外科學總論每年重點

外科學總論要點一、無菌術(shù)的內(nèi)容包含：滅菌、消毒法、操作規(guī)則、管理制度常用的物理滅菌方法有：高溫、紫外線、電離輻射等應用最廣泛的滅菌方法為：高壓蒸氣法。121~126℃，保持30分鐘，可殺滅芽胞病人手術(shù)區(qū)的消毒范圍及無菌區(qū)：①涂擦消毒藥液時，應由手術(shù)區(qū)中心部向四周涂擦。如為感染傷口?；蚋亻T區(qū)手術(shù)，則應自手術(shù)區(qū)外周涂向感染傷口或會陰肛門處。已經(jīng)消除污染部位的藥液紗布。不該再返潔凈處②手術(shù)區(qū)皮膚消毒范圍要包含手術(shù)切口四周15cm的區(qū)域。若有手術(shù)有延伸切口的可能，則應起初相應擴大皮膚消毒范圍。手術(shù)人員的有菌區(qū)：背部、腰部以下、肩部以上。手術(shù)人員的無菌區(qū)：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸無菌包的保存時間為：2周二、體液失調(diào)正常血漿浸透壓為290---310mmol/L。★等滲性缺水：（急性缺水或混淆性缺水、最常有）①水鈉成比率的喪失，血清鈉仍正常，細胞外液的浸透壓保持正常；[病因]消化液的急性喪失（腸外瘺、大批嘔吐）；體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi)。[治療]治療原發(fā)??；靜注含電解質(zhì)的等滲溶液，增補血容量；不及日需水量2000ml、；尿量達40ml后開始補鉀。★低滲性缺水：（慢性缺水或繼發(fā)性缺水）水鈉同時拋棄，失鈉大于失水，血清鈉低于正常，細胞外液呈低滲狀態(tài)[病因]消化液的慢性拋棄；大創(chuàng)面的慢性滲液補鈉量不足；應用排鈉利尿劑未補給適合的鈉鹽；等滲缺水治療時補水過多。[分類]輕度缺鈉者血鈉濃度＜135mmol/L；中度130＜mmol/L；重度＜120mmol/L。[治療]踴躍治療原發(fā)??；糾正休克辦理腦水腫；糾正體液低滲狀和增補血容量；采納含鈉高滲溶液，輕中度可采納等滲或50%GNS，重度5%氯化鈉200~300ml?！锏蜐B性缺水分度與臨表：①輕度缺鈉,血鈉濃度135mmol/L以下,病人疲備頭暈,手足麻木,尿中鈉減少.②中度濃度130以下,除上述癥狀外還有惡心嘔吐均速血壓不穩(wěn)或降落,脈壓變,淺靜脈萎縮,視力模糊,站立性暈倒,尿量少,尿中幾乎不含鈉.③重度120以下,病人神志不清,肌痙攣性抽搐,腱反射淺弱或消逝.出現(xiàn)木訥甚至昏倒,常發(fā)生休克.★高滲性缺水：（原發(fā)性缺水）①水鈉同時拋棄，失水大于失鈉，血清鈉高于正常，細胞外液呈高滲狀態(tài)。[病因]攝取水分不夠；水分拋棄過多（大面積燒傷）。[治療]消除病因；靜注5%葡萄糖或低滲的%氯化鈉溶液；輸液總量=每日正常需要量（2000ml）+每喪失體重的1%補液400~500ml計算。★高滲脫水代償系統(tǒng)①高滲狀態(tài)刺激位于丘腦下部口渴中樞,病人感覺口渴而飲水,使體內(nèi)水分增添,以降低細胞外液浸透壓②細胞外液的高滲狀態(tài)可惹起抗利尿激素增添使腎小管對水的再吸取增添,尿量減少③缺水加重致循環(huán)血量顯然減少,又會惹起醛固酮分泌增添,增強對鈉和水的再吸取以保持血容量.鉀代謝★低鉀血癥：①[定義]血鉀濃度低于L而惹起的一些列代謝紛亂的疾病。