外科新理念損傷控制

外科新理念損傷控制第一頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術是近年來創(chuàng)傷外科領域中涌現(xiàn)出來的一個新理念。最早于1983年由美國學者Sone提出?，F(xiàn)在，歐美和日本等國已作為嚴重創(chuàng)傷救治的原則。它不同于常規(guī)手術，也不同于一般的急診手術。第二頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程其實質就是對危重的創(chuàng)傷病人進行應急分期手術：采用簡單有效而損傷較小的應急救命手術處理致命性損傷；第三頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程經進一步復蘇后再分期手術處理非致命性創(chuàng)傷。其核心是把存活率放在中心地位，而放棄追求手術成功率的傳統(tǒng)手術治療模式。第四頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程損傷控制性手術理念的起源可以追溯到20世紀前期，當時Pringle、Halsted、Schroeder等分別報道了肝損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術的方法，二戰(zhàn)結束前，該技術一直是肝損傷的主要治療措施。第五頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1955年以后，隨著外科技術的進步，加之文獻報道填塞術后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術而逐年棄用。第六頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程20世紀70年代以后，肝周紗布填塞技術又逐漸獲得認可，并在某些嚴格適應癥的病人中獲得較好的效果。Feliciano等在1981年采用該技術治療10例嚴重肝損傷大出血的病人，存活率達90%。第七頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1983年Stone等指出，在大出血的病人，凝血功能障礙是預后不佳的主要原因，此時應快速結束手術，逆轉凝血功能障礙，待病人生理狀態(tài)緩解后再行確定性手術。第八頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1993年美國賓夕法尼亞大學的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結束手術，持續(xù)積極的ICU復蘇以及再次確定性手術，這是文獻中“損傷控制性手術”的首次報道。第九頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程1997年，Rotondo等對過去20年來采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻進行了回顧，所統(tǒng)計的495例病人中，死亡率為44%，并發(fā)癥發(fā)生率為39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到43%；第十頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程兩者相加，總死亡率為52%，并發(fā)癥發(fā)生率為40%。由于既往的臨床實踐中，這群極危重病人的存活率為0。所以，盡管“損傷控制性手術”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認可。第十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭中，這一理念得到了進一步深化。Gawande于2004年在《新英格蘭醫(yī)學雜志》上著文描述損傷控制性手術在戰(zhàn)傷中的實際應用。一傷員在汽車爆炸攻擊中，兩下肢、腹部、右手、面部均嚴重損傷，在戰(zhàn)地醫(yī)院進行了初步處理，切除一損傷嚴重的下肢，處理損破腸管外置造口，對其余創(chuàng)傷進行包扎，后送德國美軍醫(yī)院繼續(xù)進行復蘇救治，再空運返回美國。第十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程傷后36h，傷員達美國WalterReed總醫(yī)院，然后進行了分期手術治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經腹部手術重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。這是應用“控制損傷性手術”這一理念的成果。第十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日一、損傷控制性手術(Damagecontrolsurgery)及發(fā)展過程因此，“損傷控制”可以理解為有雙重含義：既控制原發(fā)損傷造成的嚴重后果——出血和污染，使之不再發(fā)展；又控制手術本身帶來的損傷，保存?zhèn)麊T的生命，為后續(xù)治療創(chuàng)造條件，贏得時間。第十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變嚴重損傷后機體病理生理改變的基礎是大量失血，因此Kashuk等提出“血性惡性循環(huán)（bloodyviciouscycle）”的概念，即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征，最終導致機體生理耗竭。正確認識嚴重損傷后機體的病理生理改變，是理解損傷控制性手術的基礎。第十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1.低溫

2.凝血障礙

3.代謝性酸中毒

第十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變1、低溫

由于受損機體產能減少，開腹后大量的熱能逸散，大量輸血、輸液等搶救性治療，加之多數(shù)外科醫(yī)生容易忽視手術室升溫、病人軀體保溫、輸注液體及腹腔沖洗液加溫等環(huán)節(jié)，故嚴重損傷病人普遍存在低溫。

第十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變體溫過底將導致：（1）全身細胞代謝障礙；（2）心律失常；（3）心輸出量減少；（4）促使氧離曲線左移而降低組織間氧的釋放；

第十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變（5）影響凝血功能。Jurkouich等報道，病人中心溫度從34℃降至32℃以下，死亡率將從40％增加到100％。第十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變Burch等定量監(jiān)測創(chuàng)傷后剖腹手術中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對流毯等均施行加溫，病人剖腹手術中每小時的體溫丟失量至少為4.6℃。故他們認為迅速終止剖腹手術的主要作用是限制熱量丟失，恢復溫度敏感性凝血功能。第二十頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變2、凝血障礙

