臨床流行病學(xué)總結(jié)

3臨床流行病學(xué)總結(jié)第一節(jié)、流行病學(xué)定義1、流行病學(xué)的爭論范圍已經(jīng)由爭論傳染病擴展到非傳染??；又從“疾病”擴展、延長到“安康”以及與安康有關(guān)的衛(wèi)生大事〔publichealthevents〔riskdeterminants，還包括爭論、提出、評價預(yù)防與掌握疾病，促進安康的對策與措施。2、臨床流行病學(xué)〔clinicalepidemiology：是將現(xiàn)代流行病學(xué)及生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法融入臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，爭論患病群體的疾病自然史〔naturalhistoryofdisease，通過周密設(shè)計〔design、準(zhǔn)確的測量〔measurement，對臨床的診英文解釋：ClinicalEpidemiology：Theapplicationofthelogicalandquantitativeconceptsandmethodsofepidemiologytoproblems(diagnostic,prognostic,therapeutic,andpreventive)encounteredintheclinicaldeliveryofcaretoindividualpatients.Thepopulationaspectofepidemiologyispresentbecausetheseindividualpatientsaremembersofconceptualpopulations.“Abasicscienceforclinicalmedicine“.3、臨床流行病學(xué)的目的是建立和進展能夠削減系統(tǒng)誤差〔systematicerror〕和隨機誤差〔randomerror〕造成誤導(dǎo)的臨床觀看方法，從而得出符合真實狀況的結(jié)論?！瞕esign,measurementandevaluationonclinicalresearch,DME。5、在2090INCLE〔國際臨床流行病學(xué)網(wǎng)絡(luò)〕宗旨其次節(jié)、流行病學(xué)特性：爭論的手段是承受流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)的原理和方法；爭論的對象是臨床的病人；爭論的任務(wù)是解決臨床上的各種醫(yī)學(xué)問題。二、流行病學(xué)爭論內(nèi)容：1、疾病診斷〔DiagnosisofDisease〕2〔EvaluationofTherapeuticEfficiency〕3、探討病因〔CausalInference〕4、臨床決策分析〔ClinicalDecisionMakingandEvaluation〕5、循證醫(yī)學(xué)〔EvidenceBasedMedicine,EMB〕循證醫(yī)學(xué)供給應(yīng)病人的醫(yī)療是建立在目前所能供給的醫(yī)學(xué)證據(jù)的根底上，后依據(jù)這些證據(jù)，對病人的診斷和治療做出決策，對疾病的預(yù)后進展推斷?！睭ealtheconomicsevaluation〕衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)評價可以應(yīng)用于預(yù)防保健領(lǐng)域，選擇最為經(jīng)濟的預(yù)防保健析〔costutilityanalysis〕7、其它方面〔TheOthers〕臨床流行病學(xué)爭論內(nèi)容還包括可影響臨床觀看結(jié)果的偏倚bias、機遇〔chance〕素以及臨床不全都性〔clinicaldisagreement〕和臨床依從性〔clinicalcompliance〕等。第三節(jié)臨床流行病學(xué)的爭論方法StudyMethodsofClinicalEpidemiolog〕一、原則〔Principle〕1、臨床流行病學(xué)的宗旨就是面對臨床醫(yī)學(xué)實踐中的簡單狀況，應(yīng)用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計學(xué)〔bio-statistics〕的原理和方學(xué)爭論實踐。二、設(shè)計〔Design〕臨床科研設(shè)計的內(nèi)容一般包括以下內(nèi)容：〔一〕爭論目的和科研假設(shè)確實定〔ObjectiveandHypothesisofStudy)〔二〕確定設(shè)計方案(PlainofDesign)〔三〕確定爭論因素(RiskFactors)一般說來，按爭論因素的自然屬性分類，主要包括生物性因素biologicalfactors、化學(xué)性因素〔chemicalfactors物理性因素〔physicalfactors〕以及人口學(xué)特征〔demographiccharacteristics、遺傳因素geneticfactor、心理因素psychologicalfactor、不良的行為和生活方式lifestyle〕特征分類，主要包括宿主因素hostfactors〔遺傳特征、心理因素、及宿主特征、行為因素、生活習(xí)慣livinghabit、生活方式等agentfactorssocialenvironment、社會心理因素socialpsychicfactor〕等。要留意爭論因素的測量要準(zhǔn)確，盡可能承受計量〔定量〕資料〔measurementdata，少承受計數(shù)〔定性〕資料〔numerationdata(Participants〔Objects〕ofStudy)第一層是目標(biāo)人群〔targetpopulation；其次層是源人群〔sourcepopulation；第三層是合格人群〔eligiblen第四層是爭論對象〔studyparticipants。在上述四層水平上選定爭論對象之后，應(yīng)當(dāng)確定選擇爭論對象的標(biāo)準(zhǔn)，包括診斷標(biāo)準(zhǔn)diagnosticcriteria準(zhǔn)〔includecriteria〕和排解標(biāo)準(zhǔn)excludecriteria?！参濉炒_定效應(yīng)指標(biāo)Evaluationstandard〔六〕爭論設(shè)計的質(zhì)量掌握(QualityControl,QC)tosetupthecontrol、隨機分組randomizedcontrol、盲法blindingtrial。對臨床爭論的設(shè)計、資料收集和分析中可能消滅的影響結(jié)果真實性的三大偏倚，即選擇偏倚selectionbias、信并通過供給足夠的樣本量削減隨機誤差，以利于獲得具有高度真實性和牢靠性的臨床爭論結(jié)果。Measurementeffect〔率差〕相對效應(yīng)〔relativeeffect〔率比〕和歸因〔防治〕比例attributableproportion〕等。Evaluation其次章 疾病頻率測量指標(biāo)ChapterTwoMeasuresofDiseaseFrequency一、常用的測量指標(biāo)(MeasuresofDiseaseFrequency)〔一〕比例，構(gòu)成比(Proportion):指事物內(nèi)部其一組成局部與該事物各個組成局部總數(shù)之比，通常以百分?jǐn)?shù)表示，故常稱百分比〔Percentage。計算公式為：構(gòu)成比＝A／〔A＋C……〕×100％Proportion＝ Acertainpartofawhole×100％Thetotalpartofawhole明事物存在的概率或強度〔率〕指標(biāo)，常用構(gòu)成比來描述疾病或死因構(gòu)成比，某大事實際發(fā)生或現(xiàn)存狀態(tài)的概率?！捕潮然蛳啾日誶atio,relativeratio指標(biāo)／乙指標(biāo)〔或×100%〕相比照是指分子不包含于分母的分?jǐn)?shù)。Ratio＝ OnequantityAnotherofthesamekind〔三〕率rate率×k〔k＝100%；1000‰；10000/萬；100000/10〕可以發(fā)生該現(xiàn)象的總數(shù)Rate＝Numberofcases／Populationoftheareainaspecifictimeperiod×k二、測量指標(biāo)的應(yīng)用類型〔UsageofDiseaseFrequency〕〔一〕表示頻率的測量指標(biāo)〔Measuresofdiseasefrequency〕常用流行病學(xué)描述性指標(biāo)(descriptiveindicatrix)，分為發(fā)病頻率測量指標(biāo)和疾病死亡頻率指標(biāo)。疾病發(fā)病頻率指標(biāo)指〔incidencerate〔prevalencerate〔deathrate〔fatalityrate?！捕潮硎拘?yīng)的測量指標(biāo)〔Measuresofeffect〕常用流行病學(xué)的分析性指標(biāo)〔analyticalindicatrix，用以表示因果關(guān)聯(lián)的強度或比重，主要分為三種類型；確定效absoluteeffec〔ratedifferencerelativeeffec〔率比rateratio〕和歸因比率ratio〔防治效果。疾病分布〔distributionofdisease〕是流行病學(xué)爭論的起點和根底。爭論疾病分布的意義〔1〕它是爭論疾病的流行規(guī)律和探究疾病病因的根底〔2〕〔3〕對疾病分布規(guī)律和打算因素〔determinativefactor〕的分析有助于為合理地制訂疾病的防治、保健對策及措施供給科學(xué)依據(jù)。其次節(jié)、發(fā)病率與患病率IncidenceandPrevalenceRae一、發(fā)病率的分類〔Categoryofincidencerate〕為風(fēng)險〔危急概率〕incidencerisk和真率〔發(fā)病密度〕incidencedensity〔一〕風(fēng)險或危急概率〔Incidencerisk〕觀看的人群中在特定的時間內(nèi)發(fā)生某現(xiàn)象的概率。罹患率＝觀看期間內(nèi)病例數(shù) ×k同期暴露人口數(shù)

