術(shù)前用血制度及流程

圍術(shù)期輸血指南〔2023〕圍術(shù)期輸血是指在圍術(shù)期輸入血液〔包括自體血以及異體全血、紅細(xì)胞、血小板冰凍血漿和冷沉淀等。成分輸血是依據(jù)患者病情的實際需要，輸入有關(guān)的血液成分；成分輸血具有療效好、副作用小、節(jié)約血液資源以及便于保存和運輸?shù)葍?yōu)點。(一)術(shù)前評估1、了解過去有無輸血史，有輸血史者應(yīng)詢問有無輸血并發(fā)癥；2、了解有無先天性或獲得性血液疾??；3、了解有無服用影響凝血功能的藥物，如阿司匹林、華法令等；4、了解有無活動性出血或急、慢性貧血狀況；5、一般體格檢查；6、了解試驗室檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、凝血功能檢查、肝功能、血型鑒定(包括ABO血型Rh血型)、乙肝和丙肝相關(guān)檢查、梅毒抗體以及HIV抗體等；7、術(shù)前重要臟器功能評估；8、告知患者及家屬輸血的風(fēng)險及好處。(二)術(shù)前預(yù)備1、填寫《臨床輸血申請單2、血型鑒定和穿插配血試驗；36-氨基乙酸等)。擇期手術(shù)患者可推遲手術(shù)直至抗凝藥物的效力消逝；4、對慢性貧血、腎功能不全或拒絕輸血的患者術(shù)前可考慮使用促紅細(xì)胞生成素。5、血液病患者術(shù)前應(yīng)進(jìn)展病因治療和/或全身支持治療，包括少量輸血或成分輸血、補鐵、加強養(yǎng)分等；6、如患者選擇自體輸血且條件許可時，可在術(shù)前采集自體血；7、Rh陰性和其他稀有血型患者術(shù)前應(yīng)備好預(yù)估的需要血量。(三)圍術(shù)期輸血及關(guān)心治療〔微血管滲血；承受標(biāo)準(zhǔn)方法對失血進(jìn)展量化，如吸引器和紗布計量等、重要臟器是否存在灌注或氧供缺乏〔可承受的監(jiān)測系統(tǒng)包括血壓、心率、脈搏血氧飽和度、尿量、心電圖以及超聲心動圖、混合靜脈血氧飽和度、血乳酸和pHi、血紅蛋白量或紅細(xì)胞壓積〔Hct〕和PTAPTINR以及血小板功能評估、血栓彈性圖TEG、纖維蛋白原水公平]以指導(dǎo)輸血。1、濃縮紅細(xì)胞用于需要提高血液攜氧力量，血容量根本正常或低血容量已被訂正的病人:血紅蛋白＞100g/L的患者圍術(shù)期不需要輸紅細(xì)胞。以下狀況需要輸紅細(xì)胞：a血紅蛋白＜70g/L；bⅢ～Ⅳ〔〕及對鐵劑、葉酸和維生素B12治療無效者；c術(shù)前心肺功能不全和代謝率增高的患〔100g/L以保證足夠的氧輸送；血紅蛋白在70～100g/L之間，依據(jù)患者心肺代償功能、有無代謝率增高以及年齡等因素打算是否輸紅細(xì)胞；〔4〕臨床工作可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞補充量。濃縮紅細(xì)胞補充量=〔Hct估量×55×體重—Hct實際測定值×55×體重〕／0.60。2、濃縮血小板用于血小板數(shù)量削減或功能特別伴特別滲血的患者。血小板計數(shù)＞100×109/L，不需要輸血小板；術(shù)前血小板計數(shù)＜50×109/L，應(yīng)考慮輸注血小板〔產(chǎn)婦血小板可能低于50×109/L而不肯定輸注血小板；血小板計數(shù)在〔50～100〕×109/L之間，應(yīng)依據(jù)是否有自發(fā)性出血或傷口滲血打算是否輸血小板；如術(shù)中消滅不行控性滲血，經(jīng)試驗室檢查確定有血小板功能低下，輸血小板不受上述指征的限制。〔素〔如體溫、體外循環(huán)、腎衰、嚴(yán)峻肝病等，都是打算是否輸血小板的指征；每單位濃縮血小板可使成人增加約〔7～10〕×109血小板數(shù)量。3、穎冰凍血漿〔FFP〕用于圍術(shù)期凝血因子缺乏的患者。爭論說明北美洲、歐洲的白種人維持30%凝血因子濃度或5%～20%，就可以到達(dá)正常凝血狀況。使用FFP的指征：PTAPTT1.5倍或INR>2.0，創(chuàng)面布滿性滲血；患者急性大出血輸入大量庫存全血或濃縮紅細(xì)胞〔出血量或輸血量相當(dāng)于患者自身血容量；病史或臨床過程表現(xiàn)有先天性或獲得性凝血功能障礙；緊急對抗華法令的抗凝血作用(FFP：5～8ml/kg)；FFP2%~310～15ml/kg，可以到達(dá)正常凝血狀態(tài)，同時需要依據(jù)臨床病癥和監(jiān)測結(jié)果準(zhǔn)時調(diào)整劑量。不應(yīng)當(dāng)將FFP作為容量擴張劑。4、冷沉淀假設(shè)條件許可，對出血患者應(yīng)先測定纖維蛋白原濃度再輸注冷沉淀。