②[病因]①長久進食不足②應用呋噻米,依他尼酸等利尿劑③補液病人長久接受不含鉀鹽的液體或靜脈營養(yǎng)液中鉀鹽增補不足④嘔吐,連續(xù)胃腸減壓腸瘺等鉀從腎外喪失⑤鉀向組織內(nèi)轉(zhuǎn)移見于大批輸出葡萄糖和胰島素或代謝性呼吸性堿中毒時。③[臨表]最早的臨床表現(xiàn)是肌無力先是四肢纖弱無力此后可延及軀干和呼吸肌一旦呼吸肌受累,可致呼吸困難活窒息,還可有軟癱,腱反射減退或消逝.病人有厭食,惡心,嘔吐和腹脹,腸蠕動消逝和腸麻木表現(xiàn).心臟受累主要表現(xiàn)為傳導阻滯和節(jié)律異樣.低鉀血癥典型心電圖改變:早期T波變低變平或倒置,隨后出現(xiàn)ST段降QT間期延伸和U波。[治療]去除原發(fā)?。槐M量口服；腎功能正常補鉀最好；靜脈補鉀濃度要＜40mmol/L速度＜20mmol/L（尿量超出40ml/h用10%氯化鉀、）★高鉀血癥[定義]血甲濃度超出L.[病因]補鉀太多太快（使用含鉀藥物大批輸入保存期較久的血庫等）；腎排泄功能減退；鉀散布異樣。[臨表]微循環(huán)阻攔，皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓；常有意動過緩或心律不齊，最危險的是高血鉀可致心搏驟停，典型心電圖改變?yōu)樵缙赥波高尖、QT間期延伸、QRS贈寬、PR間期縮短。[治療]停止補鉀；辦理原發(fā)??；降低血鉀濃度（輸注碳酸氫鈉、輸注葡糖糖及胰島素、陽離子互換樹脂、透析療法）；抗衡心律失態(tài)（靜注葡萄糖酸鈣）。血鈣濃度：~L血鎂濃度：~L血磷濃度~L臨床上最常有的酸堿均衡紛亂是：代謝性酸中毒代酸的臨床表現(xiàn)：①輕度可無顯然癥狀②重癥病人可有疲備、頭昏、嗜睡，可有感覺愚癡或浮躁。最顯然的表現(xiàn)是呼吸深而快。其余面色潮紅、心律加速等。代酸的治療：①病因治療②糾正缺水和電解質(zhì)失衡③補堿。常用的堿性藥物為碳酸氫鈉。輸血的適應癥為：大批失血、貧血或低蛋白血癥、嚴重感染、凝血異樣最常有的早期輸血并發(fā)癥：發(fā)熱反應最嚴重的輸血并發(fā)癥：溶血反應溶血反應的典型癥狀：病人輸入十幾毫升血型不合后，立刻出現(xiàn)沿輸血靜脈的紅腫及傷心，寒戰(zhàn)、高熱、休克，隨之出現(xiàn)血紅蛋白尿和溶血性黃疸。溶血反應的原由：絕大部分是因誤輸了ABO血型不合的血液惹起溶血反應的治療：1.抗休克：增補血容量，糾酸，激素，升壓防治腎衰：A.堿化小便B.利尿C.透析防治DIC：血漿置換：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及其余損壞物質(zhì)和抗原、抗體、復合物。三、休克：休克是一個由多種病因惹起、最后共同以有效循環(huán)血容量減少、組織灌輸不足，細胞代謝紛亂和功能受損為主要病理生理改變的綜合征。休克分類：1.低血容量性休克（包含失血和創(chuàng)傷）2.感染性休克3.心源性休克4.神經(jīng)源性休克5.過敏性休克休克的病理生理有效循環(huán)血容量銳減及組織灌輸不足是各樣休克共同的病理生理基礎(chǔ)。還包含有：微循環(huán)的變化2.代謝的變化3.內(nèi)臟器官的繼發(fā)性傷害休克的一般監(jiān)測的分類和意義：精神狀態(tài)：是腦灌輸和渾身循環(huán)的反應，休克則冷淡、不安、嗜睡或昏倒。皮膚溫度、色彩：休克則濕冷，好轉(zhuǎn)則暖和干燥。血壓：縮短壓<90mmHg、脈壓<20mmHg是休克存在表現(xiàn)，血壓上升、脈壓增大是休克好轉(zhuǎn)征象。脈率：脈率/縮短壓(mmHg)為休克指數(shù)，指數(shù)為無休克，指數(shù)大于有休克，指數(shù)>為嚴重休克。5尿量：是反應腎灌輸狀況的合用指標，尿<25ml/h足，血壓正常尿量仍少且比重低提示有腎衰可能，尿量