k觀看期間的總?cè)藬?shù)發(fā)病率＝k同期暴露人口數(shù) 〔范圍0~1〕累計發(fā)病率特點開頭前必需是未患該病，但有可能患此病。傳染病的流行等。累積發(fā)病率的凹凸取決于隨訪期的長短，隨訪期越長，累積發(fā)病率越大，所以報導(dǎo)某病的累積發(fā)病率時，必需要說明是觀看了多長時間的累積發(fā)病率，否則，所報導(dǎo)的累積發(fā)病率多少并無意義。k〔ID〕被觀看的總?cè)藬?shù)×觀看的時間〔二〕真率或密度〔Incidencedensity〕理論值范圍 0~∝。五、患病率的分類和估量〔CategoryofPrevalenceRate〕患病率〔Prevalencerate〕患病率＝肯定時間內(nèi)人群某病舊病例數(shù)／平均人口數(shù)〔同期觀看人口數(shù)〕×k〔一〕時點患病率 Pointprevalencerate時點患病率＝某時點特定人群中某病舊病例數(shù)／該時點人口數(shù)〔被觀看人數(shù)〕×kPt＝CtNt〔P:prevalence; t:time; C:case; Ct包括曾患病現(xiàn)已痊愈者?！捕称陂g患病率 Periodprevalencerate＝舊病例數(shù)／同期的平均人口數(shù)〔被觀看的人數(shù)〕×k：①63071②〔年初+年終人口數(shù)〕/2PP〔t0,t〕＝C〔t0,t〕／N＝〔C0＋I〕／NC0＝Ct0； I＝CtCt0：隨訪初期現(xiàn)患病例數(shù)；Ct：隨訪期病例；N：隨訪期全部人群數(shù)；I：病例。期間患病率的時間范圍是指特定的一段時間，通常多超過一個月。六、患病率與發(fā)病率的關(guān)系〔RelationshipbetweenPrevalenceandIncidenceRate〕P＝〔TID】P＝I〔ID〕×TP＝I〔ID〕×T∵T＝P／ID平均病程的〔〒〕計算：〒=P/[ID(1-P)]〔由原始公式：患病率P=〔發(fā)病密度IDx〕/〔IDx程〒+1〕推導(dǎo)〕七、發(fā)病率與患病率區(qū)分表.發(fā)病率與患病率區(qū)分區(qū)分患病率發(fā)病率1.分子組成某病舊病例數(shù)暴露人群中病例數(shù)2.調(diào)查方法橫斷面調(diào)查發(fā)病報告病例比照爭論隊列爭論4.疾病現(xiàn)象衡量疾病的存在衡量疾病的消滅疾病的流行狀況疾病的發(fā)5.疾病種類病程長的慢性病病程短的急性病FrequencyMeasuresofDeathorSurvive一、死亡頻率分類〔描述疾病死亡頻率〕MeasuresofDeathfrequency隨訪期〔t0,t〕發(fā)生死亡大事可分為以下相互排斥的三種狀況：①DxxDxy：爭論疾病x〔；③Dy：未患疾病xy。依據(jù)死亡大事狀況，死亡頻率〔密度〕可分為以下三類：〔一〕某病死亡率〔mortalityrate〕死亡率＝某人群某年患某病總死亡人【死亡率的分子包括直接因疾病x的死亡人或有疾病x的死〔Dx該人群同期平均人口數(shù) Dxy〔二〕病死率〔fatalityrate〕病死率＝肯定期間內(nèi)因患某病死亡人數(shù)×k同期確診的患某病病例數(shù)x＝Dx＋Dxy，但分子是指患該病的病例數(shù)，而不是總?cè)巳簲?shù)?！踩晨偹劳雎省睠rudedeathrate,CDR;Totaldeathrate〕總死亡率某人群某期間〔年〕k該人群同年平均人口數(shù)

