20160314上課第二篇第八章原發(fā)性支氣管肺癌

1第二篇呼吸系統(tǒng)疾病

第八章原發(fā)性支氣管肺癌

（PrimaryBronchogenicCarcinoma）蔡暢學(xué)時數(shù)：2學(xué)時23PM2.54在這張2001-2006年間平均全球空氣污染形勢圖上，全球細(xì)顆粒物最高的地區(qū)在北非和中國的華北、華東、華中全部。WHO認(rèn)為，細(xì)顆粒物小于10是安全值，而中國的這些地區(qū)全部高于50接近80，比撒哈拉沙漠還要高很多520140310講授目的和要求(一)掌握：肺癌的病理和分類；臨床表現(xiàn)；胸部影像學(xué)檢查(二)熟悉：肺癌診斷；鑒別診斷；影像學(xué)其他檢查（痰脫落細(xì)胞檢查、支氣管鏡檢查、針吸細(xì)胞學(xué)檢查、腫瘤標(biāo)志物檢查）；TNM分期；治療（治療原則）6講授主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)鑒別診斷治療相關(guān)進(jìn)展7GeneralDescription

肺癌是原發(fā)于支氣管和肺泡上皮細(xì)胞的惡性腫瘤。吸煙是肺癌發(fā)生的最主要危險因素。肺癌總的5年生存率僅約14%二十世紀(jì)初，肺癌還很少見，如今已躍居發(fā)達(dá)國家男性癌癥死因的首位，女性肺癌的發(fā)病率也迅速上升中國肺癌的發(fā)病率呈上升趨勢，癌癥死亡的主要原因癌的英文名字為“cancer”，詞源意為“螃蟹”，形象的說明“癌”是一種無限制向外周擴(kuò)散的極具侵略性的東西891、吸煙公認(rèn)尤其是鱗癌和SCLC

2、大氣污染：工業(yè)氣體、氡氣、汽車尾氣，PM2.5

3、職業(yè)致癌因素：石棉，鉻，煤焦油，瀝青，二氯甲醚等

病因和發(fā)病機(jī)制1011124、放射線

5、飲食營養(yǎng)：VitA、β胡蘿卜素缺乏

6、其他：感染（結(jié)核、真菌、病毒）遺傳因素，免疫功能低下13分類

1、解剖學(xué)分類：中央型、周圍型

（支氣管解剖結(jié)構(gòu)）

2、組織學(xué)分類：

小細(xì)胞肺癌(SCLC)20％

非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)80％

14病理鱗狀細(xì)胞癌30%腺樣細(xì)胞癌40%大細(xì)胞癌15%小細(xì)胞癌20%解剖學(xué)分類中央型肺癌:起源于段支氣管以上,鱗癌及SCLC多見，位置靠近肺門周圍型肺癌:段支氣管以下，腺癌多見，在肺的周邊部分15161718周圍型肺癌鱗癌鱗癌細(xì)胞體積較大，呈多角形，胞漿嗜酸性中央型傾向于管內(nèi)生長，伴有支氣管阻塞和阻塞性肺炎；周圍型容易發(fā)生壞死和癌性空洞癌前病變:鱗狀化生至不典型增生至原位癌的系列病變19組織學(xué)分類202015年11月病歷21已成為最常見類型，超過鱗癌，見于吸煙者，但與其他類型比更常見于不吸煙者孤立性結(jié)節(jié)，早期即發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移腺泡型:腺泡，腺管，來自支氣管腺粘液細(xì)胞/上皮細(xì)胞乳頭型:立方上皮/低柱狀上皮；高柱狀上皮/立方狀上皮伴/不伴粘液產(chǎn)生多數(shù)腺癌起源于周邊部分，伴有胸膜皺縮和肺實(shí)質(zhì)瘢痕腺癌的組織學(xué)表現(xiàn)差異極大。WHO將肺腺癌分為四種類型：腺泡狀腺癌，乳頭狀腺癌，支氣管肺泡細(xì)胞癌及實(shí)體癌22232015年10月病歷CT穿刺和手術(shù)病理均提示腺癌24支氣管肺癌(肺泡細(xì)胞型腺癌)25支氣管肺癌(大細(xì)胞未分化型)大細(xì)胞癌病理學(xué)細(xì)胞體積大、核仁明顯、細(xì)胞邊界清楚，沒有鱗狀細(xì)胞癌、小細(xì)胞癌及腺癌特征2627一類未分化的NSCLC，無腺性或者鱗狀上皮分化，也缺乏SCLC的特征。診斷大細(xì)胞肺癌必須要首先排除鱗癌、腺癌以及SCLC而確定。臨床實(shí)際工作中，光鏡檢查有局限性，必須結(jié)合電鏡+免疫組織化學(xué)確定?！秾?shí)用內(nèi)科學(xué)》第12版支氣管肺癌(小細(xì)胞未分化型)主支氣管的中央型腫塊，向周圍肺實(shí)質(zhì)浸潤，?？梢妷乃篮统鲅帑溂?xì)胞癌由大片深染細(xì)胞組成，核染色質(zhì)粗而深，核仁不明顯，細(xì)胞漿極少。小細(xì)胞癌細(xì)胞體積約為小淋巴細(xì)胞的兩倍含神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒-類癌綜合癥；早期轉(zhuǎn)移到肺門和縱隔淋巴結(jié)；易侵犯血管、早期肺外轉(zhuǎn)移臨床病理診斷SCLC多需要免疫組化鑒定28292015年10月病例30313210100d25～30187d惡性度最高常見發(fā)病率(%)倍增時間相關(guān)密切密切吸煙女性較輕老年男性好發(fā)年齡性別20～2533d30～35100d大細(xì)胞癌腺癌小細(xì)胞癌鱗癌33鱗癌小細(xì)胞癌腺癌大細(xì)胞癌解剖分類中央型中央型周圍周圍生長方式管腔內(nèi)管腔外管腔外轉(zhuǎn)移晚早較早手術(shù)機(jī)會多少支氣管肺泡癌瘢痕癌較大放化療敏感34

