急〕診病歷的書寫重點要求主訴：主要病癥或體征+時間，不超出20字。能產(chǎn)生第一診斷，患者就診的主要病癥及持續(xù)時間要求精煉?，F(xiàn)病史：1、簡明扼要記錄發(fā)病情況2、發(fā)病時間與主訴時間相符3、主要病癥的描述包括病變的起因、性質(zhì)、持續(xù)時間、緩解方法。4、伴發(fā)病癥5、診治過程和療效6、因王來門診既往史：特殊既往史，與本次病變相關(guān)的病史。無特殊需注明2、病史采集門〔急〕診病歷的書寫重點要求詳盡記錄病變的陰性體征(包括部位、大小性質(zhì)、形狀、邊緣與周圍組織的關(guān)系、活動度)與本病有鑒別意義的陰性特征。3、體格檢查記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構(gòu)或本醫(yī)療機構(gòu)已行的檢查。記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時間、工程、檢查編號〔如TCT、病檢、胃鏡〕結(jié)果，有無報告單等。4、輔助檢查按標準書寫診斷病名，不用病癥代替判斷。按主要診斷、次要診斷排列。未明確診斷、應(yīng)在病名后加“？〞符號。盡量防止用“待查〞“待診〞5、診斷門〔急〕診病歷的書寫重點要求詳細記錄處理意見〔包括必要輔助檢查〕處理過程、處理效果藥物治療〔藥名、劑型、劑量、用法〕對患者拒絕的檢查或治療應(yīng)予以說明。必要時可要求患者簽名處理后本卷須知簽名需簽全名，字體清楚、易識別試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的門診病歷必須有上級醫(yī)師簽名。6、處理特殊檢查、特殊治療知情同意書特殊檢查、特殊治療是指具有以下情形之一的診斷，治療活動1、有一定的危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。2、由于患者體質(zhì)特殊或者病情危急，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。3、臨床試驗性檢查和治療。4、收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療。知情同意書可以直接寫在病歷上，也可以引用格式化知情同意書。處方書寫標準處方書寫的要求〔1〕記載患者一般情況、臨床診斷應(yīng)清晰、完整，并與病歷記載相一致?！?〕每張?zhí)幏较抻谝幻颊叩挠盟??！?〕字跡清楚，不得涂改；如需修改，應(yīng)當在修改處簽名并注明修改日期?！?〕處方一律用標準的中文或英文名稱書寫。a、醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)師、藥師不得自行編制藥品縮寫名稱或者使用代號。b、藥品劑量、規(guī)格、用法、用量要準確標準；藥品用法的可用標準的中文、英文、拉丁文或者縮寫體書寫，不得使用“遵醫(yī)囑〞、“自用〞等模糊不清的字句?！?〕處方的格式以每藥“兩行全量書寫法〞為準，即第一行為藥品名稱、劑型、規(guī)格〔含量、濃度〕、數(shù)量〔容量〕、總量；第二行為用法，包括劑量、給藥途徑〔口服者一般可免寫〕、給藥時間及次數(shù)、特別囑咐〔如皮內(nèi)試驗〕等?！?〕患者年齡應(yīng)當填寫實足年齡，新生兒、嬰幼兒寫日、月齡，必要時要注明體重；處方書寫的要求〔7〕西藥和中成藥可以分別開具處方，也可以開具一張?zhí)幏剑兴庯嬈瑧?yīng)當單獨開具處方〔8〕無論西藥、中成藥處方，每一種藥品應(yīng)當另起一行，每張?zhí)幏讲坏贸^5種藥品?！?〕中藥飲片處方的書寫，一般應(yīng)當按照“君、臣、佐、使〞的順序排列；調(diào)劑、煎煮的特殊要求〔如布包、先煎、后下〕要注明在藥品右上方，并加括號；對飲片的產(chǎn)地、炮制有特殊要求的，應(yīng)當在藥品名稱之前寫明?！?0〕藥品用法用量應(yīng)當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應(yīng)當注明原因并再次簽名?！?1〕除特殊情況外，應(yīng)當注明臨床診斷?！?2〕開具處方后的空白處劃一斜線以示處方完畢?！?3〕處方醫(yī)師的簽名式樣和專用簽章應(yīng)當與院內(nèi)藥學部門留樣備查的式樣相一致，不得任意改動，否那么應(yīng)當重新登記留樣備案。處方書寫的要求〔14〕醫(yī)師開具處方應(yīng)當使用經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準并公布的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。醫(yī)師可以使用由衛(wèi)生部公布的藥品習慣名稱開具處方。〔?處方管理方法?〕［如對乙酰氨基酚〔通用名〕是一種退燒藥，不同藥廠對它生產(chǎn)的制劑商品名有泰諾林、百服嚀、必理通等。因此，必須使用通用名］〔15〕藥品劑量與數(shù)量用阿拉伯數(shù)字書寫。劑量應(yīng)當使用法定劑量單位：重量以克〔g〕、毫克〔mg〕、微克〔μg〕、納克〔ng〕為單位；容量以升〔L〕、毫升〔ml〕為單位；有些以國際單位〔IU〕、單位〔U〕為單位；中藥飲片以克〔g〕為單位。片劑、丸劑、膠囊劑、顆粒劑分別以片、丸、粒、袋為單位；溶液劑以支、瓶為單位；軟膏及乳膏劑以支、盒為單位；注射劑以支、瓶為單位，應(yīng)當注明含量；中藥飲片以劑為單位?！?6〕處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫(yī)師應(yīng)當注明理由。處方書寫的要求〔17〕麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品的處方用量應(yīng)當嚴格按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。開具麻醉藥品處方，應(yīng)有病歷記錄。〔18〕為門〔急〕診患者開具的麻醉藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈寗?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏綖橐淮纬Ｓ昧浚豢鼐忈寗?，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量。哌醋甲酯用于治療兒童多動癥時，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量。第二類精神藥品一般每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量；對于慢性病或某些特殊情況的患者，處方用量可以適當延長，醫(yī)師應(yīng)當注明理由。

處方質(zhì)量合格標準1、一般工程必須填寫齊全。2、處方書寫正確，符合標準要求。3、計量單位明確并符合標準，藥品含量、重量(容量)、總量、劑量書寫清楚。