多囊腎病發(fā)病機制診斷及治療演示文稿

多囊腎病發(fā)病機制診斷及治療演示文稿第一頁，共五十頁。優(yōu)選多囊腎病發(fā)病機制診斷及治療第二頁，共五十頁。多囊腎病的囊腫形成第三頁，共五十頁。表1

腎臟囊腫性疾病的分類

遺傳性非遺傳性常染色體顯性遺傳發(fā)育異常性常染色體顯性遺傳性多囊腎病髓質海綿腎

VonHippel-Lindaudisease(VHL病)腎囊性發(fā)育不良結節(jié)硬化癥多囊性發(fā)育不良成人型髓質囊性病下尿道梗阻相關性囊性發(fā)育不良常染色體隱性遺傳彌漫性囊性發(fā)育不良

常染色體隱性遺傳性多囊腎病獲得性青年型腎消耗病單純性腎囊腫其他伴腎囊腫的罕見綜合征低鉀性囊腫病X-連鎖獲得性囊腫病口-面-指綜合征Ⅰ型第四頁，共五十頁。遺傳性腎囊性疾病

疾病遺傳人染色體小鼠染色體OMIM*登記號ADPKD(PKD1)顯性16p13.317601313ADPKD(PKD2)顯性4q21-q235173910ARPKD隱性6p12-p21.1263200髓質囊性腎病顯性1q21174000腎消耗病隱性2q1312256100VonHippel-Lindou顯性3p25-3p266193300結節(jié)硬化癥(TSC1)顯性9q34191100結節(jié)硬化癥(TSC2)顯性16p13.317191092多囊性腎發(fā)育不全家族性6p143400第五頁，共五十頁。常染色體顯性遺傳性多囊腎病

AutosomalDominantPolycysticKidney

Disease(ADPKD)定義流行病學病因及遺傳學發(fā)病機理臨床表現(xiàn)診斷治療第六頁，共五十頁。ADPKD定義ADPKD是指腎單位囊性擴張，在兩側腎臟形成三個以上囊腫的一種遺傳性疾病。第七頁，共五十頁。

發(fā)病年齡多在30~50歲，故既往又稱為“成人型多囊腎病”。ADPKD也是一種系統(tǒng)性疾病，除累及腎臟外，還伴有肝囊腫、胰腺囊腫、顱內動脈瘤等。第八頁，共五十頁。多囊腎正常腎臟第九頁，共五十頁。ADPKD流行病學ADPKD是最常見的遺傳性腎病，人群發(fā)病率1/400~1/1000，我國約有150萬患者，全世界大約有一千二百五十萬患者。ADPKD占終末期腎衰竭病因8~10%。第十頁，共五十頁。病因及遺傳學病因：遺傳≥90%，自發(fā)性突變≤10%

常染色體顯性遺傳性疾病。

(1)患者多為雜合子

(2)代代發(fā)病

(3)男女發(fā)病相等

(4)1/2子代發(fā)病

(5)致病基因外顯率為100%第十一頁，共五十頁。一ADPKD家系IIIIII

第十二頁，共五十頁。

目前已知引起ADPKD的突變基因主要有兩個，按照發(fā)現(xiàn)先后分別命名為PKD1和PKD2第十三頁，共五十頁。ADPKD基因的染色體定位PKD2PKD1第十四頁，共五十頁。ADPKD病理腎臟腫大、變形。從皮質到髓質充滿大小不等圓形囊腫，但仍保留腎臟外形。雙腎可重達4,000克以上，通常每側腎平均500~1000克。每側腎超過500克可有臨床癥狀，超過1000克開始出現(xiàn)腎功能不全。第十五頁，共五十頁。根據(jù)起源的腎小管階段不同，分為近端囊腫和遠端囊腫。近端囊腫起源于近端小管。遠端囊腫起源于遠端腎小管。囊腫與囊腫之間有多少不等的組織，亦有腎小球硬化，腎小管萎縮，間質纖維化等。第十六頁，共五十頁。ADPKD的臨床表現(xiàn)腎臟表現(xiàn)：