〔總死亡數(shù)x＝DXDXy＋DY。DY于其他緣由yx〕二、死亡頻率的估量Measures(Evaluation)ofDeathFrequency 觀看期超過1年，用死亡密度表示〔一〕死亡密度mortalitydensity,MD,死亡密度100%人時數(shù)〔PT〕PT＝persons〔觀看人數(shù)〕×time〔時間〕①MDx〔t0,t〕＝Dx／PT x②MD〔t0,t〕＝〔Dx＋Dxy〕／PT＝MDx＋MDxy〔二〕病死密度Fatalitydensity,FD病死密度＝隨訪期間死于爭論疾病的例數(shù)×k FD＝Dx＋Dxy＝D／PT所觀看的、老病例數(shù)×?xí)r間 PT三、生存頻率的估量Measures(Evaluation)ofSurvivalRate〔或承受某種治療的某病病人〕n數(shù)所占的比例。n＝隨訪滿n100%隨訪滿n年患該病的病例數(shù)ummaroftheRelationshmonDiseasFrequency穩(wěn)態(tài)條件表示水平面高度〔患病率〕不變，這意味著流入量〔發(fā)病率〕與流出水量〔終止率〕保持平衡〔無視遷出?；颊咴诩膊〕赝Ａ舻臅r間越長，表示疾病的病程越長，終止率越小〔病程與終止率互為例數(shù)，對于誕生～死亡〔流入流出水量〕而言，期望壽命與總死亡率互為倒數(shù)〔總死亡率越高，期望壽命愈短。3．當(dāng)流入水量〔發(fā)病率〕大于流出水量〔終止率，水池的水平面〔患病率〕上升；反之則降低?！舶l(fā)病率〕不變，流出水量〔終止率〕增大，可使水平面〔患病率〕下降；而流出量〔終止率〕減小，可使水平面〔患病率〕上升。二、影響疾病頻率因素影響疾病頻率因素包括①危急因素〔RiskFactorsofDisease〕—影響發(fā)病率；②預(yù)后因素〔PrognosticFactors〕③醫(yī)療保健因素〔MedicalCareFactors〕—(DetectionFactors)—影響疾病消滅的觀看，如疾病漏檢、疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)的轉(zhuǎn)變、抽樣誤差的存在等因素等。第六節(jié)、效應(yīng)測量SectionSixEffectMeasurement〔1〕確定效應(yīng)〔AbsoluteEffect〔2〕相對效應(yīng)〔RelativeEffect〔3〕歸因比例〔AttributableProportion〕AbsoluteEffect值為負(fù)表示無效。57〔一〕發(fā)病差值 IncidenceDifference發(fā)病差值包括發(fā)病密度差值〔incidencedensitydifference,ID〕和發(fā)病概率差值incidenceratedifferencRDIDD＝ID暴露〔處理〕－ID比照RD ＝R〔處理〕R〔二〕患病差值Prevalencedifference，PD指時點患病率的差值 〔三〕死亡差值Mortalitydifference，MD死亡密度差值Mortalitydensitydifference，MDD MDD＝ －MD比照〔四〕成效差值Efficacydifference，ED代表防治效果的指標(biāo)，表示有效率，緩解率或預(yù)期效果率等。ED＝EE成效差值〔ED〕也根本上類似發(fā)病差值。RelativeEffect〔結(jié)照組〔ratiomeasurerateratio1〔因素〔因素。〔一〕發(fā)病比較IncidenceComparison1．發(fā)病密度比Incidencedensityratio，IDRIDR＝ID〔暴露〕／ID〔非暴露〕＝{i1／[N1〔△t〕]}／{i0／[N0〔△t〕]}＝〔i1／N1〕／〔i0／N0〕＝〔i1／i0〕／〔N1／N0〕＝EOR〔exposedoddsratio〕暴露優(yōu)勢比i1 代表暴露組發(fā)病人數(shù)； 暴露 發(fā)病 無病I0 代表非暴露組發(fā)病人數(shù)； ＋ i1 N1N1—i0N0N0代表比照組觀看開頭無病人數(shù)；合計IN△t代表平均隨訪期。IDR≈EOR在進展隊列爭論時，隨訪期長，人群變動較大，發(fā)病率較低，病程較長〔慢性病〕時，適合于計算IDR。假設(shè)是病例比照爭論，病例是現(xiàn)患病例〔書中有錯EORIDRIDREO〔暴露優(yōu)勢比〕用于病例比照爭論。2.發(fā)病頻率比Incidencefrequencyratiorelativerisk,RR相對危急度RR=Ie／I0比照〔CICIRcumulativeincidenceratio〕當(dāng)隊列爭論人群數(shù)目較小，隨訪期短，發(fā)病率較高，病程較短〔急性病〕RRRR≈EOR，所以病例比照爭論EORRRROR〔riskoddsratio〕＝EOR，當(dāng)發(fā)病率較低時，RR＝ROR，故ROR＝IDRRR，由于RR＝R暴露／R未暴露OR≈RR，推導(dǎo)如下a/b；非暴露組的患病率比為c/d；兩組的患病率比為〔a/b〕／〔c/d〕＝ad／bca/c；比照組的暴露率比為b/d；兩組的暴露率比為〔a/c〕／〔b/d〕＝ad／bcad／bc。OR＝ad／bc≈RRTable. FourfoldTableinCase-ControlStudyExposed Cases Controls Yes a b n1No c d n0Total m1 m0 N〔二〕患病比較PrevalenceComparisonPrevalenceratio，PR表示暴露組與比照組時點患病率之比。