醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策_(dá)第1頁
醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策_(dá)第2頁
醫(yī)學(xué)專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對策_(dá)第3頁
醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策_(dá)第4頁
醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策_(dá)第5頁
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醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策醫(yī)學(xué)??平逃R床思維培養(yǎng)的短板及對策醫(yī)學(xué)專科教育臨床思維培養(yǎng)的短板及對策摘要:醫(yī)學(xué)??平逃俏覈F(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育組成部分,與本科教育相比,存在學(xué)制短,生源能力偏低狀況。如何在學(xué)制不變,生源維持現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上,培養(yǎng)符合“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的醫(yī)學(xué)生,必須找出“需要”與現(xiàn)行培養(yǎng)目標(biāo)的差距,特別是對阻礙醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的因素進(jìn)行改革,從??茖哟闻囵B(yǎng)出符合社會需求的醫(yī)學(xué)人才。關(guān)鍵詞:醫(yī)學(xué)專科教育;臨床思維;培養(yǎng)短板;對策0引言臨床思維,是指醫(yī)學(xué)生成長為一個合格醫(yī)師所具備的理論聯(lián)系臨床工作實際,根據(jù)患者情況進(jìn)行正確決策的能力。這種能力的形成,主要在臨床實踐中通過不斷積累得來。而臨床思維的萌芽則始于個體接受醫(yī)學(xué)教育的學(xué)生時代。全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求(GlobalMinirrunEssentialRe-quirementsinMedicalEducation,GMER)從醫(yī)學(xué)職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理、醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識、交流與溝通技能、臨床技能、群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)、信息管理、批判性思維和研究等7大領(lǐng)域60條標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了全球醫(yī)學(xué)教育,其中臨床技能領(lǐng)域方面設(shè)10條標(biāo)準(zhǔn),強調(diào)能及時、有效地診斷和處理病人[1],即強調(diào)了臨床思維的培養(yǎng)是全球醫(yī)學(xué)教育基本標(biāo)準(zhǔn)之一。但是,目前的醫(yī)學(xué)??茖W(xué)校教育,無論從理念、教材還是教師方面,都沒有形成明確的培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維的“鏈”,出現(xiàn)了醫(yī)學(xué)生臨床思維培養(yǎng)的短板。1影響醫(yī)學(xué)生臨床思維形成的短板教材方面教材是教師溝通學(xué)生、傳授知識的根據(jù),目前使用的醫(yī)學(xué)類專科教材,無論是基礎(chǔ)課,還是專業(yè)課,在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維方面都存在嚴(yán)重缺陷?;A(chǔ)課教材這里所指的基礎(chǔ)課,不僅包含解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、藥理學(xué)、診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程,它還包括許多與之縱向和橫向聯(lián)系的邊緣學(xué)科?;A(chǔ)課教材方面的不足主要表現(xiàn)在沒有將“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”的主導(dǎo)思想貫穿于教材編寫過程中,以至在教材中很少以病例作為知識鏈接,直觀地向?qū)W生表達(dá)基礎(chǔ)課與專業(yè)課的有機聯(lián)系。