352009年IASLC肺癌TNM分期系統(tǒng)3637383940肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小是否壓迫、侵犯鄰近器官以及有無轉(zhuǎn)移等情況有著密切關(guān)系早期，特別是周圍型肺癌－可以沒有任何癥狀，多在胸部X線檢查時發(fā)現(xiàn)肺癌血行轉(zhuǎn)移后，按侵入的器官而產(chǎn)生不同癥狀少數(shù)肺癌病例，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身癥狀（肺外癥狀—副癌綜合征）臨床表現(xiàn)概要4142晚期肺癌壓迫侵犯鄰近組織器官而產(chǎn)生下列征象壓迫或侵犯膈神經(jīng)--同側(cè)膈肌麻痹壓迫或侵犯喉返神經(jīng)--聲帶麻痹，聲音嘶啞壓迫或侵犯上腔靜脈--面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高侵犯胸膜，可引起血性大量積液--氣促癌腫侵犯胸膜，胸壁--持續(xù)性劇烈胸痛癌腫壓迫食管--吞咽困難上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入縱隔和壓迫位于胸膜上口的器官或組織，產(chǎn)生劇烈胸肩痛,產(chǎn)生Horner綜合征壓迫臂叢神經(jīng)：腋下、上肢內(nèi)側(cè)的劇烈疼痛，夜間明顯43（一）癌腫本身引起的癥狀

咳嗽、咯血、胸悶、氣急、喘鳴、發(fā)熱、消瘦（二）腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀

胸痛、呼吸困難、咽下困難、聲音嘶啞

上腔靜脈阻塞綜合征Pancoast癌：Horner′ssyndrome（三）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀（SCLC）

腦、骨骼、肝、鎖骨上腫大的上淋巴結(jié)臨床表現(xiàn)4445（四）作用于其他系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn)

１、肥大性肺性骨關(guān)節(jié)病

２、促性腺激素

３、促腎上腺皮質(zhì)激素樣物

４、抗利尿激素

５、神經(jīng)肌肉綜合征

６、高鈣血癥

7、類癌綜合征：皮膚、血管、胃腸道異常，與5HT等有關(guān)46副癌綜合征(paraneoplasticsyndrome)指肺癌非轉(zhuǎn)移性胸外表現(xiàn)。可為局部或全身病變，如杵狀指、分泌抗利尿激素等類癌綜合癥(Carcinoidsyndrome)

因癌瘤過量分泌5-羥色胺、緩激肽、組胺、前列腺素及多肽激素等作用于血管而引起皮膚潮紅、發(fā)紺、腸痙、腹瀉等系列癥狀。癥狀嚴(yán)重性在一定程度上與體循環(huán)激素的量有關(guān)。此征特點(diǎn)是：具有典型的陣發(fā)性皮膚血管性癥狀47484950（一）胸部X線---體檢篩查

