多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療

多發(fā)性創(chuàng)傷早期診斷與治療第一頁，共三十三頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要多發(fā)性創(chuàng)傷的概念和流行病學(xué)多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷要點(diǎn)及嚴(yán)重程度評(píng)估多發(fā)性創(chuàng)傷的搶救處理和治療措施ICU治療多發(fā)性創(chuàng)傷第二頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷是由于機(jī)械致傷因子作用導(dǎo)致的組織破壞和功能障礙。1993年10月中華創(chuàng)傷學(xué)會(huì)首屆全國多發(fā)傷學(xué)術(shù)會(huì)議對(duì)多發(fā)性創(chuàng)傷（polytrauma,multipletrauma）定義達(dá)成以下共識(shí)：與單發(fā)傷相對(duì)而言；單一致傷因素造成的2個(gè)或2個(gè)以上解剖部位的損傷；嚴(yán)重程度視ISS（創(chuàng)傷嚴(yán)重度評(píng)分）值而定，凡ISS≥16者定為嚴(yán)重多發(fā)傷。鑒別：復(fù)合傷、多處傷、聯(lián)合傷等。由一個(gè)致病因素導(dǎo)致的兩個(gè)或兩個(gè)以上解剖部位同時(shí)發(fā)生的創(chuàng)傷(如頭、胸、腹等)，且至少有一個(gè)部位的創(chuàng)傷可能威脅生命，將這類創(chuàng)傷稱為多發(fā)性創(chuàng)傷[1]。創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥16分者為嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.第三頁，共三十三頁，2022年，8月28日嚴(yán)重性嚴(yán)重創(chuàng)傷是損害人們生命和健康的三大殺手(心腦血管疾病、腫瘤、創(chuàng)傷)之一隨著人類社會(huì)活動(dòng)空間機(jī)械化程度不斷提高，嚴(yán)重的、多部位、多臟器創(chuàng)傷發(fā)生率日趨增高創(chuàng)傷是導(dǎo)致5-44歲人群死亡的最重要的原因[1]。2002年歐洲約有800000人死于創(chuàng)傷，占總死亡率的8.3％[2]

致殘率高，傷后潛在壽命損失年數(shù)大，醫(yī)治創(chuàng)傷所需的費(fèi)用高，嚴(yán)重影響社會(huì)生產(chǎn)力和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展[1]KrugEG,SharmaGK,LozanoR;AmJPublicHealth2000,90:523-6.[2]KrugE,DahlbergL,ZwiA,MercyJ,LozanoR:WorldHealthOrganization;2002.第四頁，共三十三頁，2022年，8月28日常見病因及損傷部位原因部位嚴(yán)重自然災(zāi)害復(fù)雜多發(fā)性損傷高空墜落傷復(fù)雜多發(fā)性損傷步行時(shí)車禍?zhǔn)軅唢B腦和胸部外傷駕駛員汽車方向盤挫傷胸、腹部損傷汽車擋風(fēng)玻璃撞傷顏面骨折和頸椎損傷汽車內(nèi)安全帶勒傷腹部、腰椎損傷槍彈傷嚴(yán)重穿通傷第五頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)傷的發(fā)生情況多發(fā)傷在平時(shí)或戰(zhàn)時(shí)均較多見，發(fā)生率一般為30%，交通傷中發(fā)生率為65%~83%，高處墜落傷時(shí)發(fā)生率更高，可達(dá)100%多發(fā)傷最常見的受傷部位為骨折及顱腦損傷，其次為胸部及腹部第六頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)傷的特點(diǎn)傷情重，范圍廣傷因復(fù)雜應(yīng)激反應(yīng)重致殘率、死亡率高休克多,變化快難處理，易漏診特點(diǎn)感染率高M(jìn)ODS發(fā)生率高第七頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷診斷標(biāo)準(zhǔn)多發(fā)性損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)受傷部位損傷臟器1、顱腦損傷顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱底骨折2、頸部損傷頸椎損傷（不論有無神經(jīng)損傷）3、顏面損傷開放性骨折伴大出血4、胸部外傷氣胸、血胸、氣管和支氣管破裂、連枷胸，橫膈膜疝、心臟大血管損傷和縱隔氣腫（不論有無肋骨骨折）5、腹部損傷腹腔內(nèi)臟器損傷6、骨盆骨折伴有后腹膜血腫所致休克7、上肢肩胛骨或長骨骨折8、下肢長骨骨折9、軟組織損傷伴有廣泛的挫傷、出血注：表中若有2項(xiàng)或2項(xiàng)以上損傷合并即為多發(fā)性損傷；但僅有第7和8并存者，不能作為多發(fā)性損傷*中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2005,14:878-891