PR＝P暴露／P＝IDR〔發(fā)病密度比〕IDRPORID＝ID暴露／IDPORPRPRPOR＝EOR＝IDRPOR＝患病率〔暴〕/患病率〔對〕相對危急度，比值比Relativerisk,Riskratio，RRRR＝PR＝POR〔患病優(yōu)勢比〕〔三〕死亡比較Mortalitycomparison 死亡密度比，mortalitydensityratio，MDRMDR＝MD暴露／MD非暴露 MDR≈IDR三、歸因比例AttributableProportion〔一〕歸因危急比例attributableriskproportion是指確定效應(yīng)與暴露〔處理〕組人群或人群頻率之比，該值反映危急因素或保護因素分布轉(zhuǎn)變risk1．歸因危急比例Attributableriskproportion歸因危急度attributablerisk，AR AR＝〔Ie－I0〕＝I0〔RR－1〕也稱超額危急度〔excessrisk〕表示暴露組人群發(fā)病〔死亡〕與非暴露組確實定差值，兩組發(fā)病或死亡相差確實定值，反映發(fā)病歸因于暴露因素的程度。歸因危急度百分比 attributableriskpercent，AR% AR%＝〔Ie－I0〕／Ie×100%＝〔RR－1〕／RR×100%是指，暴露者中的因于暴露所致的發(fā)病〔死亡〕率占暴露者發(fā)病或死亡的百分比，也稱病因分值〔etiologicalfraction。AR%＞75%時，即可認(rèn)為找到了主要的緣由。人群歸因危急度populationattributablerisk，PAR PAR＝It－I0 PAR表示在全人群中由于暴露于某因素所致的發(fā)病〔死亡率〕增加了多少。PAR＝Pe·ARPe：人群暴露率。人群歸因危急度百分比populationattributableriskpercent，PARP，PAR% PAR%＝〔It－I0〕/It×100%，也稱人群病因分?jǐn)?shù)＝[Pe〔RR－1〕]／[Pe〔RR－1〕＋1]×100%PAR%表示全人群中由于暴露因素所致發(fā)病〔死亡〕率占全部人群發(fā)病〔死亡〕率的百分?jǐn)?shù)?！?〕和〔2〕〔3〕和〔4〕共衛(wèi)生意義的大小。假設(shè)暴露的病因效應(yīng)及值大，而人群暴露率低，則暴露的公共衛(wèi)生效應(yīng)〔危急因素〕時，不僅要考慮病因?qū)W效應(yīng)的因素，而且更應(yīng)當(dāng)考慮暴露率高的因素。例題：利用Framingham高血壓人群與心血管疾病關(guān)系的爭論資料，計算以下指標(biāo)。表 收縮壓分組觀看18年冠心病發(fā)生結(jié)果收縮壓mmHg觀看人數(shù)冠心病發(fā)生冠心病未發(fā)生發(fā)病率(%)RR≥1652969520132.091.98＜165106717389416.211.00合計1363268109519.66I＝95／2960.321＝32.09I0＝173／10670.16216.21%It＝2681363＝0.197＝19.66%；Pe＝296／1363×100%＝21.72①2倍。②AR＝Ie－I0＝0.321－0.162＝0.159 AR＝32.09%－16.21%＝15.88%說明：高收縮壓組中由于高血壓所致的冠心病15.88%15.88%。③AR%＝〔Ie－I0〕／Ie×100%＝15.88%／32.09%×100%＝49.49%或＝〔RR－1〕／RR＝〔1.98－1〕／1.98＝49.49%49%。④PAR＝It－I。＝19.66%－16.21%＝3.45% PAR＝Pe·AR＝0.22×0.16＝0.035×100%＝3.5%3.45%。⑤PAR%＝〔19.66%－16.21%〕／19.66×100%＝17.55%17.55%?；颍喝巳褐邪l(fā)生冠心病者17.55%是由于患高血壓所致?！捕硽w因預(yù)防比例Attributablepreventedproportion假設(shè)暴露組的發(fā)病率小于非暴露組，歸因危急的比例就成了負(fù)值，在這種狀況下，RR值＜1稱此因素為保護性因素，應(yīng)計算歸因預(yù)防比attributablepreventedproportion，也稱預(yù)防分?jǐn)?shù)preventedfractionPF，該值反映歸因于暴露〔處理〕潛在病例實際預(yù)防〔保護〕的比例，或發(fā)病頻率實際下降的比率。常用的比率為：針對暴露〔處理〕組歸因于預(yù)防的比率〕PD＝I。－Ie＝I〔1RR〕表示處理〔預(yù)防〕組某病的發(fā)生實際下降的比例。預(yù)防分?jǐn)?shù)PreventedFraction，PF PF＝〔I。－Ie〕／I0×100%＝1－RR表示處理〔預(yù)防〕組疾病預(yù)防〔保護〕所占的比例。人群預(yù)防差值〔Populationpreventeddifference，PPD〕PPD＝I。－It＝Pe·PR表示:人群中未經(jīng)預(yù)防(處理)與經(jīng)處理組的危急差值。人群預(yù)防分?jǐn)?shù)〔Populationpreventedfraction，PPF〕PPF＝〔I。－It〕／I0×100%＝Pe〔1－RR〕表示：人群中未經(jīng)預(yù)防〔處理〕與經(jīng)處理組的危急差值所占的比例。要說明的是：計算發(fā)病率〔累積發(fā)病率、發(fā)病密度，病程短的急性病，發(fā)病比用R；計算患病率〔患病密度，病程長的OR。第三章臨床流行病學(xué)爭論設(shè)計的原第三節(jié)臨床流行病學(xué)試驗性爭論的根本要素臨床試驗設(shè)計的三大原則是：隨機分組〔randomization、設(shè)置比照〔tocontrast〕和盲法試驗〔blindtrial。