急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理1

急性化膿性腹膜炎病人的護(hù)理解剖生理概要（1）腹膜：壁層腹膜：貼附于腹壁、橫隔臟面和盆壁內(nèi)面

臟層腹膜：覆蓋于內(nèi)臟表面

形成大網(wǎng)膜腹膜腔：

腹腔（大）；網(wǎng)膜囊（?。﹦?dòng)脈：肋間動(dòng)脈；腹主動(dòng)脈靜脈：門(mén)靜脈；下腔靜脈神經(jīng)：

壁腹膜：體神經(jīng)（肋間神經(jīng)、腰神經(jīng)的分支）

對(duì)刺激敏感，痛覺(jué)定位準(zhǔn)確——腹膜刺激征

臟腹膜：自主神經(jīng)

對(duì)牽拉胃腸腔內(nèi)壓力增加及炎癥、壓迫較敏感，鈍痛，

定位差解剖生理概要（2）腹膜的生理作用：潤(rùn)滑滲出防御修復(fù)纖維蛋白沉積吸收腹膜炎的概念及分類(lèi)腹膜炎（peritonitis）：發(fā)生于腹腔壁腹膜與臟腹膜的炎癥，可由細(xì)菌感染、化學(xué)（如胃液、膽汁、血液）或物理?yè)p傷等引起。分類(lèi)：依據(jù)類(lèi)型發(fā)病機(jī)制原發(fā)性腹膜炎（2%）：細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道及女性生殖道播散繼發(fā)性腹膜炎（98%）：在腹腔內(nèi)某些疾病或損傷的基礎(chǔ)上發(fā)生，多為混合感染病因細(xì)菌性腹膜炎非細(xì)菌性腹膜炎臨床經(jīng)過(guò)1.急性；2.亞急性；3.慢性累及范圍彌漫性腹膜炎局限性腹膜炎急性化膿性腹膜炎急性化膿性腹膜炎：

由化膿性細(xì)菌包括需氧菌和厭氧菌或兩者混合引起的腹膜急性炎癥。急性化膿性腹膜炎的病因（1）繼發(fā)性腹膜炎:

致病菌：腸道內(nèi)常駐菌群，如大腸桿菌、厭氧擬桿

菌、鏈球菌。腹腔內(nèi)臟器穿孔或破裂：常見(jiàn)于胃、十二指腸潰瘍急性穿孔，腹部損傷引起內(nèi)臟破裂，急性闌尾炎穿孔或急性壞疽性膽囊炎穿孔等。腹腔內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：見(jiàn)于急性化膿性闌尾炎，急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、女性生殖器官化膿性感染等擴(kuò)散而引起腹腔炎。腹腔手術(shù)污染：如胃腸吻合口瘺，腹部手術(shù)時(shí)腹腔污染。

繼發(fā)性腹膜炎的常見(jiàn)病因急性化膿性腹膜炎的病因（2）原發(fā)性腹膜炎/自發(fā)性腹膜炎

致病菌：溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸埃希菌

血行播散：呼吸道/泌尿系統(tǒng)，多見(jiàn)于嬰兒和兒童上行性感染：女性生殖道通過(guò)輸卵管，如淋病性腹膜炎直接擴(kuò)散：泌尿系統(tǒng)感染透壁性感染：營(yíng)養(yǎng)不良、肝硬化并發(fā)腹水、腎病或猩紅熱等機(jī)體抵抗力降低時(shí)

急性化膿性腹膜炎的病理局部反應(yīng)胃腸內(nèi)容物或致病菌大量滲液+巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、壞死組織、細(xì)菌、纖維蛋白膿液充血水腫

急性彌漫性腹膜炎腹膜水腫、滲液、纖維蛋白升高

嘔吐、腸麻痹、腸內(nèi)積氣積液

細(xì)胞外液減少

肺交換量減少

周?chē)苁湛s

死亡

休克

代酸

尿量減少

心排出量減少

組織缺氧

毒素吸收全身反應(yīng)：急性化膿性腹膜炎的轉(zhuǎn)歸

腹膜炎的轉(zhuǎn)歸炎癥擴(kuò)散炎癥吸收或局限腹腔膿腫痊愈腸粘連急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（1）癥狀：腹痛