1、中央型肺癌

2、周圍型肺癌

3、細(xì)支氣管肺泡癌

51實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

右上肺癌52肺癌（波浪征）531)發(fā)現(xiàn)小病灶≥3mm2)可發(fā)現(xiàn)X線檢查不能發(fā)現(xiàn)的隱藏區(qū),如心包后，縱隔處,脊柱旁等3)對肺門、縱隔淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，診斷價值高4)腫塊的實(shí)性、囊性可明確診斷（二）電子計(jì)算機(jī)X線體層顯像（CT）54左下葉后基底段腺癌55左上葉肺癌并左上葉不張56左下葉肺癌并左下肺阻塞性肺炎5758肺泡完全塌陷,實(shí)質(zhì)性腫塊右肺部實(shí)性結(jié)節(jié)solidnodules59（三）磁共振顯像（MRI）

了解小病灶較CT差，了解血管與腫瘤關(guān)系較CT好

6061磁共振顯示周圍型肺癌(四)PETCT掃描62氟標(biāo)脫氧葡萄糖（18F-FDG）廣譜顯像劑，可進(jìn)入細(xì)胞但并不被代謝而滯留在細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)部18F-FDG的濃度直接反應(yīng)細(xì)胞對葡萄糖的利用率

SUV值定量分析方法：惡性腫瘤的SUVmax常常＞2.5。延時SUV值對比分析方法：

慢性炎癥和感染的單核細(xì)胞FDG的攝取在一定時間內(nèi)，隨時間的延長而降低。但是惡性腫瘤細(xì)胞的FDG攝取者隨著時間逐漸升高，高度惡性的腫瘤細(xì)胞平均FDG攝取高峰在注射之后的4h；但是炎性病灶的攝取高峰在注射后的30min，這樣通過兩個時間點(diǎn)PET顯像可將腫瘤和炎性病灶的攝取特點(diǎn)區(qū)分開來：即良性病灶的SUV值隨著時間的延長而下降、不變或升高不多；惡性腫瘤的SUV攝取隨著時間延長而明顯升高，因而SUVmax滯留率多在20%以上如何提高準(zhǔn)確性？-圖像融合PET/CT：一次掃描過程中，實(shí)現(xiàn)功能與結(jié)構(gòu)圖像的同期融合63+PETCTPET/CTPET在肺癌診斷中的局限假陰性支氣管肺泡細(xì)胞癌、類癌（準(zhǔn)確率約為50%）等代謝低的腫瘤假陽性炎癥病變，尤其是活動性肉芽腫炎癥?；顒咏Y(jié)核、活動組織細(xì)胞漿菌病、活動的其它肉芽腫切記是否有放射性濃集只是反映病變組織的代謝狀況與觀察組織的良惡性沒有直接關(guān)系一些代謝活躍的肉芽腫型病變可以有很高的SUV而一些生長緩慢的腫瘤卻可以無任何放射性濃集64PET在肺癌中的應(yīng)用診斷與鑒別診斷分期治療計(jì)劃復(fù)發(fā)的診斷治療效果的評價65影像學(xué)意義比較影像手段分辨率(mm)敏感性

(%)特異性

(%)X-ray6-104890常規(guī)胸CT掃描3-67158低劑量螺旋CT1-39150MRI570NRPET掃描4-685986667PET/CT淋巴結(jié)分期有優(yōu)點(diǎn)！68N1N2N3（五）纖維支氣管鏡檢查1)可直視到支氣管內(nèi)新生物2)明確腫瘤部位3)可病理活檢和刷檢4)中央型陽性率高6970717273（六）痰脫落細(xì)胞學(xué)檢查

74鱗癌

腺癌小細(xì)胞癌痰的細(xì)胞學(xué)檢查的特異性高（98％）但敏感性低（65％）75痰液細(xì)胞圖片76（七）放射性核素掃描（八）縱隔鏡、胸腔鏡檢查、開胸肺活檢

（九）活體組織檢查：淋巴結(jié)、經(jīng)皮穿刺、胸膜活檢

（十）其他:胸水檢查、腫瘤標(biāo)志物、基因診斷等77ProGRP：胃泌素釋放肽前體纖支鏡細(xì)針淋巴結(jié)穿刺（TBNA）78經(jīng)纖支鏡肺活檢（TBLB）79經(jīng)胸針吸活檢（TTNA

）8081診斷標(biāo)準(zhǔn)綜合判斷：癥狀+體征+檢查（影像學(xué)、病理學(xué)）注意可疑征象排癌檢查影像學(xué)是發(fā)現(xiàn)肺癌征象的常用而有價值的方法，細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查是肺癌確診的必要手段8283細(xì)胞學(xué)細(xì)胞臘塊組織病理學(xué)細(xì)胞學(xué)和病理學(xué)檢查目前肺癌的早期診斷流程胸片X片，CT外周腫塊1.經(jīng)皮肺穿刺