解剖學、功能、激素分泌、并發(fā)癥。腎外表現(xiàn)：

胃腸道、心血管、生殖系統(tǒng)、其他第十七頁，共五十頁。ADPKD的臨床表現(xiàn)顱內動脈瘤二尖瓣脫垂肝臟囊腫腎臟囊腫腹壁疝前列腺囊腫第十八頁，共五十頁。腎臟表現(xiàn)發(fā)生率解剖學改變腎囊腫100%

腎腺瘤21%

囊腫鈣化常見功能改變腎臟濃縮功能減退100%

尿枸櫞酸排泄降低67%

尿酸化功能受損未知第十九頁，共五十頁。

腎臟表現(xiàn)發(fā)生率腎素分泌增加見于所有高血壓病人促紅素產生增加終末期腎衰病人第二十頁，共五十頁。并發(fā)癥發(fā)生率高血壓>80%的ESRD血尿/出血50%急、慢性疼痛60%泌尿系感染常見腎結石20%腎功能衰竭45%(60歲時)第二十一頁，共五十頁。消化道表現(xiàn)發(fā)生率肝囊腫~50%膽管癌罕見先天性肝纖維化罕見胰腺囊腫~10%結腸憩室80%(ESRD)第二十二頁，共五十頁。臨床表現(xiàn)發(fā)生率心血管心瓣膜異常26%

顱內動脈瘤5-10%

胸或腹主動脈瘤未明生殖系統(tǒng)卵巢囊腫未明睪丸囊腫未明精囊囊腫未明第二十三頁，共五十頁。腎臟表現(xiàn)1.腎臟結構異常---囊腫形成

腎臟皮質、髓質內多發(fā)液性囊腫，大小、數(shù)目不等，隨病程進展而逐漸增加。

腎臟體積逐漸增大，雙側大小可不對稱。

第二十四頁，共五十頁。2.腹部腫塊

腎臟增大到一定程度，可在腹部捫及。觸診腎臟質地較堅實，表面呈結節(jié)狀，隨呼吸上下移動。合并感染時可有壓痛。3.疼痛

表現(xiàn)為背部或肋腹部疼痛，性質為鈍痛、脹痛、刀割樣或針刺樣。第二十五頁，共五十頁。4.出血

約30~50%患者有肉眼血尿或鏡下血尿。自發(fā)性或劇烈運動、外傷后。血尿原因有囊腫壁血管破裂、結石、感染、癌變等。5.感染泌尿道及囊腫感染。是ADPKD病人發(fā)熱的首要病因。逆行感染為主要途徑。第二十六頁，共五十頁。6.結石20%ADPKD患者合并腎結石。7.高血壓

早期最常見的表現(xiàn)之一。8.貧血第二十七頁，共五十頁。9.慢性腎衰竭ADPKD的主要死亡原因。

影響腎衰竭進展速度的因素有①基因型，②遺傳方式，③種族，④性別，⑤高血壓，⑥血尿，⑦囊腫大小、數(shù)目，⑧尿路感染等。

第二十八頁，共五十頁。腎外表現(xiàn)1.囊性

肝囊腫

胰腺囊腫

脾囊腫

卵巢囊腫第二十九頁，共五十頁。2.非囊性顱內動脈瘤---早期死亡的主要病因

結腸憩室

心臟瓣膜異常第三十頁，共五十頁。ADPKD診斷與鑒別診斷一、確定診斷

1.家族史

2.影像學檢查●腎臟B超檢查：快速、價廉，非創(chuàng)傷性可同時檢查多個臟器。診斷標準：雙側腎臟至少存在三個或三個以上的囊腫，每側腎臟至少有一個囊腫。診斷的假陰性率與年齡有關。年齡10歲20歲30歲假陰性率(%)462814●CT檢查較B超敏感，可發(fā)現(xiàn)更小囊腫。