、比重增添表示有腎血管縮短和供血不30ml/h以上則休克己糾正。中心靜脈壓（CVP）：正常值5-10cmH2O，代表右心房或胸腔靜脈壓，在反應渾身血容量及心功能狀態(tài)上比動脈壓早。CVP<5cmH2O表示血容量不足，>15cm水柱則提示心功能不全，>20cm水柱則存在充血性心力弱竭。肺毛細血管楔壓（PCWP）：反應肺靜脈、左心房和左心室壓。正常值6-15mmHg。低于正常反應血容量不足（較CVP敏感）。增高常有于肺循環(huán)阻力增高。休克的治療：（一）一般緊迫治療踴躍辦理原發(fā)傷，制動、止血、保持呼吸道暢達。2.頭、軀干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o，以增添回心血量。給氧、保溫、提早成立靜脈通路。（二）增補血容量。重中之重平常先采納晶體液（保持擴容作用時間僅1小時），再準備全血、濃縮紅細胞、血漿、清蛋白或血漿增量劑等?；蛴?%%高滲鹽溶液進行休克復蘇，經(jīng)過其高滲作用吸出組織空隙和腫脹細胞內(nèi)的水分起到擴容見效，高鈉還有增添堿貯備和糾正酸中毒的作用。（三）踴躍辦理原發(fā)病在踴躍抗休克的同時，辦理原發(fā)傷、原發(fā)病。如內(nèi)臟大出血、消化道穿孔等。原發(fā)病需手術(shù)時，應趕快恢復有效循環(huán)血量后，實時手術(shù)，免得延緩急救時機。（四）糾正酸堿均衡失調(diào)（五）血管活性藥物的應用1.血管縮短劑a.去甲腎上腺素b.間羥胺c.多巴胺d.異丙腎上腺素2.血管擴大劑a.α-受體阻滯劑b.抗膽堿能藥c.硝普鈉強心藥多巴胺、多巴酚丁胺、西地蘭；血管縮短劑與擴大劑結(jié)合應用。（六）治療DIC改良微循環(huán)（七）皮質(zhì)類固醇和其余藥物低血容量性休克包含：失血性休克、傷害性休克低血容量性休克常因大批出血或體液拋棄，或液體儲存于第三空隙，致有效循環(huán)量降低所致。中心靜脈壓與補液的關(guān)系CPV血壓原由辦理原則低低血容量嚴重不足充分補液低正常血容量不足適合補液高低心功能不全或血容量相對過多給強心藥物，糾正酸中毒，舒張血管高正常容量血管過分縮短舒張血管正常低心功不全或容量不足補液試驗補液試驗取等滲鹽水250ml，于5-10分鐘內(nèi)靜脈注入。如血壓高升而中心靜脈壓不變，提示血容量不足；如血壓不變而中心靜脈壓高升3-5cmH2O，則提示心功能不全。渾身炎癥反應綜合征（SIRS）：是由細菌內(nèi)毒素促進炎性介質(zhì)開釋惹起的渾身炎癥反應。判斷指標：a.體溫>380C或<360C；b.心率>90次/分；c.呼吸急促>20次/分或過分通氣，PaCO2<；d.白細胞計數(shù)>12×109/L或<4×109，或未成熟白細胞>%感染性休克可分為：高動力型、低動力型暖休克與冷休克的臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)冷休克（低動力型）暖休克（高動力型）神志躁動、冷淡、嗜睡清醒皮膚色彩蒼白、紫紺淡紅或潮紅皮膚溫度濕冷或盜汗比較暖和干燥毛細血管充盈時間延伸1-2秒脈博細速慢、博動清楚脈壓（kpa）<4>4尿量/小時<25ml>30ml暖休克：以革蘭氏陽性菌惹起，外周血管擴大，阻力降低，心排出量正?；蛟龈撸ǚQ高排低阻型），有血流散布異樣和動靜脈短路開放增添，病人皮膚比較干燥暖和，故稱暖休克。