心律失常教學(xué)查房

心律失常（cardiac心律失常（cardiacarrhythmia）指心臟電活動(dòng)的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度或激動(dòng)次序的異常。疾病分類(lèi)：心律失常按其發(fā)生原理分為沖動(dòng)形成異常和沖動(dòng)傳導(dǎo)異常兩大類(lèi)[1]。沖動(dòng)形成異常包括竇性心律失常：①竇性心動(dòng)過(guò)速；②竇性心動(dòng)過(guò)緩；③竇性心律不齊；④竇性停搏。異位心律：被動(dòng)性異位心律：①逸搏（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②逸搏心律（房性、房室交界區(qū)性、室性）；主動(dòng)性異位心律：①期前收縮（房性、房室交界區(qū)性、室性）；②陣發(fā)性心動(dòng)過(guò)速（房性、房室交界區(qū)性、房室折返性、室性）；③撲動(dòng)、顫動(dòng)（心房、心室）。沖動(dòng)傳導(dǎo)異常包括生理性干擾及房室分離。病理性：①竇房傳導(dǎo)阻滯；②房?jī)?nèi)傳導(dǎo)阻滯；③房室傳導(dǎo)阻滯；④束支或分支阻滯（左、右束支及左束支分支傳導(dǎo)阻滯）或室內(nèi)阻滯。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。按照心律失常發(fā)生時(shí)心率的快慢，可將其分為快速性心律失常與緩慢性心律失常兩大類(lèi)。引起心律失常的原因分生理性因素和病理性因素兩大類(lèi)[2]：生理性因素如運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、進(jìn)食、體位變化、睡眠。吸煙、飲酒或咖啡、冷熱刺激等。病理性因素心血管疾?。喊ǜ鞣N功能性或器質(zhì)性心血管疾病。細(xì)胞瘤等。代謝異常：如發(fā)熱、低血糖、惡病質(zhì)等。經(jīng)阻滯劑、抗心律失常藥物、擴(kuò)張血管藥物、抗精神病藥物等。電解質(zhì)紊亂：如低血鉀、高血鉀、低血鎂等。麻醉、手術(shù)或心導(dǎo)管檢查。物理因素：如電擊、淹溺、冷凍、中暑等。心律失常發(fā)作時(shí)的心電圖記錄是確診心律失常的重要依據(jù)。應(yīng)包括較長(zhǎng)的V1冠心病心肌炎等器質(zhì)性心臟病的管造影等無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)性檢查有助于確診或排除器質(zhì)性心臟病。發(fā)病機(jī)制1、自律性增高、異常自律性與觸發(fā)活動(dòng)致沖動(dòng)形成的異常[]具有自律性的心機(jī)細(xì)胞由于自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮改變或其內(nèi)在的病變使其自律性增高，導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)臎_動(dòng)發(fā)放。此外，原來(lái)無(wú)自律性的心肌細(xì)胞如心房、心室肌細(xì)胞由于心肌缺血、藥物、電解質(zhì)絮亂、兒茶酚胺增多等均可導(dǎo)致異常自律性的形成。觸發(fā)活動(dòng)是由一次正常的動(dòng)作電位所觸發(fā)的后除極（afterdepolarization）并觸發(fā)一次新的動(dòng)作電位而產(chǎn)生持續(xù)性快速性心律失常。2、折返激動(dòng)、傳導(dǎo)障礙致沖動(dòng)傳導(dǎo)異常：當(dāng)激動(dòng)從某處一條徑路傳出后，又從另外一條徑路返回原處，使該處再次適應(yīng)期所致者稱為病理性傳導(dǎo)阻滯。病理生理1、心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌大部分由普通心肌纖維組成，小部分為特殊分化的心肌纖維，后者組成心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)。心臟的起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、房室束、左右束支及其分支以及浦肯野纖維網(wǎng)。竇房結(jié)與房室結(jié)間有前、中、后三與房室束為正常房室間傳導(dǎo)的唯一通路。如果心臟起搏系統(tǒng)或傳導(dǎo)部位出現(xiàn)病變，就會(huì)引起相應(yīng)的心律失常。2、心肌的電生理特性心肌細(xì)胞有自律性、興奮性、傳導(dǎo)性和收縮性，前三者和心律失常關(guān)系密切。自律性：部分心肌細(xì)胞能有規(guī)律地反復(fù)自動(dòng)除極，導(dǎo)致整個(gè)心臟的電-機(jī)械活動(dòng)，這種性能稱為自律性。竇房結(jié)、結(jié)間束、房室交接處、束支和浦頃野興奮性（即應(yīng)激性）：病因治療病因治療包括糾正心臟病理改變、調(diào)整異常病理生理功能（如冠脈動(dòng)脈狹窄、心功能不全等），以及去除導(dǎo)致心律失常發(fā)作的其它誘因（如電解質(zhì)失調(diào)、藥物不良副作用等）。藥物治療藥物治療緩慢心律失常一般選用增強(qiáng)心肌自律性和（或）如擬交感神經(jīng)藥（異丙腎上腺素等）、迷走神經(jīng)抑制藥物（阿托品）。治療快速心律失常則選用減慢傳導(dǎo)和延長(zhǎng)不應(yīng)期的藥物，如迷走神經(jīng)興奮劑（洋地黃制劑）、擬交感神經(jīng)藥間接興奮迷走神經(jīng)（甲氧明、苯福林）或抗心律失常藥物。目前臨床應(yīng)用的抗心律失常藥物按對(duì)心肌細(xì)胞動(dòng)作電位的作用分為四大類(lèi)。丁、利多卡因和普羅帕酮等。第二類(lèi)為ββ-藥物有：心得安，氨酰心安，美托洛爾等。作用。其藥物有：胺碘酮、伊布利特、多菲利特等?；顒?dòng)超抑制作用。其藥物有：維拉帕米、硫氮卓酮等。非藥物治療包括機(jī)械方法興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、電復(fù)律、電除顫、導(dǎo)管消融以及外科手術(shù)治療。反射性興奮迷走神經(jīng)的方法有壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、Valsava目前針對(duì)大多數(shù)快速心律失常如房室折返型心動(dòng)過(guò)速（預(yù)激綜合征）、房89疾病預(yù)防采取合理用藥。按醫(yī)生要求服藥，并注意觀察用藥后的反應(yīng)。有些抗心律失常藥有時(shí)能導(dǎo)致心律失常，所以，應(yīng)盡量少用藥，做到合理配伍。因?yàn)榭剐穆墒СＫ幙捎绊戨娊赓|(zhì)及臟器功能。用藥后應(yīng)定期復(fù)診及觀察用藥效果、觀察藥物副作用和調(diào)整用藥劑量。10疾病護(hù)理病人在心律失常發(fā)作可以引起心悸、胸悶、頭暈等癥狀，應(yīng)保證病人充足家庭護(hù)理方法。定期復(fù)查心電圖和隨訪，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)就診。心律失?；颊叩淖o(hù)理，根據(jù)其護(hù)理原則，應(yīng)注重如下幾點(diǎn)：般不宜過(guò)強(qiáng)。重。嘈雜聲音的刺激可以加重病情。（3以利于康復(fù)。護(hù)理人員不能慌張、忙亂，應(yīng)保持沉著，給患者以安慰。重病情?；颊叩囊路灰o，尤其呼吸困難時(shí)，應(yīng)將鈕扣松開(kāi)。喘息不能平臥者，