3.分子診斷

基因連鎖分析、直接突變基因檢測第三十一頁，共五十頁。第三十二頁，共五十頁。第三十三頁，共五十頁。第三十四頁，共五十頁。ADPKD臨床診斷標準主要標準腎臟皮髓質彌漫散布無數(shù)充滿液體的囊腫有明確的多囊腎病家族遺傳病史次要標準多囊肝腎功能不全腹壁疝心瓣膜疾病胰腺囊腫腦動脈瘤精囊腺囊腫

主要標準+任意一項次要標準第三十五頁，共五十頁。ADPKD診斷與鑒別診斷二、癥狀前診斷目的：(1)檢測ADPKD家系患者，提供遺傳學咨詢和隨訪

(2)讓ADPKD家系健康人放心用途：(1)年齡18歲以上，能理解檢測意義，并主要要求者

(2)將要成為親戚供腎者

(3)年齡雖<18歲，但因治療并發(fā)癥需要明確診斷者方法：B超、CT、基因連鎖分析第三十六頁，共五十頁。ADPKD診斷與鑒別診斷三、鑒別診斷(一)與非遺傳性腎囊腫疾病鑒別

1.多囊性腎發(fā)育異常在嬰幼兒常見，雙腎累及，患兒常早夭折；單側累及，患兒可長至成人。但患腎無排泄功能，容易區(qū)別。

2.單純性腎囊腫腎臟不增大，囊腫雖大，但周圍不伴小囊腫，分布在任一腎臟，無肝囊腫，無家族史，腎臟體積正常。第三十七頁，共五十頁。CT檢查CT強化掃描示右腎單純性囊腫第三十八頁，共五十頁。3.髓質海綿腎髓質集合管呈小的囊性擴張，放射學表現(xiàn)與ADPKD不同。4.獲得性腎囊腫發(fā)生于慢性腎衰或維持性血透病人，發(fā)生率同血透時間相關。透析時間少于三年者發(fā)生率為44%，超過三年者達75%，超過八年者為92%。ADPKD診斷與鑒別診斷第三十九頁，共五十頁。(二)與遺傳性多囊腎病鑒別常染色體隱性遺傳性多囊腎病

患者為純合子，父母為雜合子，隔代發(fā)病，子代患病機會為25%?；純撼I臟對稱性增大，皮質充滿直徑1-2mm小囊腫外，還有肝、脾腫大，門脈高壓癥表現(xiàn)，肝活檢示門管纖維化，膽管發(fā)育不全，擴張和增生。ADPKD診斷與鑒別診斷第四十頁，共五十頁。2.結節(jié)性硬化癥常染色體顯性遺傳，30%發(fā)生腎囊腫，表現(xiàn)為腰背痛，血尿、腹膜后出血，高血壓及腎衰。但該病有皮脂腺瘤、智能低下及癲癇為三大主要表現(xiàn)，可于ADPKD鑒別。3.VonHipple-Lindau’s病為常染色體顯性遺傳，腎囊腫發(fā)生率為76%，但該病主要病變?yōu)橐暰W(wǎng)膜血管瘤，小腦或血管細胞瘤，表現(xiàn)為頭痛、眼球震顫、共濟失調、顱內高壓，而囊腫臨床表現(xiàn)輕微。第四十一頁，共五十頁。腎囊腫詢問家族遺傳病史遺傳性非遺傳性無有ADARX-連鎖遺傳特征年齡青年中老年無錯構瘤腎細胞癌嗜鉻細胞瘤有無ADPKDTSCVHL病ARPKDJN口-面-指綜合征Ⅰ型髓質海綿腎腎囊性發(fā)育不良單純性腎囊腫獲得性腎囊腫合并腫瘤門脈纖維化第四十二頁，共五十頁。ADPKD治療一、一般治療

(一)控制高血壓高血壓是ADPKD早期常見表現(xiàn)。高血壓發(fā)生率隨腎功能下降而增高。Ccr(ml/min)≥9050~8910~4910高血壓發(fā)生率(%)33516482第四十三頁，共五十頁。高血壓發(fā)生機制：水鈉潴留，小管異常，血管受壓或牽拉等高血壓治療：早期控制，限鹽，抗高血壓藥（ACEI、ARB、CCB）第四十四頁，共五十頁。(二)注意飲食