冷休克：常有，革蘭氏陰性菌感染惹起，外周血管縮短，微循環(huán)瘀滯，大批毛細血管溢出致血容量減少和心排出量減少，（又稱低排高阻型）病人皮膚濕冷，又稱冷休克。休克的治療a.增補血容量：先輸均衡液為主，配合適合膠體液、血漿或全血。作cpv監(jiān)測，要求血紅蛋白100g/L，血細胞比容30-35%。b.控制感染：應用抗生素和辦理原發(fā)感染灶。c.糾正酸堿失衡：在增補血容量的同時，從另一靜脈通道增補5%Soda200ml，此后再依據(jù)血氣分析決定能否再增補。d.心血管藥物的應用：e.皮質(zhì)激素：能控制多種炎性介質(zhì)的開釋和堅固溶酶體膜緩解渾身炎癥反應綜合征。應于早期大劑量應用，達正常量的10-20倍。其余治療：包含營養(yǎng)支持及其余并發(fā)癥的辦理。細菌移位：正常粘膜上皮細胞障蔽功能受損，致使腸道內(nèi)的細菌或其毒素經(jīng)淋巴或門靜脈門路傷害機體成為細菌移位或內(nèi)毒素移位，形成腸源性感染，是致使休克連續(xù)發(fā)展和形成多器官功能阻攔的重要原由。四、MODS：急性疾病過程中同時或序貫繼發(fā)兩個或更多的重要器官的功能阻攔或衰竭MODS的發(fā)病基礎(chǔ)是渾身炎癥反應綜合癥SIRS

。MODS的病因：各樣外科感染惹起的膿毒癥；嚴重的創(chuàng)傷、燒傷或大手術(shù)致失血、缺水；各樣原由的休克、心跳呼吸驟停復蘇后；各樣原由致使肢體、大面積的組織或器官缺血－再灌輸傷害；歸并臟器壞死或感染的急腹癥；輸血、輸液、藥物或機械通氣；患某些疾病的病人：心臟、肝、腎及肺的慢性疾病，糖尿病，免疫功能低低等急性腎衰（AFR）是指由各樣原由惹起的腎功能傷害，在短時間（幾小時至幾天）內(nèi)出現(xiàn)血中氮質(zhì)代謝產(chǎn)物齊聚，水電解質(zhì)和酸堿均衡失調(diào)及渾身并發(fā)癥，是一種嚴重的臨床綜合病征。少尿：少于400ml/d，無尿：少于100ml/d急性腎衰的病因包含：腎前性、腎性腎、后性少尿期或無尿期死亡原由：水中毒：是ARF的主要死亡原由之一高鉀血癥：是ARF死亡的常有原由之一酸中毒：致死要素之一多尿期死亡要素：非少尿型急性腎衰竭少尿期的臨床表現(xiàn)：三高、三低、三中毒、一出血偏向少尿期的治療（問答題）1.控制入水量：輸液量=顯性失水+非顯性失水-內(nèi)生水原則：量出為入，寧少勿多，以每日體重減少為最正確2.電解質(zhì)的調(diào)整：禁止攝取鉀，同時進行降低血鉀的治療；血鉀濃度＞L是透析的指針；血鈉保持在130mmol/L左右；適合增補鈣。高血鉀的緊迫辦理（>L）①靜注10%葡萄糖酸鈣20ml②靜滴5%碳酸氫鈉100ml③高滲糖+胰島素靜滴（3～5gG:1U）糾正酸中毒HCO3低于15mmol/L時，應予以小蘇打治療（CAVH或CVVH是治療嚴重酸中毒的最正確方法）保持營養(yǎng)和供應熱量控制感染多尿期的治療：治療原則：保持內(nèi)環(huán)境堅固，增強營養(yǎng)，防治感染注意水電解質(zhì)均衡腎功能監(jiān)測補液量=前一日尿量的1/2-2/3，機體輕度負均衡而不出現(xiàn)脫水現(xiàn)象。ARDS：各樣疾病和傷害累及呼吸系統(tǒng)而造成急性低氧血癥,稱為急性呼吸衰竭綜合征。（因肺實質(zhì)發(fā)生急性洋溢性傷害而致使急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難和固執(zhí)性低氧血癥）五、麻醉術(shù)前準備（一）糾正或改良病理生理狀態(tài)1.