第八頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷創(chuàng)傷評(píng)分簡(jiǎn)明損傷定級(jí)(abbreviatedinjuryscale，AIS)是以解剖學(xué)損傷為基礎(chǔ)，用數(shù)字表示損傷級(jí)別和比較嚴(yán)重程度的方法。AIS是單發(fā)傷編碼定級(jí)的方法。AIS采用人體分區(qū)九分法：頭、面、頸、胸、腹和盆腔、脊柱、上肢、下肢、體表損傷嚴(yán)重度評(píng)分(injuryseverityscore，ISS)

在AIS的基礎(chǔ)上，將3處最為嚴(yán)重創(chuàng)傷的最高AIS編碼數(shù)的平方值相加，稱為ISS。ISS最高分為75分，常以ISS<16者為輕傷，≥16者為重傷，≥25者為嚴(yán)重傷。ISS采用人體分區(qū)六分法：頭頸、面、胸、腹、四肢、體表第九頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)傷死亡高峰50%1傷后數(shù)秒至數(shù)分鐘內(nèi)，多因顱腦、高位脊髓、心臟或大血管損傷而立即死亡2傷后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)，多因窒息、呼吸循環(huán)功能不全、未能控制的大出血而早期死亡30%3傷后數(shù)天至數(shù)周內(nèi)，因器官功能衰竭或感染等而晚期死亡20%Inchina第十頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點(diǎn)診斷、搶救、治療同時(shí)進(jìn)行白金一小時(shí)黃金6小時(shí)第十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷診斷治療特點(diǎn)早期死亡的三個(gè)主要原因是搶救的方向

1、窒息或呼吸不全

2、循環(huán)障礙

3、未能制止的大出血搬動(dòng)病人時(shí)避免進(jìn)一步加重?fù)p傷重視記錄，保證有關(guān)資料的完整性注意整體性，切忌片面性，為避免漏診請(qǐng)記?。?/p>

CRASHPLAN第十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的治療確定性手術(shù)防治MODS和感染搶救生命復(fù)蘇損傷控制手術(shù)矯正、治療各種后遺癥和畸形康復(fù)早期中期晚期第十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日搶救生命復(fù)蘇早期診斷和治療損傷控制手術(shù)

多發(fā)性創(chuàng)傷的早期診斷和治療第十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的現(xiàn)場(chǎng)搶救

發(fā)現(xiàn)危重患者并將其移離險(xiǎn)惡環(huán)境進(jìn)行最初步的緊急處理：①清除阻塞氣道的異物②加壓包扎制止外出血③肢體骨折的簡(jiǎn)單固定④迅速建立靜脈通道等以上操作應(yīng)在10分鐘內(nèi)完成。迅速將患者運(yùn)送到有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，最好是創(chuàng)傷急救中心第十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日多發(fā)性創(chuàng)傷的急救原則第一時(shí)間必須發(fā)現(xiàn)并解除危及生命的損傷