纖維蛋白原濃度>150mg/dl，一般不輸注冷沉淀；以下狀況應(yīng)考慮輸冷沉淀：a存在嚴(yán)峻傷口滲血且纖維蛋白原濃度小于80-100mg/dl；b存在嚴(yán)峻傷口滲血且已大量輸血，無法準(zhǔn)時測定纖維蛋白原濃度；cd嚴(yán)峻甲型血友病需加用Ⅷ因子濃縮劑。100~150mg/dl250mg20濃度。5、全血30%。6、大量失血的藥物治療〔如纖維蛋白膠或凝血酶凝膠。大失血時，假設(shè)傳統(tǒng)的治療手段均失敗，可考慮使用重組活化Ⅶ因子。7、相關(guān)因素的治療避開圍術(shù)期低溫，當(dāng)體溫<34oC將影響血小板功能和延長凝血酶激活。準(zhǔn)時診斷并有效治療嚴(yán)峻酸中毒和嚴(yán)峻貧血，當(dāng)pH<7.10也明顯影響凝血功能。Hct明顯下降也影響血小板粘附和聚攏。(四)自身輸血型血的患者也是唯一血源。1、貯存式自身輸血術(shù)前肯定時間采集患者自身的血液進(jìn)展保存，在手術(shù)期間輸用。適應(yīng)證a只要患者身體一般狀況好，血紅蛋白＞110g/L或紅細(xì)胞壓積＞0.33，行擇期手術(shù)，患者簽署同意書，都適合貯存式自身輸血；b術(shù)前估量術(shù)中出血量超過自身循環(huán)血容量15%且必需輸血的患者；cd禁忌證a100g/L的患者；bcde留意事項a按相應(yīng)的血液儲存條件，手術(shù)前3天完成采集血液〔可一次或分屢次；b500ml10%3c在采血前后可給患者鐵劑、維生素C及葉酸〔有條件的可應(yīng)用重組人紅細(xì)胞生成素〕等治療。2、急性等容性血液稀釋〔ANH〕份喪失削減。待主要出血操作完成后或依據(jù)術(shù)中失血及患者狀況將自身血回輸給患者。適應(yīng)證a110g/〔0.33可以考慮進(jìn)展急性等容性血液稀釋。年齡不是該技術(shù)的禁忌；b禁忌證a100g/L；bcde留意事項a25％；b術(shù)中必需親熱監(jiān)測患者血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度、紅細(xì)胞壓積以及尿量的變化，必要時應(yīng)監(jiān)測中心靜脈壓。3、回收式自身輸血血液回收是指用使用血液回收裝置，將患者體腔積血、手術(shù)失血及術(shù)后引流血液進(jìn)展回收、抗凝、洗滌、濾過等處理，然后回輸給患者。血液回收必需承受合格的設(shè)備，回收處忌證如下：6疑心流出的血液含有癌細(xì)胞；疑心流出的血液被細(xì)菌、糞便或羊水等污染；流出的血液嚴(yán)峻溶血。(五)圍術(shù)期輸血不良反響菌污染、循環(huán)超負(fù)荷、出血傾向、酸堿平衡失調(diào)等。(六)圍術(shù)期輸血不良反響的防治別、年齡、病案號、床號、血型、穿插配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。此外，在輸血過程中應(yīng)認(rèn)真、定時查看是否首先應(yīng)馬上停頓輸血。核對受血者與供血者姓名和血型。實行供血者血袋內(nèi)血和受血者輸血前后血樣本，重化驗血型和穿插配血試驗，以及作細(xì)菌涂片和培育；保持靜脈輸液通路暢通和呼吸道通暢；抗過敏或抗休克治療；維持血流淌力學(xué)穩(wěn)定和電解質(zhì)、酸堿平衡；保護(hù)腎功能：堿化尿液、利尿等；依據(jù)凝血因子缺乏的狀況，補充有關(guān)凝血成分，如穎冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物及血小板等；防治彌散性血管內(nèi)凝血；必要時行血液透析或換血療法大量輸血處理流程患者需要大量輸血臨床評估 紅細(xì)胞壓積估量血液喪失 血色素?fù)p傷：特點、嚴(yán)峻程度 血清電解質(zhì)器官灌注狀況 BUN精神狀態(tài) 血糖尿量 凝血各項參數(shù)術(shù)前成份血采集 胸片富含血小板 ECG血漿建立粗口徑輸液通路推斷血液喪失所占循環(huán)血量比例喪失循環(huán)血量的50% 喪失>100%循環(huán)血量 稀釋性血小板削減維持循環(huán)血容量FFP輸注血小板晶體液濃縮紅細(xì)胞膠體液需要時輸濃縮紅細(xì)胞維持血細(xì)胞壓積30% 輸血設(shè)備快速輸液泵自體血回輸維持CVP5-10cmH2O 假設(shè)沒有細(xì)菌污染，非腫瘤裂開出血50%稀釋性凝血障礙FFP依據(jù)PT、PTT狀況觀看術(shù)野輸注濃縮紅細(xì)胞30%止血成功輸血前與輸血科溝通流程麻醉醫(yī)師依據(jù)患者狀況，推斷輸血指征，填麻醉醫(yī)師依據(jù)患者狀況，