這與大學(xué)教材的基本特點“教材不僅要為教師服務(wù),同時也要為學(xué)生服務(wù),要便于他們獨立鉆研”、“教材能夠反映與學(xué)科有關(guān)的、從生產(chǎn)與社會中提煉出來的實際問題,并能有創(chuàng)見性、針對性和科學(xué)性”[2]不相吻合,與“全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要求”的“畢業(yè)生必須具備堅實的醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識,并且能夠應(yīng)用這些知識解決醫(yī)療實際問題”不相吻合。專業(yè)課教材目前使用的專業(yè)課教材,主要存在幾個影響醫(yī)學(xué)生良好臨床思維形成的因素。其一,在教材中缺乏病例作為引發(fā)學(xué)生思考、逐步形成臨床判斷的內(nèi)容。其二,部分教材在編寫過程中,不注意對最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)、“治療指南”或“專家共識”進(jìn)行查閱,以至知識點存在滯后,同樣影響到疾病的正確診斷及用藥的思路;其三,缺乏綜合病例的診斷和用藥的知識鏈接。臨床醫(yī)生面對的個體可能不僅患單一疾病,往往幾種疾病并存,如何正確有效調(diào)整臨床思維,是迅速診斷、提高診斷準(zhǔn)確率和及時合理用藥的基礎(chǔ)。醫(yī)者要有“靈性”,這種靈性即是一種頓悟,是形成臨床思維的過程,其源于對專業(yè)知識的應(yīng)用。而理論與臨床實踐的轉(zhuǎn)變過程,遠(yuǎn)遠(yuǎn)不是醫(yī)學(xué)專業(yè)知識能達(dá)到的境界,需要人文知識的滲入,需要有利于醫(yī)者個體邏輯思維,創(chuàng)新思維、評判性思維形成的諸多人文精神的內(nèi)涵。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生人文知識欠缺和其他一些邊緣學(xué)科的知識匱乏,是急待解決的一大問題。教師因素教師是教學(xué)活動的主導(dǎo)者,醫(yī)學(xué)生臨床思維的形成在一定程度上受到教師教學(xué)活動的影響。醫(yī)學(xué)是一門經(jīng)驗學(xué)科,醫(yī)學(xué)教育要求教師具備一定的臨床經(jīng)驗,但目前??茖哟谓處熤姓嬲龔氖逻^臨床工作的“雙師”型教師基本情況不容樂觀。1.2.1醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師中有相當(dāng)部分教師畢業(yè)于非臨床專業(yè),對疾病的認(rèn)知缺乏,而即便是臨床專業(yè)畢業(yè)者,從學(xué)校到學(xué)校的教師為數(shù)不少。因而,如果教材沒有相關(guān)知識鏈接,要讓教師自如地將醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識與臨床疾病、臨床表現(xiàn)相聯(lián)系,難度確實不小。臨床專業(yè)課教師醫(yī)學(xué)??平逃信R床思維培養(yǎng)是臨床專業(yè)課教師的主要任務(wù)之一。然而,目前醫(yī)學(xué)??平逃膶I(yè)課教師中,多數(shù)僅僅進(jìn)行了8個月的畢業(yè)前實習(xí),嚴(yán)重缺少臨床實踐經(jīng)驗,特別是對于沒有附屬醫(yī)院的學(xué)校而言,這一問題相當(dāng)明顯;另外,即使一些教師到醫(yī)院學(xué)習(xí)過,也是從教多年后才有機會;加之,部分教師缺乏主動更新知識理念和能力,最終出現(xiàn)了學(xué)校與臨床的脫節(jié)。臨床思維技能培養(yǎng)的不足在專業(yè)課教學(xué)過程中,實驗課在一些學(xué)科,如內(nèi)科學(xué),基本占了三分之一的'學(xué)時,但教學(xué)中未能真正體現(xiàn)出臨床思維技能培養(yǎng)的思路和做法。如何開展實驗課,讓學(xué)生在實驗中體會診斷路徑,應(yīng)是相關(guān)學(xué)科教學(xué)中必需考慮的內(nèi)容。學(xué)生方面學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體,在一樣的授課前提下,不同個體悟性不同,存在個體差異性。今天的醫(yī)學(xué)生是否能成為良好的醫(yī)者,與其個體的“靈性”和基礎(chǔ)教育密切相關(guān)。其實,無論是何種層次的醫(yī)學(xué)教育,若是時間和空間條件允許,最好對生源進(jìn)行必要的遴選,讓真正喜愛和具有醫(yī)者潛質(zhì)的個體學(xué)習(xí)和從事醫(yī)學(xué)專業(yè),更有利于醫(yī)療隊伍的構(gòu)建。2對策要在教學(xué)階段培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生一定的臨床思維技能,必需堅持“基礎(chǔ)課服務(wù)于專業(yè)課”,“專業(yè)課服務(wù)于臨床實踐”的總原則。2.1課程整合課程整合是全球醫(yī)學(xué)教育改革的總趨勢。如約翰?霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院整合了基礎(chǔ)科學(xué)教育和以社區(qū)為基礎(chǔ)的臨床教學(xué),強調(diào)小組學(xué)習(xí)、討論式學(xué)習(xí)、以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí),重視醫(yī)生與病人及社會環(huán)境之間的和諧,也重視信息技術(shù)在教學(xué)中的應(yīng)用。