1）解除窒息、疏通氣道

2）控制大出血

3）解除心包填塞

4）封閉開放性氣胸和引流張力性氣胸

5）解除過高的顱內(nèi)壓危重者優(yōu)先，必要時(shí)可同時(shí)處理由原來診斷→治療模式轉(zhuǎn)變?yōu)閾尵取\斷→治療模式搶救生命第一，保存器官、肢體第二、維護(hù)功能第三第十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日“CRASHPLAN”檢查常規(guī)C=cardiac(心臟)R=respiration(呼吸)A=abdomen(腹部)S=spine(脊柱脊髓)H=head(頭顱)P=pelvis(骨盆)L=limb(四肢)A=arteries(動(dòng)脈)N=nerves(神經(jīng))CRASHPLAN第十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日呼吸循環(huán)支持（C&R）VIPC計(jì)劃A（Airway）：保持呼吸道通暢B（Breath）：維持呼吸，充分供氧C（Circulation）：液體復(fù)蘇，控制出血，維持循環(huán)穩(wěn)定D（Dysfunction）：防治多器官功能衰竭ABCD階段嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷搶救的程序V（Ventilation）：要求保持呼吸道通暢并充分通氣供氧I

（Infusion）：指輸液、輸血擴(kuò)充血容量及細(xì)胞外液P

（Pulsation）：監(jiān)測(cè)心臟泵功能C

（Controlbleeding）：緊急控制明顯或隱蔽性出血第十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇在處理創(chuàng)傷的同時(shí)盡快、盡早地經(jīng)靜脈大量補(bǔ)液進(jìn)行復(fù)蘇迅速恢復(fù)有效循環(huán)血量使生命體征維持正常水平維持重要器官的血液灌注稀釋性凝血功能障礙,加重出血或再出血;血色素降低組織氧供↓引起代酸;大量補(bǔ)液易造成肺或間質(zhì)水腫不利于氧的彌散傳統(tǒng)復(fù)蘇方法在進(jìn)行手術(shù)控制出血前謹(jǐn)慎實(shí)施限制性液體措施避免血壓過高血液過度稀釋以減少內(nèi)出血尋求一個(gè)復(fù)蘇平衡點(diǎn)既可以通過液體復(fù)蘇適當(dāng)恢復(fù)組織器官的血流灌注又不至于過多地?cái)_亂機(jī)體的代償機(jī)制和內(nèi)環(huán)境限制性液體復(fù)蘇穿通傷NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者第十九頁，共三十三頁，2022年，8月28日限制性液體復(fù)蘇*NolanJ.Resuscitation,2001

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床研究結(jié)果*表明，限制性液體復(fù)蘇對(duì)于難以控制出血性休克效果優(yōu)于傳統(tǒng)積極的液體復(fù)蘇。適用于有活動(dòng)性出血的休克病人，尤其是胸部創(chuàng)傷和心臟外傷MAP的選定要注意個(gè)體化差異。MAP50～60mmHg指導(dǎo)補(bǔ)液量和速度，適應(yīng)于絕大多數(shù)較年輕的有活動(dòng)性出血的休克病人復(fù)蘇效果評(píng)估指標(biāo)：血壓、尿量、乳酸、堿基等。限制性液體復(fù)蘇NO頓挫傷顱腦外傷高血壓老年患者第二十頁，共三十三頁，2022年，8月28日復(fù)蘇液體選擇晶體膠體VS液體復(fù)蘇是創(chuàng)傷失血性休克治療的重要環(huán)節(jié)，復(fù)蘇治療是否及時(shí)有效，直接影響患者的最終生存關(guān)于復(fù)蘇液體的選擇就地按需晶體液又分為等滲液和高滲鹽液膠體液有白蛋白、血液和血液代用品、右旋糖酐、明膠和羥乙基淀粉等第二十一頁，共三十三頁，2022年，8月28日胸部創(chuàng)傷張力性氣胸；創(chuàng)傷性血胸；肋骨骨折；肺挫傷；其他：心臟銳器傷、支氣管斷裂等開胸探查指征*:1.胸腔內(nèi)進(jìn)行性出血；2.心臟大血管損傷；3.嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷；4.食管破裂；5.胸腹聯(lián)合傷；6.胸壁大塊缺損；7.胸內(nèi)存留較大的異物*《外科學(xué)》七年制教材人民衛(wèi)生出版社：441