臨床流行病學(xué)爭論的根本要素〔組成局部〕包括爭論因素〔studyfactor、爭論對象〔studyparticipants、效應(yīng)指標(biāo)frequenc。一、爭論因素StudyFactors〔一〕性質(zhì) Propertiesofstudyfactors1．按組成分類環(huán)境因素environmentfactorsbiologicalfactor〔chemicalfactors：有機物、無機物、金屬元素、藥物。③物理性因素〔physicalfactor：高溫、噪聲、輻射等。宿主因素hostfactors 人體內(nèi)環(huán)境各種有害安康因素：年齡、性別、職業(yè)、種族、遺傳因素、心理因素、以及不良生活方式，如吸煙、酗酒、藥癮、毒癮等。如：成年男女人群急性心肌堵塞死亡率的差異，性別是爭論因素；爭論不同年齡組婦女口服避孕藥與急性心肌堵塞死亡率關(guān)系，年齡是爭論因素。2．按設(shè)計分類在設(shè)計臨床科爭論時，必需要明確爭論因素和爭論的目的。第一類爭論因素是臨床醫(yī)生賜予爭論對象的各種治療和預(yù)防等情、體質(zhì)、養(yǎng)分狀態(tài)等。第三類爭論因素是自然存在的影響發(fā)病的危急因素和病因因素。如環(huán)境污染、吸煙、病毒等?！捕硰姸萐trengthofstudyfactors數(shù)量等。〔三〕單因素、多因素及不同水平Singleormultiplevariablesofstudyfactors單因素設(shè)計每次臨床爭論只觀看一個爭論因素的效應(yīng)，稱單因素設(shè)計singlefactordesign。優(yōu)點是目的單一明確，易于效應(yīng)設(shè)計一個單獨試驗組。多因素設(shè)計multiplefactordesign在一次試驗中同時觀看多種因素的效應(yīng)，稱多因素設(shè)計?！菜摹硨嵤┓椒‥nforcementofmethods在開展臨床試驗之前，要開展預(yù)試驗preliminaryexperimen標(biāo)因素與療效之間的關(guān)聯(lián)。二、爭論對象StudyParticipants〔一〕爭論對象的選擇Selectionofstudyparticipants1．目標(biāo)人群targetpopulation 理論上合格的人群。2．源人群sourcepopulation即能產(chǎn)生合格對象的人群。3．合格人群eligiblepopulation 療單位，按定義和計算納入的爭論合格的對象，需要排解因死亡、不合作、自發(fā)無應(yīng)答而不能納入爭論的對象。4．爭論對象studyparticipants 即為爭論供給資料且爭論結(jié)果唯始終接適用的一局部個體?！捕尺x擇爭論對象的標(biāo)準(zhǔn)Selectivestandardofstudyparticipants1．診斷標(biāo)準(zhǔn)standardofdiagnosis應(yīng)以公認(rèn)的國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)或理論上所規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)作為標(biāo)準(zhǔn)化尺度來選擇爭論對其標(biāo)準(zhǔn)的真實性〔validit〕和牢靠性〔reliabilit〕,爭論者要進展特地的爭論，設(shè)計出檢驗靈敏度〔sensitivit、特異度〔specificit和全都〔即重復(fù)性〔consistency的診斷試驗2納入標(biāo)準(zhǔn)includecriteria 3排解標(biāo)準(zhǔn)excludecriteria〔三〕選擇爭論對象的原則Selectiveprincipleofstudyparticipants1．爭論對象能從臨床試驗中受益；2．爭論對象應(yīng)具有代表性；3．爭論的疾病發(fā)病率要高；4．爭論對象的依從性；5．志愿者的選擇?！菜摹碃幷搶ο蟮臉颖玖縎amplingsizeofstudyparticipants估量樣本量有以下打算因素：爭論因素的有效率Efficiencyofstudyfactors有效率越高，即試驗組和比照組比較有效數(shù)值差異越大，樣本量就可以越小，反之就要越大。Occurrenceofstudydisease預(yù)期結(jié)局消滅的結(jié)局或疾病的發(fā)生率越高，樣本量就可以越小，反之就要越大。顯著性水平α，αfalsepositive錯0.050.01。α越小，所需要的樣本量越大。檢驗效能power,falsenegativerate又稱把握度，1－β，βfalsenegative錯誤β0.100.20。β越小，檢驗效能越高，則所需要的樣本量越大。5．雙側(cè)檢驗與單側(cè)檢驗singleordoubletest在承受統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗時，當(dāng)爭論結(jié)果高于和低于效應(yīng)指標(biāo)的界值均有意義驗需要的樣本量大。三、效應(yīng)指標(biāo) EffectMeasurement〔一〕臨床爭論反映效應(yīng)的指標(biāo)描述發(fā)病頻率：發(fā)病率、罹患率、發(fā)病密度、累積發(fā)病率、患病率、時點患病率、期間患病率。描述死亡頻率：死亡率、病死率、總死亡率、死亡密度、病死密度、生存率?！猜什?、相對效應(yīng)〔率比〕和歸因比例。臨床試驗：常用的頻率包括治愈率、緩解率、復(fù)發(fā)率、毒副作用等?！捕尺x擇效應(yīng)指標(biāo)原則1．關(guān)聯(lián)性association2．