改良營養(yǎng)不良Hb80g/L以上白蛋白30g/L以上糾正水、電解質(zhì)紛亂和酸堿均衡失調(diào)改良心功能治療高血壓SBP<180mmHg，DBP<100mmHg5.改良肺功能戒煙最少2周糖尿病患者Gs<L（二）心理方面準備（三）胃腸道的準備（四）麻醉設(shè)施、器具、藥品的準備麻醉前用藥的目的①除去病人的緊張，憂慮及懼怕的心情，使病人在麻醉前可以情緒穩(wěn)定，簡單合作。同時增強渾身麻藥的見效，減少麻藥用量及副作用。對一些不良反應刺激可產(chǎn)生忘記作用。②提升病人痛閾使病人沉靜合作。③控制呼吸道腺體分泌，保持呼吸道暢達。④除去因手術(shù)或麻醉惹起的不良反射，特別是迷走神經(jīng)反射。渾身麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射進入人體內(nèi)，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的控制，臨床表現(xiàn)為神志消逝，渾身的痛覺喪失，忘記，反射控制和必然程度的肌肉廢弛，這類方法稱為渾身麻醉。*MAC：指某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。*CVP：中心靜脈壓，是反應循環(huán)功能和血容量的常用指標，正常值為

6～12cmH2O。氣管插管術(shù)的目的：1.保持呼吸道暢達；2.人工或機械通氣，防備缺氧和二氧化碳儲存；3.吸入麻醉藥的應用。氣管插管術(shù)的操作步驟1、頭后仰，雙手將下頜向前上提起以使口張開；2、左手持喉鏡由右吵嘴放進口腔，將舌推向左邊后推動，可見腭垂。將鏡片提起，直到見到會厭；3、挑起會厭顯現(xiàn)聲門；全麻并發(fā)癥：1、反流與誤吸、2、呼吸道擁塞（上呼吸道擁塞常有原由為機械性擁塞如舌后墜、辦理將頭后仰挺起下頜）、3、通胸襟不足、4、低氧血癥、5、低血壓、6高血壓、7心律失態(tài)8、高熱抽搐和驚厥。4、右手持筆式持住導管，由右吵嘴進進口腔，目視進入聲門。局部麻醉用局部麻醉藥臨時阻斷某些四周神經(jīng)的激動傳導，使受這些神經(jīng)支配的相應地區(qū)產(chǎn)生麻醉作用，稱為局部麻醉。局部麻醉的不良反應有：毒性反應、過敏反應。毒性反應：局麻藥入血后，當藥物濃度超出必然閾值時，就會發(fā)生局麻藥的渾身毒性反應，可致死。原由：用量超出病人耐量；藥內(nèi)未加腎上腺素或未酌情減量；脂類麻醉藥惹起的過敏反應。辦理：發(fā)生局麻藥中毒反應后，應立刻停止用藥，吸入氧氣，對輕度毒性反應病人可用地西泮/kg

靜注，此藥有預防控制抽搐作用。如已發(fā)生抽搐或驚厥，一般主張靜注硫噴妥鈉

1-2mg/kg

如出現(xiàn)低血壓，可用麻黃堿或間羥胺等升壓藥，心率慢則用阿托品靜注，一旦發(fā)生呼吸心跳停止立刻進行心肺復蘇。椎管內(nèi)麻醉對生理影響：1、呼吸控制2、心律變慢，血壓降落3、惡心嘔吐尿儲留蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）：①腰麻術(shù)中并發(fā)癥：血壓降落、心率減慢、呼吸控制、惡心嘔吐；②術(shù)后并發(fā)癥：頭痛、尿潴留（必然要置導尿管）、化膿性腦脊膜炎、神經(jīng)并發(fā)癥（腦神經(jīng)麻木、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合征（穿刺時應慢））。