急性出血性結(jié)膜炎個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）_第1頁
急性出血性結(jié)膜炎個案調(diào)查表（醫(yī)院法定傳染病個案調(diào)查表）_第2頁
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PAGE3急性出血性結(jié)膜炎個案調(diào)查表（省CDC法定傳染病個案調(diào)查表匯編）病例編碼□□□□□□□□□□□1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不詳，實足年齡歲月天）□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女□；1.5職業(yè)：□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學生⑷教師⑸醫(yī)務人員⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁（船）民⒀干部職員⒁保育保姆⒂離退人員⒃家務待業(yè)⒄其他1.6文化程度□⑴學齡前兒童⑵小學⑶初中⑷高中或中專⑸大學及以上⑹文盲⑺不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學習單位：縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）聯(lián)系電話1.8家長或監(jiān)護人姓名：1.9病人屬于□⑴本縣區(qū)⑵本市其他縣區(qū)⑶本省其他地市⑷外?、筛郯呐_⑹外籍1.10病例分類⑴疑似病例⑵臨床診斷病例⑶實驗室確診病例□1.11發(fā)病日期：年月日□□□□□□□□1.12初診日期：年月日□□□□□□□□1.13初診單位：1.15確診日期：年月日□□□□□□□□1.16確診單位：2.主要臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱：⑴正常⑵＜38℃⑶＜39℃⑷≥39℃□2.2眼刺癢：⑴有⑵無⑶不詳□2.3眼瞼沉重：⑴有⑵無⑶不詳□2.4畏光流淚：⑴有⑵無⑶不詳□2.5灼熱：⑴有⑵無⑶不詳□2.6視物不清：⑴有⑵無⑶不詳□2.7腫脹：⑴有⑵無⑶不詳□2.8乏力：⑴有⑵無⑶不詳□2.9粘液分泌物：⑴有⑵無⑶不詳□2.10膿性分泌物：⑴有⑵無⑶不詳□2.11結(jié)膜充血：⑴有⑵無⑶不詳□2.12病程：天□2.13其它3.流行病學調(diào)查3.1病前2天接觸同類病人：⑴有⑵無⑶不詳□3.2與患者關(guān)系：⑴家庭成員⑵同事或同學⑶玩伴⑷其他□3.3家庭內(nèi)毛巾：⑴分開⑵不分開□3.4家庭內(nèi)臉盆：⑴分開⑵不分開□3.5家庭人數(shù)：人□ 3.6乘坐公交車：⑴有⑵無□次數(shù)：主要乘坐幾路車：3.7乘坐出租車：⑴有⑵無 □次數(shù)：3.8游泳：⑴有⑵無 □3.9發(fā)病期間在家隔離：⑴是⑵否⑶不詳□3.10是否常洗手：⑴是⑵否□3.11是否打電話：⑴公用電話⑵家庭電話⑶單位電話 ⑷以上均有□3.12是否使用電腦：⑴公用電腦⑵家庭電腦⑶單位電腦 ⑷以上均有□3.13公共場所乘坐電梯：⑴有⑵無⑶不詳□大約次數(shù)： 3.14飯店就餐：⑴有⑵無⑶不詳□大約次數(shù)： 3.15舞廳或街頭跳舞：⑴有⑵無⑶不詳□大約次數(shù)：3.16有否去過網(wǎng)吧：⑴有⑵無⑶不詳□大約次數(shù)： 3.17有無打保齡球：⑴有⑵無⑶不詳□大約次數(shù)： 3.18其他主要公共場所：

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