特異性 3．客觀性objectivity客觀指標(biāo)從性質(zhì)上可分為2類，即客觀指標(biāo)和主觀指標(biāo)?？陀^指標(biāo)〔計量指標(biāo)〕是指那些不易受主觀因素影響，并能客觀地記錄的指標(biāo)。如心電圖。〔計數(shù)指標(biāo)〕是靠爭論者詢問，爭論對象答復(fù)，或靠爭論者自行推斷而不能客觀檢查記錄的指標(biāo)，如爭論對象陳述的病癥〔倦怠、苦痛。4．真實性和牢靠性validityandreliability考察效應(yīng)指標(biāo)真實性的方法是靈敏度sensitivity、特異度specificityconcordanceratecoefficientofvariationKappa檢驗和相關(guān)correlationanalysis。〔三〕指標(biāo)的分類Categoryofdata計數(shù)〔資料〕指標(biāo)enumerationdata將觀看單位按屬性或類別分組，然后清點各組觀看單位的個數(shù)所得的資料稱為計數(shù)資料〔enumerationdata〕如性別、血型、民族、性格等。計量〔資料〕指標(biāo)measurementdata對每個觀看單位用定量的方法測定某項指標(biāo)的大小，所得的資料稱為計量資料〔measurementdata，一般有度量的單位。計量資料又分為連續(xù)型〔身高、血糖、體重〕和離散型〔RBC記數(shù)、牙齒個數(shù)兩種。等級指標(biāo)rankeddata〔rankeddata4級第四節(jié)、臨床流行病學(xué)試驗設(shè)計的根本原則Tosetupcontrols、隨機分組randomization、盲法試blindtrial。．不能預(yù)知的結(jié)局outcome；2．霍桑效應(yīng)Hawthorneeffect是指臨床病人〔爭論對象〕成了爭論中特別被感興趣或被關(guān)注的目標(biāo)而轉(zhuǎn)變了其自身的行為，是患〔positiveeffec。固然，有時會因厭惡某醫(yī)生或不信任某醫(yī)生而產(chǎn)生效果的負(fù)向效應(yīng)〔negativeeffec。3．勸慰劑效應(yīng)placeboeffect某些疾病患者由于依靠醫(yī)藥而表現(xiàn)的一種正向心理效應(yīng)。4．向均數(shù)回歸 regressiontothemean這是臨床上常見的一種現(xiàn)象，即一些病人的病癥和體征有向均數(shù)接近的現(xiàn)象。5．潛在性未知因素的影響?！捕?．科學(xué)地評價藥物療效或措施效果；2．排解非爭論因素對療效的影響：為了排解非爭論因素對療效的影響，肯定要保證明驗組和比照組之間的可比性〔comparabilit，兩組的均衡性越好，則越能顯示出爭論因素的作用。3．確定治療的毒副作用?！踩潮日盏念愋?．依據(jù)比照選擇的方法分類〔1〕隨機比照 randomizedcontro〔2〕非隨機比照2．依據(jù)比照性質(zhì)的分類〔1〕有效比照effectivenesscontrol又稱標(biāo)準(zhǔn)療法比照standardtherapycontrol〔2〕勸慰劑比照placebocontrol〔3〕空白比照 blankcontrol3．按爭論設(shè)計分類：自身比照selfcontrol穿插設(shè)計比照：將整個設(shè)計分為兩個階段，先將爭論對象隨機分為試驗組〔A組〕和比照組〔B組。留意：洗脫，這對很多臨床試驗來說是難以做到的。歷史性比照historicalcontrol二、隨機分組RandomizedAllocation〔二〕隨機分組的方法Commonmethodsinrandomallocation10111．簡潔隨機化Simplerandomization也稱完全隨機化，該隨機分組適用于爭論的樣本量不大，幾百人的樣本。2．區(qū)組隨機化Blockrandomization 3．系統(tǒng)抽樣Systematicsampling該隨機分組適用于爭論對象的來源較大，從眾多的隨機抽樣。5．整群隨機抽樣：按社區(qū)或團體安排，如：講一個醫(yī)院全部成員當(dāng)做爭論對象。三、盲法試驗BlindingTrial，Masking〔一〕承受盲法的意義者知道爭論對象的分組狀況，就會由于主觀因素的作用而產(chǎn)生信息偏倚，所以要承受盲法。Doubleblind雙盲試驗設(shè)計是指爭論對象和觀看檢查者均不知道患者分組狀況；3．三盲Tripleblind處理的狀況，而是由爭論設(shè)計者來安排和掌握全部試驗。4．Opentrial也稱非盲法試驗。第四章臨床流行病學(xué)爭論設(shè)計類型一、觀看性爭論或非試驗性爭論〔一〕橫斷面爭論Cross-sectionalstudy依據(jù)暴露和疾病狀況將人群同時分類是橫斷面爭論方法的本質(zhì)?！捕潮壤劳霰葼幷揚roportionalmortalityratiostudy,PMR該方法的爭論對象只包括死亡的對象，將已有一項或多項特別死亡緣由的爭論對象的死亡比例，與相應(yīng)未暴露的爭論對象的死亡比例做比較。PMR＝爭論人群中觀看死亡例數(shù)〔O〕標(biāo)準(zhǔn)人口預(yù)期死亡數(shù)〔E〕〔三生態(tài)學(xué)爭論Ecologicalstudy假設(shè)進展一項爭論分析單位不是個人而是一組人又叫相關(guān)性爭論〔correlationstud四、三種常見的觀看性爭論間的聯(lián)系 橫斷面爭論〔cross-sectionalstud、病例比照爭論〔case-controlstud〕和隊列爭論〔cohortstudy〕CohortStudy