麻醉平面的調(diào)理：1局麻藥容積2穿刺空隙3導管方向4注藥方式5病人狀況硬膜外阻滯并發(fā)癥:1術(shù)中并發(fā)癥有全脊椎麻醉,局麻藥毒性反應,血壓降落,呼吸控制,惡心嘔吐;2術(shù)后并發(fā)癥有神經(jīng)傷害,硬膜外水腫,脊髓前動脈綜合癥,硬膜外膿腫,致使拔出困難或折斷.局麻的方法包含：表面麻醉、局部浸潤麻醉、地區(qū)阻滯、神經(jīng)阻滯。六、心肺復蘇(CPR)針對呼吸和循環(huán)驟停所采納的急救舉措，以人工呼吸取代病人的自主呼吸，以心臟按壓形成臨時的人工循環(huán)并惹起心臟的自主搏動。心肺腦復蘇(CPCR)因為外傷、疾病、中毒、不測低溫、淹溺和電擊等各樣原由，致使呼吸、心跳停止，緊迫采納和促進心臟、呼吸功能恢復的舉措，進而促進腦功能的恢復。1心肺復蘇成功的要點不只是自主呼吸和心跳的恢復更重要的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的恢復。2早期復蘇：⑴任務和步驟可概括為：A（airway）指保持呼吸道順暢；B（breathing）指進行有效的人工呼吸；C（circulation）指成立有效的人工循環(huán)。人工呼吸和心臟按壓是初期復蘇的主要舉措。⑵心跳驟停即呼吸循環(huán)驟停的診療標準：①病人神志忽然喪失②大動脈搏動消逝（觸診頸總動脈或股動脈）及無自主呼吸。⑶心臟按壓部位：劍突以上4-5cm，即胸骨上2/3與下1/3的交接處為按壓點；按壓度：是胸骨下陷4-5cm；按壓頻次：80-100次/分。⑷判斷胸外按壓有效：心臟按壓有效時可涉及頸總動脈或股動脈搏動。監(jiān)測呼氣末CO2分壓（ETCO2）用于判斷CPR的見效更加靠譜，ETCO2高升表示心排出量增添，肺和組織灌輸改良。3后期復蘇：⑴藥物治療目的：為了激發(fā)心臟復跳并增強心肌縮短力，防治心律失態(tài)，調(diào)整急性酸堿失衡，增補體液和電解質(zhì)。⑵給藥門路：首選靜脈內(nèi)給藥，其次氣管內(nèi)給藥，當兩者門路仍未成立刻采專心內(nèi)注射腎上腺素。⑶常用藥：腎上腺素（心肺復蘇中的首選藥物）、阿托品、氯化鈣、利多卡因（治室性心律失態(tài)）、碳酸氫鈉（復蘇時糾正急性代酸中毒的主藥）。4復蘇后治療：⑴心跳復跳后首要辦理的是：保護和支持呼吸循環(huán)功能；防備腦水腫。⑵腦復蘇：①體征：預計心腦復蘇不夠?qū)崟r，心臟停搏時間超出4分鐘且表現(xiàn)顯然的腦缺氧性損傷體征者。②原則即主要任務：防備腦水腫和顱內(nèi)壓高升，以減少或防備腦組織的再灌輸損傷，保護腦功能。③防備急性腦水腫的舉措：脫水、降溫、腎上腺皮質(zhì)激素。七、外科營養(yǎng)支持方式包含：腸內(nèi)營養(yǎng)、腸外營養(yǎng)。創(chuàng)傷感染后輩謝變化：1神經(jīng)內(nèi)分泌2機體代謝變化營養(yǎng)治療包含：蛋白質(zhì)代謝、能量代謝雙方面。非蛋白熱量（kcal）與供應的蛋白氮（克）之比稱熱、氮比：Q：N=100~150:1腸外營養(yǎng)輸入門路：外周淺靜脈輸入——適合兩周之內(nèi)采納雙能源（糖、脂肪）的腸外營養(yǎng)中心靜脈輸入——適合長久使用或單能源（糖）腸外營養(yǎng)適應證：不可以經(jīng)口攝食超出５～７天都可視為適應證并發(fā)癥：技術(shù)性并發(fā)癥、代謝性并發(fā)癥、感染性并發(fā)癥優(yōu)弊端：腸內(nèi)營養(yǎng)輸入門路：管飼胃、12指腸、空腸管、造瘺管（胃、空腸、回腸）適應證：1.胃腸功能正常但營養(yǎng)物質(zhì)攝取不足如昏倒、燒傷病人等。2.