第二十二頁，共三十三頁，2022年，8月28日胸部外傷搶救流程第二十三頁，共三十三頁，2022年，8月28日腹部創(chuàng)傷（A）腹腔穿刺對(duì)閉合性腹部損傷仍是項(xiàng)有意義的診斷手段，陽性結(jié)果多可確認(rèn)，一次陰性也不能完全排除病變存在的可能性，需要?jiǎng)討B(tài)觀察、前后對(duì)比、反復(fù)檢查難以定位定性失血性休克感染性休克腹腔容納有多種功能各異的重要臟器，不少癥狀體征共有重疊有時(shí)可合并幾個(gè)相鄰臟器損傷，有時(shí)須經(jīng)手術(shù)探查才能確診實(shí)質(zhì)性臟器如肝脾破裂或大血管破裂空腔臟器如胃腸破損難點(diǎn)

第二十四頁，共三十三頁，2022年，8月28日脊髓脊柱損傷（S）搬運(yùn)與急救：凡疑有脊柱骨折者，應(yīng)使患者脊柱保持正常生理曲線。平抬平放至木板上，人少時(shí)可用滾動(dòng)法。疑有頸椎損傷的患者，要有專人扶托下頜和枕骨，使頸部保持中立位，患者置木板上后用砂袋或折好的衣物放在頭頸的兩側(cè)，防止頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，并保持呼吸道通暢并發(fā)癥：①呼吸衰竭和呼吸道感染；②褥瘡；③泌尿系統(tǒng)感染；④植物神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂如體溫失調(diào)；⑤便秘等第二十五頁，共三十三頁，2022年，8月28日顱腦外傷（H）總死亡率在30%～50%，是多發(fā)傷中主要的致死原因腦實(shí)質(zhì)極其嚴(yán)重的不可逆損傷腦細(xì)胞嚴(yán)重缺血缺氧造成的損害，導(dǎo)致腦功能衰竭死亡腦灌注壓下降腦血流量下降嚴(yán)重的腦挫傷、腦水腫、腦腫脹或血腫引起急性顱內(nèi)壓增高原發(fā)性損傷 繼發(fā)性損傷第二十六頁，共三十三頁，2022年，8月28日Glasgow評(píng)分睜眼反應(yīng)

語言反應(yīng)

運(yùn)動(dòng)反應(yīng)自行睜眼

4分呼之能睜眼

3分刺痛能睜眼

2分不能睜眼

1分能對(duì)答，定向正確

5分能對(duì)答，定向有誤

4分胡言亂語不能對(duì)答3分僅能發(fā)音，無言語

2分不能發(fā)音

1分按命令動(dòng)作

6分刺痛定位

5分刺痛肢體回縮

4分刺痛上肢過屈

3分刺痛四肢過伸

2分刺痛肢體無動(dòng)作

1分氣管插管或氣管切開患者語言評(píng)分使用此列定向力好

5分介于兩者之間

3分無反應(yīng)

1分兩側(cè)肢體活動(dòng)不對(duì)稱時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情較輕側(cè)的情況進(jìn)行評(píng)分第二十七頁，共三十三頁，2022年，8月28日顱腦損傷的治療手術(shù)血腫較大或顱內(nèi)壓明顯增高者需早期手術(shù)意識(shí)障礙進(jìn)行性加重或已有一側(cè)瞳孔散大的腦疝表現(xiàn)CT檢查發(fā)現(xiàn)中線結(jié)構(gòu)明顯移位、腦室明顯受壓保守治療過程中病情惡化者其他綜合治療改善腦血流，減輕腦缺血，保持腦灌注壓脫水降顱內(nèi)壓亞低溫腦保護(hù)神經(jīng)營養(yǎng)、促醒藥物等第二十八頁，共三十三頁，2022年，8月28日骨盆（P）骨盆是身體力量傳遞的樞紐，盆腔血液供應(yīng)豐富，內(nèi)容納人體重