exposed

Case-ControlStudyCase ControlLungCancer NoLungCancer(b)Smoking Smoking

TocompareexposedprobabilityInlungcancerpatientsa／(a＋c)b／(b＋d)Toevaluate

unexposed

LungCancer NoLungCancer(c) (d)NoSmoking NoSmoking

Cross-sectionalStudylungcancerprobabilityInexposedpopulationa／(a＋b)c／(c＋d)第一節(jié) 個案報導(dǎo)和病例分析CaseReportandCaseAnalysis

ToevaluateDiseaseandexposureInpopulation(a＋c)／(a＋b＋c＋d)個案報告CaseReport：針對臨床上，一些稀有疾病或難得的疾病進展報告，對臨床上的某一個或某幾個特別病例或個別現(xiàn)象進展探討，是對個別的罕見病例或少見病例的病情、診斷及治療中的特別狀況或閱歷教訓(xùn)進展的報道。〔三〕個案報告的條件125個病例爭論。第三節(jié)病例比照爭論CaseControl Study第一節(jié)、病例比照爭論的根本原理〔些〕因素的暴露狀況。比較兩組人群中在疾病發(fā)生之前有關(guān)可疑危急因素的暴露差異，比方暴露率和暴露水平的差異，以爭論該疾病與爭論因素的關(guān)系。其次節(jié)、病例比照爭論的設(shè)計與實施TheStepsofStudy〔一〕〔二〕〔三〕培訓(xùn)調(diào)查員與預(yù)調(diào)查〔四〕實施調(diào)查〔五〕資料的整理與分析〔六〕提出爭論報告二、病例與比照的選擇根本原則有兩個，一個為代表性representabilit；二為可比性y另外，還要留意兩組的均衡性。病例的選擇病例的種類〔1〕發(fā)病例，也稱發(fā)病病例〔2〕現(xiàn)患病例也稱老病例〔3〕死亡病例〔二〕比照的選擇Selectionofcontrolsgroupcomparison依據(jù)與病例組的可比性原則以及樣本的大小，匹配肯定數(shù)量的比照。比照與病例的數(shù)量不肯定呈嚴(yán)格的比例關(guān)系，但比照的數(shù)量應(yīng)多匹配法matching匹配法包括成組匹配和個體匹配。①成組匹配categorymatchingfrequencymatching,在選擇比照時，使所要求匹配的因素在所占比例上，與病例中的全都于病例。②個體匹配individualmatching11M不能超過1411匹配對又稱〔pairmatchin,1：1配對形式。三、樣本含量的估量 EstimationofSamplesize〔一〕影響病例比照爭論的樣本因素1p1；2p0；病例組與比照組暴露率之差d=p1－p0，d越小，所需要的樣本量越大，反之則小。3．估量的相對危急度〔暴露比〕OR：OR值越大，所需樣本越小。4．顯著性水平，α：第Ⅰ類錯誤，α即檢驗的效率，把握度＝1－β，如把握度＝0.9〔β＝0.1〕90%把握覺察暴露與疾病的聯(lián)系。把握度越高，樣本含量越高?！捕硺颖竞坑嬎愎饺缦鲁山M匹配的病例比照爭論樣本含量

(Z(Z 2PQZpqpq)200 1 1

2pq(Zn

Z )2p p

ORp0n (pp)21 0

(pp)21 0

1 1p0

ORp0P＝〔p1＋p0〕／2； Q＝1－P；q0＝1－p0； p1可依據(jù)p0OR推算，其公式為：例1．為爭論某地區(qū)人群吸煙與肺癌的關(guān)系，欲進展一次病例比照爭論。該地區(qū)一般人群中吸煙率為30%，估量的OR5.0，α0.0590%〔0.9，問此次爭論各需要病例和比照為多少例？P。=0.3；p1＝5×0.3／〔1－0.3＋5×0.3〕＝0.68；P＝〔0.3＋0.68〕／2＝0.49；q。＝0.7；q1＝0.32；Q＝0.51；Zβ(0.10)＝1.282；Zα(0.05)＝1.96代入公式n＝34.25 各需34人[ /2 (1 [ /2 (1 NZ Z p p 2 m m為病例和比照不全都的對子數(shù)。

(p1/2)2

〔對子〕

pq pq0 1 1 0p’＝OR／〔1＋OR〕1：1配對病例比照爭論。該地婦女服30%OR2.0，α0.0590%。問此次爭論共需要多少對爭論對象？P＝0.3q。＝0.7，p1＝〔2×0.3〕/〔10.3＋2×0.3〕＝0.46；q1＝0.54p＝2／(1＋2)＝2／3代入公式m=90.36 N=185.95對OR值越高所需樣本越小。六、資料的整理與結(jié)果分析SortingofDateandAnalysisofResults〔一〕均衡性檢驗Harmonioustest檢驗病例組和比照組之間除爭論因素以外的各種特征是否齊同或近似，目的是考察組t檢驗和卡方檢驗，以確定組間的差異是否有顯著性。〔二〕(包括配比和非配比資料)整理成四格表sortingoffourfoldtable 按兩組危急因素的有無及疾病的有無用2×2四格表的形式表達聯(lián)系的顯著性檢驗查卡方界值表，P值的范圍strengthofassociationRR＝Ie／I0 病例比照爭論不能計算發(fā)病比值比oddsratio表示某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比RR，推導(dǎo)如下:暴露率〔病例組〕＝a／c暴露率〔比照組〕＝b／d暴露率比值〔兩組〕＝ad／bc患病率〔暴露組〕＝a／b患病率〔比照組〕＝c／d患病率比值〔兩組〕＝ad／bcOR＝ad／bcOR95%可信區(qū)間confidenceinterval,CIOROR95%CIOR

