醫(yī)院感染質(zhì)控考核、獎懲制度

醫(yī)院感染質(zhì)控考核、獎懲制度為貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》，進一步提高我中心醫(yī)院感染預(yù)防與控制的質(zhì)量，經(jīng)研究制定本制度。一、醫(yī)院感染質(zhì)控檢查制度1、成立醫(yī)院感染質(zhì)控考核小組組長：副組長：成員：2、主要考核內(nèi)容：詳見“醫(yī)院感染質(zhì)控考核細則”（附表）。3、堅持質(zhì)量持續(xù)改進的原則，采取院感科日常監(jiān)控督查、醫(yī)院感染質(zhì)控考核小組每季一次對重點科室的專項檢查、科室每月自查等多種方式相結(jié)合，發(fā)現(xiàn)院感安全隱患及時查因整改，按要求做好相關(guān)記錄。4、每季度匯總一次，并向具體科室反饋。5、各科室對反饋內(nèi)容及時進行查因、落實整改措施，于一周內(nèi)填寫“質(zhì)量持續(xù)改進工作記錄”交回院感領(lǐng)導(dǎo)小組。二、醫(yī)院感染管理獎罰制度：1、對現(xiàn)場檢查指出存在的問題，相關(guān)科室應(yīng)及時改正或根據(jù)實際情況限期整改；經(jīng)指出問題后不重視，不予以改正者，進行通報批評，并扣罰相關(guān)人員績效分100分。2、對違反消毒隔離原則導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果不合格，科室不予重視，沒有進行查因整改和追蹤檢測，扣罰相關(guān)人員績效100分。3、檢查發(fā)現(xiàn)院感漏報每1例（次）扣罰主管醫(yī)生績效50分（遲報超3天的、或網(wǎng)報和病案首頁院感診斷欄填寫“二缺一”的，經(jīng)指出后不予改正者按漏報扣罰）；應(yīng)送病原培養(yǎng)而未送，延誤治療或?qū)е虏涣己蠊?，扣罰主管醫(yī)生績效50分。4、違反《抗生素應(yīng)用指導(dǎo)原則》，不規(guī)范使用抗生素，予以通報批評，視情形輕重扣罰績效。5、對于存在明顯管理缺陷和違反醫(yī)院感染管理原則，極易導(dǎo)致醫(yī)院感染暴發(fā)或傳染病傳播等嚴重后果的情況，將對科室和主要責(zé)任人予以通報批評和重罰。6、獎勵制度：1、每年一次，院感科根據(jù)考核資料進行匯總，由質(zhì)檢小組綜合評出院感監(jiān)控先進科室和個人若干名,進行表彰獎勵。2、對出色完成工作任務(wù)的院感護士每人績效加100分。附表：醫(yī)院感染質(zhì)控考核細則

項目質(zhì)控細則檢查記錄、科室院感小組工作科室院感小組成員職責(zé)明確，積極配合院感工作。知曉并落實院感管理、監(jiān)測制度?？剖以焊信嘤?xùn)（會議），每年不少于6學(xué)時，有記錄?？己诉_標科室每月自查一次，發(fā)現(xiàn)院感安全隱患及時整改，填寫“醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進記錄表”。7.對院感科質(zhì)檢通報文件或或督查意見，及時進行查因、落實整改措施，一周內(nèi)填寫“醫(yī)院感染質(zhì)量持續(xù)改進記錄表”回復(fù)院感科。、院感病例監(jiān)測發(fā)生院內(nèi)感染病人，科室24小時內(nèi)報院感科。熟悉報告程序。已報告院感病例需冋時填寫病案首頁“醫(yī)院感染診斷”欄。了解本科室院感發(fā)病率、漏報率及院感發(fā)生的常見部位、預(yù)防原則?？剖以焊邪l(fā)病率W8%,漏報率W10%。；無菌手術(shù)切口感染率W0.5%。掌握抗感染藥物合理運用原則，做到合理使用?？梢筛腥静±皶r做病原學(xué)檢測和藥敏實驗，或其它相關(guān)檢測。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢（暴發(fā)預(yù)警）時立即報告院感科，及時采取控制措施。配合開展重點項目監(jiān)測工作（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染、耐藥菌監(jiān)測等）。、無菌操作原則治療室、換藥室環(huán)境整潔、分區(qū)合理。無菌物品及非無菌物品分區(qū)存放、標識清楚；無菌包干燥、外觀清潔，標識清楚，分類放置，無過期。無菌操作或處理無菌物品必須穿工作服、戴帽和口罩，嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生。無菌操作重點考核內(nèi)容：換藥、穿刺、拆線、配藥等。無菌紗布、棉球、棉簽等一經(jīng)打開在24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，配制的無菌藥液不超過2小時；無菌溶液開啟24小時內(nèi)使用，注明開啟時間。皮膚消毒劑啟用后在規(guī)定時限內(nèi)使用（酒精1天、金雅碘1周），注明開啟時間，瓶蓋嚴密。&無菌持物鉗、剪使用規(guī)范，浸泡液〉鉗關(guān)節(jié)上2/3處，污染即更換。一次性器具不得重復(fù)使用，由設(shè)備科（藥庫）統(tǒng)一購入（做好相關(guān)證件審核、登記）。一次性無菌物品存放清潔干燥的區(qū)域，無過期、無破損。四、落實消毒隔離制度落實手衛(wèi)生制度，洗手/手消毒方法正確（查看或考核）。洗手設(shè)施完善，非接觸式水龍頭功能良好，出水網(wǎng)篩無臟污，洗手池及周圍保持清潔，配備必要干手毛巾（紙巾）等。洗手液盡量采用一次性容器，否則應(yīng)定期消毒更換；洗手液不可稀釋使用。

治療室、換藥車、查房車等配速干手消毒液，治療、換藥、查房等一病人一洗手/消毒手。濕化瓶、螺紋管、霧化器、止血帶、體溫計、吸引瓶等一人一用一消毒，存放干燥潔凈區(qū)域。氧氣濕化瓶、吸氧管連續(xù)使用每周更換一次，濕化液用無菌溶液每日更換，鼻導(dǎo)管（面罩）清潔。聽診器、血壓計、手電筒等使用后每天清潔、消毒。&晨/晚間護理濕式掃床，嚴格執(zhí)行一床一套一桌一巾。病人被服清潔無污跡?？剖遗鋫涑Ｓ梅雷o用品，落實標準預(yù)防及職業(yè)安全防護措施，掌握銳器傷處理原則并及時報告。地拖和抹布分區(qū)使用，標記清楚，定點放置，用后清洗消毒、懸掛晾干?？諝庀痉椒ㄕ_，每天記錄。紫外線燈管清潔，每周用95%酒精至少擦拭一次。各類消毒液濃度符合要求，按時監(jiān)測（含氯消毒液每天、戊二醛每周），記錄。特殊感染/多重耐藥菌感染病人有隔離標志，落實隔離措施。嚴格執(zhí)行床單元終末消毒。四、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測按計劃要求完成/配合各項監(jiān)測任務(wù)，監(jiān)測結(jié)果及時報告，完善各項相關(guān)記錄。無菌物品消毒液、消毒物品及環(huán)境空氣、物表、醫(yī)務(wù)手監(jiān)測合格。監(jiān)測超標項目有原因分析、整改措施，追蹤監(jiān)測