多種因素均可影響嚴重損傷病人的凝血功能，特別是體溫過低的病人，機體凝血過程的各環(huán)節(jié)都受到不良影響。37℃時進行的標準凝血功能測定，不能反映低溫病人的實際凝血狀態(tài)。體溫每下降1℃，病人的凝血促凝血酶原時間（PT）和活化部分凝血促凝血酶原時間（APTT）均顯著延長。第二十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究發(fā)現(xiàn)，低溫時血漿中血栓素水平降低。對溫度敏感的絲氨酸脂酶活性降低，血小板功能障礙及內皮功能異常，從而影響凝血功能；低溫對纖容過程亦有一定的影響。此外，大量輸血、輸液后的稀釋反應引起血小板及第Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ因子減少，與低溫呈協(xié)同作用，加劇凝血障礙。第二十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變3、代謝性酸中毒

嚴重損傷后大量出血及廣泛的組織間滲液導致全身組織發(fā)生嚴重且持續(xù)的低灌注和繼發(fā)性“氧債”，細胞代謝從有氧狀態(tài)向無氧狀態(tài)過渡，產生大量的酸性代謝產物導致代謝性酸中毒。這種“細胞供養(yǎng)不足（cellhypoxia）與“細胞氧合不良（celldysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。目前普遍采用乳酸清除率作為復蘇成功的指標。第二十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日二、損傷控制性手術的理論依據(jù)：嚴重損傷的病理生理改變研究證明，在出血性休克病人，血乳酸清除率可作為氧輸送、死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率的預后指標。Abramson的資料顯示，如果病人能夠在24小時內清除血乳酸，存活率可達100％，而48小時內清除的存活率僅為14％。在過去的5年中，多達13項研究在超過600例損傷病人中均顯示乳酸清除率可作為極有價值的預后指標。第二十四頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證

大多數(shù)損傷病人可按常規(guī)手術完成處理，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達到極限時，才須采用損傷控制性手術處理。適應證的確定要求手術醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預先作出判斷而不是在病人生理耗竭時才被迫實施。因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術適應證是成功應用這項技術的關鍵。

第二十五頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證公認的適應證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征：（1）凝血障礙（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。第二十六頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（1）凝血障礙

臨床上表現(xiàn)為進行性非機械性出血，實驗室檢查發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損，凝血酶減少，部分促凝血酶原激活時間（PTT）延長（>60s），凝血酶原時間（PT）延長（>19s），出血時間（BT）延長，凝血因子Ⅴ、Ⅷ減少，纖維蛋白原裂解產物（FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化）。

第二十七頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（2）體溫不升中心溫度（T）<34℃（T下降到32℃即無生還希望）。體溫不升的相關原因有很多，但開腹手術中的熱量丟失是最重要的因素。低體溫引起心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、神志模糊和凝血障礙，極易導致MODS。

第二十八頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（3）代謝性酸中毒PH≤7.20～7.25。全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因，堿缺乏（BD）≥12～15mmol是預測病人死亡的敏感標準。上述3種因素互相影響，形成惡性循環(huán)，給傷員生命帶來巨大威脅。因此若要等到上述3項都達到極限指標再決定采取損傷控制策略常常為時已晚。當有一項明顯異常即應高度警惕，在手術前就要末雨綢繆，設好預案，而不是先開腹在“見機行事”。第二十九頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復雜得多，還要考慮諸多因素。多數(shù)作者認為，當出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項，同時存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術：（1）多發(fā)傷，損傷嚴重度評分（ISS）>35；（2）血流動力學極不穩(wěn)定；（3）軀干高能量鈍性傷；（4）軀干多發(fā)性穿透傷第三十頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（5）并發(fā)多臟器傷的嚴重腹部血管傷；（6）嚴重戰(zhàn)傷；（7）多體腔出血；（8）多發(fā)傷且均較嚴重，難以確定優(yōu)先處理順序；（9）胰十二指腸嚴重損傷；第三十一頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（10）肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂；（11）嚴重腹部傷合并顱腦損傷；（12）骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折；（13）腹腔內臟器水腫嚴重無法常規(guī)關閉腹腔；第三十二頁，共三十七頁，2022年，8月28日三、損傷控制性手術的適應證（14）傷情嚴重且估計手術時間≥90min；（15）復蘇輸液量≥12000ml及或輸血量≥5000ml。類似指標還可以舉出一些，重要的是手術醫(yī)師應有全局觀點，審時度勢，果斷決策，切不可強求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天。第三十三頁，共三十七頁，2022年，8月28日四、損傷控制策略的實施方法