-CT或B超引導(dǎo)2.纖支鏡（TBLB)3.電視胸腔鏡

-楔形切除

-細(xì)針穿刺4.肺葉切除術(shù)1.痰脫落細(xì)胞2.纖支鏡3.經(jīng)皮細(xì)針穿刺4.剖胸探察中央型病灶節(jié)段性肺炎、痰血高危人群的排癌檢查1、無明顯誘因的刺激性咳嗽持續(xù)2～3周，治療無效2、原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變者3、持續(xù)或反復(fù)在短期內(nèi)痰中帶血而無其它原因可解釋者；反復(fù)發(fā)作的同一部位的肺炎4、原因不明的肺膿腫；無中毒癥狀、無大量膿痰、無異物吸入史、抗炎效果不佳5、原因不明的四肢關(guān)節(jié)疼痛或杵狀指6、X線的局限性肺氣腫或段、葉性肺不張7、孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大者8、原有結(jié)核病灶已穩(wěn)定，而形態(tài)或性質(zhì)發(fā)生改變者9、無中毒癥狀的胸腔積液，尤以血性、進(jìn)行性增加者10、肺外表現(xiàn)851、肺結(jié)核：鑒別診斷肺結(jié)核球多見于青年，一般病程較長，發(fā)展緩慢。病變常位于上葉尖后段或下葉背段。在X線片上塊影密度不均勻，可見到稀疏透光區(qū)和鈣化點(diǎn)，肺內(nèi)常另有散在性結(jié)核病灶粟粒性肺結(jié)核易與彌漫型細(xì)支氣管肺泡癌混淆。常見于青年，全身毒性癥狀明顯，抗結(jié)核藥物治療可改善癥狀，病灶逐漸吸收肺門淋巴結(jié)結(jié)核

在X線片上肺門塊影可能誤診為中心型肺癌。多見于青少年，常有結(jié)核感染癥狀，很少有咯血

應(yīng)當(dāng)指出，肺癌可以與肺結(jié)核合并存在86結(jié)核球肺癌8788肺結(jié)核

原發(fā)綜合征粟粒性肺結(jié)核892、肺炎：炎性假瘤、同一部位反復(fù)肺炎,支氣管肺炎

早期肺癌產(chǎn)生的阻塞性肺炎，易被誤診為支氣管肺炎。支氣管肺炎發(fā)病較急，感染癥狀比較明顯。經(jīng)抗菌藥物治療后，癥狀迅速消失，肺部病變吸收也較快90

左上肺癌并阻塞性肺炎91CAP治療之后，及時復(fù)查CT9220130509201305193、肺膿腫：癌性空洞繼發(fā)感染

肺癌中央部分壞死液化形成癌性空洞時，X線片表現(xiàn)易與肺膿腫混淆。癌性空洞多為厚壁偏心性

9394954、胸腔積液：結(jié)核性滲出性胸膜炎鑒別診斷的要點(diǎn)：胸水細(xì)胞學(xué)，CEA，胸水細(xì)胞臘塊以及免疫組織化學(xué)，和相關(guān)檢查9697

1、NSCLC：

Ⅰ～Ⅲa期手術(shù)為主的綜合治療

Ⅲb期放療化療為主的綜合治療

Ⅳ期化療為主的綜合治療2、SCLC：化療為主，輔以手術(shù)、放療

治療98（一）手術(shù)

新進(jìn)展：擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥縮小手術(shù)切除范圍氣管隆凸成形術(shù)（二）化學(xué)藥物治療小細(xì)胞癌非小細(xì)胞癌99（三）放療姑息、根治（四）肺癌介入治療（五）生物治療（六）基因治療100肺癌Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)健康狀況自我評分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評分標(biāo)準(zhǔn)）

100

身體正常，無任何不適

90

能進(jìn)行正?；顒樱休p微不適

80

勉強(qiáng)可進(jìn)行正?；顒?，有一些不適

70

生活可自理，但不能維持正常生活或工作

60

有時需人扶助，但大多數(shù)時間可自理

50

常需人照料

40

生活不能自理，需特別照顧

30

生活嚴(yán)重不能自理

20

病重，需住院積極支持治療

10

病危，臨近死亡

0

死亡101(≤2分可化療)102治療—非小細(xì)胞肺癌一、局限性病變（1）--手術(shù)Ia、Ib、IIa、IIb期首選IIIa期根據(jù)年齡、心肺功能、位置，術(shù)前化療，降級手術(shù)治療