胃腸功能不良者。腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理，副作用小，在可能的狀況下應是第一采納并發(fā)證：1、誤吸2、腹脹、腹痛、腹瀉優(yōu)弊端：八、外科感染：需要外科治療的感染，包含創(chuàng)傷、手術(shù)、燒傷、器材檢查等并發(fā)的感染。外科感染按病程，可分為：急性感染、慢性感染、亞急性感染非特異性感染的結(jié)果：炎癥好轉(zhuǎn)、局部化膿、炎癥擴散、變?yōu)槁蕴禺愋愿腥镜木植堪Y狀：紅、腫、熱、痛及功能阻攔感染的治療原則：除去感患病因和毒性物質(zhì)，遏止病菌生長，增強者的抗感染能力以促進組織修復。局部辦理和渾身性治療。癤是單個毛囊及其四周組織的急性化膿性感染。癰指周邊多個毛囊及四周組織的急性化膿性感染，或多個癤交融而成。金黃色葡萄球菌丹毒：皮膚淋巴管網(wǎng)受乙型溶血性鏈球菌侵襲所致。常先有皮損如癬、潰瘍危險三角區(qū)的癤癥狀常較重，嚴重時病菌可進入顱內(nèi)海綿狀靜脈竇，惹起化膿性海綿狀靜脈竇炎。甲溝炎：甲溝及其四周組織的感染，多因甲溝四周組織的刺傷、逆剝等惹起，致病菌多為SA金黃色葡萄球菌。膿性指頭炎Felon：手指未節(jié)掌面的皮下組織急性化膿性感染，俗稱“蛇頭疔”。常因指頭刺傷，歸并金葡菌感染膿毒癥(sepsis)：因病原菌要素惹起的渾身性炎癥，如體溫、呼吸、循環(huán)、神志有顯然改變者。菌血癥(bacteremia）：是膿毒癥的一種，細菌侵入血液循環(huán)，血培育呈陽性者。皮下急性蜂窩織炎的手術(shù)地點和切口手部急性化膿性感染的手術(shù)切口和范圍膿毒癥：有SIRS表現(xiàn)的外科感染菌血癥:膿毒癥的一種，血培育陽性比較G+、G-膿毒癥特色：G+細菌惹起的膿毒癥（主要由金葡菌惹起）可有或無寒戰(zhàn)，發(fā)熱呈稽留熱或弛張熱。病人面色潮紅，四肢暖和，常有皮疹、腹瀉、嘔吐，有轉(zhuǎn)移性膿腫，易并發(fā)心肌炎。休克發(fā)生時間晚，血壓降落慢，病人多有譫妄和昏倒。G-細菌惹起的膿毒癥（大腸桿菌、綠膿桿菌等）忽然寒戰(zhàn)初步，發(fā)熱呈間歇熱，嚴重時體溫不升或低于正常。有時白細胞計數(shù)增添不顯然或反見減少。休克發(fā)生早、連續(xù)時間長，四肢厥冷，紫紺，少尿無尿。多無轉(zhuǎn)移性膿腫。膿毒癥共同的臨床表現(xiàn)①起病急、重，快，體溫高達40℃~41℃或低體溫。②頭痛、惡心、嘔吐、腹脹、貧血以及神志冷淡、煩燥、譫妄和昏倒。③心率快、脈搏細速，呼吸急促或困難④肝脾大、黃疸、皮下瘀斑。⑤可發(fā)展為膿毒性休克，器官衰竭。實驗室檢查WBC達2～3萬以上，核左移出現(xiàn)天真型和毒性顆粒。②酸中毒、肝腎傷害，蛋白尿、管型及酮體。③細菌培育（+)渾身性感染的治療（綜合治療--要點原發(fā)病灶的辦理）1、原發(fā)感染灶的辦理：首要明確原發(fā)灶清創(chuàng)—引流，b消除擁塞，c注意靜脈導管d腸源性2、抗菌藥物的應用：采納提早、結(jié)合、足量的原則。依據(jù)培育結(jié)果調(diào)整用藥。注意真菌感染3、支持療法：增補血容量、輸血漿、蛋白。4、對癥療法：降溫、糾正電解質(zhì)紛亂等5、抵擋炎癥介質(zhì)：活化蛋白C、中藥等破傷風：常和創(chuàng)傷有關(guān)系的一種特異性感染，革蘭陽性菌。破傷風的臨床表現(xiàn)1、隱藏期均勻為7日隱藏期越短，癥狀愈重，死亡率越高2、前驅(qū)期乏力、頭暈、頭痛、項肌或嚼肌酸痛，反射亢進等一般連續(xù)12～24小時3、典型癥狀：肌肉激烈縮短1)、次序：嚼肌→面→頸項→背腹肌→四肢→膈、肋間肌。、表現(xiàn)：①張口困難；②苦笑容顏；③頸項強直；④角弓反張；⑤四肢屈曲；⑥呼吸困難。(3）、時間：連續(xù)數(shù)秒→數(shù)分（4）、特色：⑴意識清楚；⑵無高熱鑒識診療1化膿性腦膜炎：有“角弓反張”狀和頸項強直等癥狀，