最主要的癥狀；多呈持續(xù)性、劇烈難忍

開(kāi)始于原發(fā)病變部位，后延及全腹惡心、嘔吐

初始為腹膜受到刺激的反射性惡心嘔吐；

發(fā)生麻痹性腸梗阻后出現(xiàn)持續(xù)性嘔吐體溫、脈搏的變化

體溫升高；脈搏加快

若脈搏增快而體溫下降，則是病情惡化的征象之一感染、中毒癥狀

寒戰(zhàn)、高熱、大汗、呼吸急促、脫水、少尿、煩躁不安、低血容量急性化膿性腹膜炎的臨床表現(xiàn)（2）體征：一般表現(xiàn)：

急性面容，被動(dòng)體位腹部查體：

視診：腹脹；腹式呼吸運(yùn)動(dòng)減弱或消失

觸診：腹膜刺激征，原發(fā)灶最明顯

叩診：胃腸脹氣——鼓音；

胃十二指腸穿孔——肝濁音界消失；

腹腔內(nèi)積液較多——移動(dòng)性濁音陽(yáng)性

聽(tīng)診：腸鳴音較弱或消失直腸指診：

直腸前窩飽滿、觸痛——盆腔已有感染或膿腫形成急性化膿性腹膜炎的輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高影像學(xué)檢查：

①腹部X線：

腸麻痹——小腸普遍脹氣、多個(gè)小液平面

胃腸穿孔——膈下游離氣體

②B超：可顯示腹腔內(nèi)的積液

③CT：腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變，如急性胰腺炎診斷性腹腔穿刺抽液術(shù)或腹腔灌洗術(shù)：

結(jié)核性腹膜炎——草綠色透明腹水

胃十二指腸急性穿孔——黃色、渾濁、含膽汁、無(wú)

臭味，可有食物殘?jiān)?/p>

急性重癥胰腺炎——血性、胰淀粉酶含量高

急性闌尾炎穿孔——稀薄膿性，略有臭味

絞窄性腸梗阻——血性，臭味重X線診斷性腹腔穿刺急性腹膜炎的診斷是否存在腹膜炎？繼發(fā)性還是原發(fā)性？何種原發(fā)病？急性化膿性腹膜炎的處理原則原則：積極處理原發(fā)灶，消除病因；控制炎癥，清除或引流腹腔滲液，促使?jié)B液局限；形成膿腫者予以膿腫引流。非手術(shù)治療適應(yīng)證：

①病情較輕或病程超過(guò)24h，腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)②伴有嚴(yán)重心、肺等臟器疾病不能耐受手術(shù)者③原發(fā)性腹膜炎

④伴有休克、較嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良或水、電解質(zhì)紊亂等情況需術(shù)前予以糾正者措施：

①半臥位

②禁食及胃腸減壓

③補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)平衡紊亂

④營(yíng)養(yǎng)支持

⑤應(yīng)用抗生素

⑥鎮(zhèn)靜、止痛和吸氧等對(duì)癥處理手術(shù)治療適應(yīng)證：

①經(jīng)非手術(shù)治療6-8h后（不超過(guò)12h），腹膜刺激癥狀和體征不緩解反而加重者；

②腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重；

③腹腔內(nèi)炎癥較重，有大量積液，出現(xiàn)嚴(yán)重的腸麻痹或中毒癥狀，尤其是有休克表現(xiàn)者

④腹膜炎病因不明切無(wú)局限趨勢(shì)者手術(shù)目的：

①腹腔探查②徹底清潔腹腔③充分引流手術(shù)方式：

若患者病程較短且可耐受手術(shù)者——根治性手術(shù)

腹腔污染較重或不能耐受手術(shù)者——緩解癥狀的手術(shù)急性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估（1）術(shù)前評(píng)估：健康史

潰瘍病史、闌尾炎、腹部外傷史等

兒童：有無(wú)呼吸道、泌尿系感染史，有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不了及體抗力低下等身體狀況