(11.96/ )可信區(qū)間不包含1，即可認(rèn)為該OR值有顯著性聯(lián)系；當(dāng)OR值的下限小于1時，說明通過屢次爭論，其OR值有肯定比例小于1。 —Woof法例1：一項關(guān)于婦女口服避孕藥(OC)與心肌堵塞〔MI〕的病例比照爭論的結(jié)果說明，病例153人，其中39人口服避孕藥；17824人口服避孕藥，請檢驗口服避孕藥與心肌堵塞有無聯(lián)系。四格表整理 fourfoldtable表2 OC與MI關(guān)系的病例比照爭論OCMIControlsTotal＋392463－114154268合計1531783312.聯(lián)系的顯著性檢驗chi-squaretest132

(3915424114)233163268153178

7.70

0.16.63, 由于2＝7.706.63,則P0.01結(jié)論：婦女口服避孕藥與心肌堵塞有聯(lián)系ofassociationOR=2.202.20女口服避孕藥是發(fā)生心肌堵塞的危急因素。OR95%CIOR95%CI

2.20

(1196/ 770)1OR值有顯著性聯(lián)系1.26~3.84〔三〕病例比照爭論分級資料分析能將暴露分成假設(shè)干個暴露水平〔等級〕,可分析疾病和暴露的劑量反響關(guān)系四格表整理 Table3 FourfoldTableofLinkedData

2

1 0 1 0 2

2

2 0 2 0(2)

(1)

(aa)(bb)(ab)(a

b)0 2 0 2 0 0 2 2

0 1 0

0 0 1 1n1＝a0+a1+b0+b1 n2＝a0+a2+b0+b2聯(lián)系的強度檢驗OR (1)

b1 0a1 0

OR (2)

b20a202 0OR95%可信區(qū)間confidenceinterval,CIOR 95%CI OR (11.96/ 2(1))(1) (1)(四)1:1配對資料分析1.四格表整理Table5 FourfoldTableofPairMatchingCaseControlsExposedNoExposedTotalExposedaba＋bNoExposedcdc＋d2.聯(lián)系的顯著性檢驗X2＝(b－c)2／(b＋c)或2=(∣b-c∣-1)2/(b+c)3.聯(lián)系的強度檢驗OR＝c／b4.OR95%可信區(qū)間OR95%CI＝OR(1±1.96／√χ2)(五)混雜因素作用的估量與分層分析分析方法類似上述第五章、隊列爭論 CohortStudy一、根本概念 Basicprinciple素的有無，或按暴露水平的不同分為幾個群組或隊列，追蹤觀看其將來兩組人群某病的結(jié)局〔發(fā)病或死亡，比較兩組或各1415組的發(fā)病率或死亡率的差異，以檢驗暴露因素于某病有無因果聯(lián)系及聯(lián)系強度大小的一種觀看性爭論方法。〔一〕爭論對象：進入隊列之前未患所爭論疾病的人群〔二〕隊列爭論的特點：1．爭論的方向?qū)儆谇罢靶誀幷摚?〔三〕3種：12．歷史性隊列爭論，也稱回憶性隊列爭論；3．雙向性性隊列爭論〔四〕疾病的自然史及其規(guī)律。二、爭論實例：英國的內(nèi)科醫(yī)生Doll和Hill自1948年始承受病例比照爭論方法爭論吸煙與肺癌的關(guān)系，結(jié)果覺察肺癌者中1951年開頭又進展了隊列爭論，59600名醫(yī)生的一般狀況與吸煙的狀況，來40701名醫(yī)生的調(diào)查資料可供分析。依據(jù)吸煙的有無分成暴露組和非暴露組，然后進展隨訪，具體記錄肺癌的發(fā)病與死亡的狀況，爭論持續(xù)了幾十年。其次節(jié)、隊列爭論的設(shè)計與實施三、爭論對象的選擇〔一〕暴露人群的選擇：1．特別暴露人群或職業(yè)人群〔也稱高危人群2．某地區(qū)的全部人群，有三種狀況適用于某地區(qū)的全部人群作為觀看對象〔1爭論的因素與疾病是人群中常見的〔2觀看環(huán)境因素與疾病的關(guān)系。3．有組織的人群團體〔二〕比照組的選擇Internalcontrols選擇一個對象人群，將其中暴露于所爭論因素的對象分出，組成為暴露組，其余即為非暴露組，作為比照。外比照Externalcontrols職業(yè)人群及特別暴露人群為爭論群組時，往往需要在該人群以外去選擇一個人群作為比照組，這樣的比照稱外比照。死亡比〔standardmortalityratio,SMR〕或標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)病比〔standardincidenceratio,SIR〕進展比較。SMR＝ 暴露人群中某病的死亡數(shù)〔O〕 SIR＝ 暴露人群中某病的發(fā)病數(shù)〔I〕該地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)人口該病預(yù)期死亡數(shù)〔E〕 該地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)人口該病預(yù)期發(fā)病數(shù)〔E〕4Twofoldcontrols同時既承受內(nèi)比照，又選擇外比照四、樣本含量的估量隊列爭論所需要的樣本量往往比病例比照爭論的樣本量大得多?！惨弧秤绊戧犃袪幷摌颖镜囊蛩豍0：比照組所爭論疾病的發(fā)病率〔死亡率〕50%，所需要爭論的人數(shù)越少。P1：暴露組所爭論疾病的發(fā)病率〔死亡率〕D＝P1－P0 D越大，所需觀看人數(shù)越少。RR：相對危急度RR值越大，所需觀看人數(shù)越少。α：第Ⅰ類錯誤，即假陽性率，將α0.05，即估量的錯誤