無陣發(fā)性痙攣，激烈頭痛、高熱、發(fā)射性嘔吐等，神志有時不清。腦脊液檢查有壓力增高、白細胞計數(shù)增添等2、狂犬病：有瘋狗、貓咬傷史。以吞咽肌抽搐為主，咽肌應激性增強，病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣，劇痛，喝水咽不下，大批流涎。3、顳下頜關(guān)節(jié)炎、子癲、癔病等。預防⑴早期完好清創(chuàng)，改良局部循環(huán)（要點）⑵人工被動免疫：對傷口污染嚴重而又未經(jīng)過基礎(chǔ)免疫者，應立刻注射破傷風抗毒素（TAT）以做緊迫預防。早期，足量，注射前應做皮膚試驗，皮試陽性的病人應采納脫敏療法。此外，應同時使用抗生素以殺死局部細菌。治療：1.傷口辦理敞開引流除去壞死組織及異物用氧化劑如雙氧水，高錳酸鉀溶液沖刷及濕敷傷口中和毒素3.消除痙攣4.渾身支持5.防治并發(fā)癥外科應用抗菌藥的適應癥用于治療感染：較嚴重的感染、無量制化偏向的感染、特異性感染用于預防感染：隱藏繼發(fā)感染率較高者一旦感染結(jié)果嚴重者創(chuàng)傷清創(chuàng)術(shù):辦理污染傷口，改良局部組織修復的條件，使其轉(zhuǎn)變?yōu)榛驕惤跐崈魝?，爭取達到一期愈合。燒傷新九分法將渾身體表面積區(qū)分為11個9%的均分，成人頭頸部占體表面積9%；雙上肢各占9%；前后軀干及會陰部占3×9%；臀部及雙下肢占5×9%+1%。少兒因頭部較大而下肢較小，應相應地增減。用于大面積燒傷。燒傷深度的鑒識：深度燒傷深度外觀體征感覺拔毛試驗溫度轉(zhuǎn)歸I度傷及皮層紅斑無泡痛覺顯然痛增高3~7天康復淺II度真皮乳頭水泡水腫劇痛痛增高1~2周康復深I(lǐng)I度及真皮層小出血點跳痛微痛略低3~4周愈合III度皮膚全層焦黃碳化痛覺喪失不痛易拔發(fā)涼周向心長燒傷嚴重性分度分度指標TBSAⅢ度復合傷并發(fā)癥輕度燒傷Ⅱ<10%無無無中度燒傷Ⅱ11~30%Ⅲ<10%無無重度燒傷TBSA31~50%Ⅲ11~20%無/有無/有TBSA<30%Ⅲ<10%較重復合傷休克呼吸道燒傷臟器傷害特重燒傷>50%Ⅲ>20%或已有嚴重并發(fā)癥吸入性傷害習慣稱號吸道燒傷，較為危重的部位燒傷燒傷的現(xiàn)場急救、轉(zhuǎn)送與早期辦理快速走開熱源。保護受傷部位。保護呼吸道暢達。其余救治舉措：①大面積嚴重燒傷早期防備長途轉(zhuǎn)送，休克期最好就地抗休克或加做氣管切開術(shù)；②寬慰和激勵傷者，使其情緒堅固。注意有無復合傷，對大出血、開放性氣胸、骨折先實行相應的急救辦理。傷后第一個24小時補液：補多少：總量=晶膠體+生理量（5%GS）晶膠體生理量成人：TBSAXW（Kg）X+2000ml兒童：TBSAXW（Kg）X+60～80ml/Kg嬰兒：TBSAXW（Kg）X+100ml/Kg補什么：晶體：電解質(zhì)（均衡鹽液）膠體：PlasmaorAlbumin晶膠比：中重度燒傷體為:1特重燒傷為1:1怎樣補：補液應先快后慢，前8小時輸入晶膠體的1/2，另1/2在第2、3個8小時輸入。生理量均勻每8小時輸1/3。電解質(zhì)、膠體和水分應交