其第一、二學(xué)年的整合課程包括醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ);病人、醫(yī)生與社會,含醫(yī)學(xué)史、倫理學(xué)、職業(yè)行為自我保護(hù)、醫(yī)學(xué)學(xué)會等內(nèi)容;臨床基礎(chǔ),含問診、交流技巧、體格檢查等內(nèi)容;從基因到社會I,整合了人體各系統(tǒng)“正?!迸c“異?!钡膬?nèi)容;從基因到社會II,整合了心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、肝膽、生殖系統(tǒng)、內(nèi)分泌和運動系統(tǒng)等內(nèi)容;病房見習(xí)培訓(xùn),包括心電圖、影像學(xué)、臨床病理生理學(xué)、安全、藥理、信息系統(tǒng)、社區(qū)資源等內(nèi)容;縱向臨床見習(xí),包括初級衛(wèi)生保健的概況、成人和兒童的預(yù)防醫(yī)學(xué)、各系統(tǒng)常見癥狀等內(nèi)容[3]。我國在一些大學(xué),對醫(yī)學(xué)課程也進(jìn)行了整合,如復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)部建立了與國際醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)相接軌的課程體系,注重通識教育、課程整合、科研能力培養(yǎng)、教學(xué)方法改革和全程預(yù)防醫(yī)學(xué)教育等。其中課程整合側(cè)重在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)課程,基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)整合課程包括正常人體形態(tài)和功能,疾病機制,疾病概論以及各系統(tǒng)疾病等內(nèi)容;預(yù)防醫(yī)學(xué)整合課程涵蓋衛(wèi)生統(tǒng)計、疾病預(yù)防和流行病等必修課內(nèi)容及生命全程與健康、環(huán)境與健康、疾病風(fēng)險與健康保險、健康未來學(xué)等選修課內(nèi)容[4]。顧鳴敏等[4]通過比較發(fā)現(xiàn),中、美、英三國8所醫(yī)學(xué)院校的課程整合,不約而同地強調(diào)了人文社會科學(xué)、行為科學(xué)與醫(yī)學(xué)科學(xué)之間的結(jié)合。由此看出,醫(yī)學(xué)??平逃n程改革勢在必行,課程整合是改革的必由之路。教材融合性與實踐性教材編寫應(yīng)該嚴(yán)格按照“總原則”,力求在醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材編寫時強調(diào)融合性與服務(wù)性,在專業(yè)課教材編寫時體現(xiàn)實踐性。要求醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教材既能充分表達(dá)其知識點,也能流暢地與臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果、診斷與鑒別診斷、健康干預(yù)等融合。專業(yè)課程教材要求具有良好的實踐指導(dǎo)性,注意基礎(chǔ)知識的復(fù)習(xí)與拓展,充分展示臨床表現(xiàn)、臨床診斷、鑒別診斷,臨床用藥的推導(dǎo)。這對教材的編寫提出了很高要求,即對遴選主編及參編人員提出了標(biāo)準(zhǔn)。如果組織的參編人員中沒有來自臨床一線的“雙師”型教師,可以聘請一定比例的臨床醫(yī)師參加教材的編寫,或要求部分參編人員到醫(yī)院觀摩學(xué)習(xí)一段時間后再進(jìn)行編寫工作。2.3強調(diào)教師專業(yè)實踐對于醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課教師和專業(yè)課教師,力求3?5年到醫(yī)院輪轉(zhuǎn)觀摩學(xué)習(xí)一次,不斷為教師充電,提高教師的臨床思維能力。創(chuàng)建學(xué)習(xí)性校園,鼓勵教師通過各種渠道主動學(xué)習(xí)新的知識,不斷豐富自己的知識體系,爭取在有限的教學(xué)時間內(nèi),不僅成為知識的傳播者,更能成為尋求知識源泉的引路者——學(xué)習(xí)方法的傳遞者。臨床技能培養(yǎng)圍繞“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的10條標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置實驗課內(nèi)容,提高對見習(xí)的認(rèn)知程度,注重實習(xí)能力考核,使醫(yī)學(xué)生畢業(yè)時切實具備“全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求”的臨床技能。參考文獻(xiàn):美國中華醫(yī)學(xué)基金會?全球醫(yī)學(xué)教育最低基本要

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