局部情況：腹痛及腹痛伴隨癥狀、誘因等

全身情況：精神狀態(tài)、生命體征、飲食和活動(dòng)的動(dòng)態(tài)變化及趨勢(shì)，有無(wú)中毒癥狀輔助檢查心理、社會(huì)狀況急性腹膜炎的護(hù)理評(píng)估（2）術(shù)后評(píng)估麻醉方式手術(shù)類(lèi)型腹腔內(nèi)炎癥情況原發(fā)病變類(lèi)型腹腔引路管情況：作用、部位，是否通暢，引流液性狀皮膚及切口愈合情況常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題腹痛、腹脹：與腹膜炎炎癥反應(yīng)和刺激、毒素吸收有關(guān)體溫過(guò)高：與腹膜炎毒素吸收有關(guān)體液不足：與腹腔內(nèi)大量滲出、高熱或體液丟失過(guò)多有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量禁食、染后分解代謝增強(qiáng)有關(guān)潛在并發(fā)癥：腹腔膿腫或切口感染護(hù)理目標(biāo)減輕疼痛控制炎癥，降低體溫維持水電解質(zhì)平衡減輕患者焦慮及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)癥護(hù)理措施（1）1、減輕腹脹、腹痛，促進(jìn)病人舒適（1）體位術(shù)前：無(wú)休克時(shí)，半臥位；休克時(shí)，中凹臥位術(shù)后：全麻清醒或硬膜外麻醉平臥或側(cè)臥6小時(shí)，血壓、脈搏平穩(wěn)改為半臥位。（2）禁食、胃腸減壓

注意做好口腔護(hù)理

待胃腸蠕動(dòng)（排氣）后可拔除胃管，逐步開(kāi)始經(jīng)口進(jìn)食（3）止痛（4）對(duì)癥護(hù)理、減輕不適護(hù)理措施（2）2、控制感染，加強(qiáng)支持治療和護(hù)理（1）合理應(yīng)用抗菌藥

混合感染，多用三代頭孢（2）降溫

物理及藥物降溫（3）支持治療

補(bǔ)充熱量的同時(shí)注意補(bǔ)充蛋白及氨基酸護(hù)理措施（3）3、維持體液平衡和生命體征平穩(wěn)（1）遵醫(yī)囑靜脈輸液，安排好液體輸注的順序

靜脈補(bǔ)液原則：

①先鹽后糖：鹽水開(kāi)路

②先晶后膠：先改善血液的粘滯性

③先快后慢：第一個(gè)8h補(bǔ)總量的1/2，

余1/2后16h勻速輸入

④液種交替：鹽水、糖水和膠體溶液應(yīng)該交替輸入，合理安排

⑤見(jiàn)尿補(bǔ)鉀：尿量＞40ml/h

⑥適時(shí)補(bǔ)堿：待容量基本恢復(fù)后再補(bǔ)（2）維持有效循環(huán)血量

①輸血漿、清蛋白或全血

②抗休克治療

③必要時(shí)可應(yīng)用血管收縮劑或擴(kuò)張劑：多巴胺護(hù)理措施（4）4、

做好病情監(jiān)測(cè)和記錄

（1）生命體征：體溫、脈搏、呼吸和血壓

（2）監(jiān)測(cè)尿量：維持在30-50ml/h

（3）記錄液體出入量，必要時(shí)監(jiān)測(cè)CVP、血細(xì)胞比容、電解質(zhì)、心電監(jiān)護(hù)、血?dú)夥治龅龋{(diào)整液量、速度計(jì)種類(lèi)護(hù)理措施（5）5、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）加強(qiáng)病情觀察（2）保證有效引流

①妥善固定引流管和引流袋，貼上標(biāo)簽。②保持引流管通暢，經(jīng)常擠捏引流管，調(diào)整負(fù)壓。③注意觀察引流液顏色、量、氣味、殘?jiān)瑴?zhǔn)確記錄24小時(shí)引流量④注意觀察引流管周?chē)つw又無(wú)語(yǔ)紅腫，引流液是否外漏或滲出⑤更換引流袋時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作⑥下床活動(dòng)時(shí)引流袋高度低于出口平面

⑦一般當(dāng)引流量小于10ml/d，且引流液非膿性、病人無(wú)發(fā)熱、腹脹，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常時(shí)，可考慮拔除引流管（3）保持切口干燥，觀察敷料是否干燥，及早發(fā)現(xiàn)切口感染征象（4）適當(dāng)活動(dòng)護(hù)理措施（6）6、健康教育：

（1）疾病知識(shí)指導(dǎo)

（2）飲食指導(dǎo)

（3）運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

（4）隨訪指導(dǎo)腹腔膿腫腹腔膿腫：腹腔內(nèi)的膿液聚集在腹腔的某些間隙，由腸袢網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包裹，與游離腹腔隔開(kāi)而形成。

膈下膿腫盆腔膿腫病因平臥時(shí)膈下部位最低盆腔處于腹腔最低位表現(xiàn)全身癥狀重局部癥狀：肋緣下或劍突下持續(xù)性鈍痛，深呼吸時(shí)加重；肩、頸部牽涉痛；呃逆；胸腔積液、膿胸體征：季肋區(qū)叩痛；局部皮膚凹陷性水腫、皮溫升高