醫(yī)院常見腫瘤肺癌規(guī)范化診療指南

醫(yī)院常見腫瘤肺癌規(guī)范化診療指南一、范圍

本指南規(guī)定了原發(fā)性肺癌（簡稱肺癌）的規(guī)范化診治流程、診斷依據(jù)、診斷、鑒別診斷、治療原則和治療方案。

本指南適用于具備相應(yīng)資質(zhì)的市、縣級常見腫瘤規(guī)范化診療試點醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員對肺癌的診斷和治療。二、術(shù)語和定義

下列術(shù)語和定義適用于本指南。

（一）肺癌（lungcancer）。

全稱為原發(fā)性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。

1．小細胞肺癌（smallcelllungcancer，SCLC）

一種特殊病理學(xué)類型的肺癌，有明顯的遠處轉(zhuǎn)移傾向，預(yù)后較差，但多數(shù)病人對放化療敏感。

2．非小細胞肺癌（non-smallcelllungcancer，NSCLC）

除小細胞肺癌以外其他病理學(xué)類型的肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學(xué)行為和臨床病程方面具有一定差異。

（二）中心型肺癌（centrallungcancer）。

生長在肺段支氣管開口及以上的肺癌。

（三）周圍型肺癌（peripherallungcancer）。

生長在肺段支氣管開口以遠的肺癌。

（四）隱性肺癌（occultlungcancer）。

痰細胞學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)癌細胞，影像學(xué)和纖維支氣管鏡未發(fā)現(xiàn)病變的肺癌。三、縮略語

下列縮略語適用于本指南。

CEA：（carcinoembryonicantigen）癌胚抗原

NSE：（neuronespecificenolase）神經(jīng)特異性烯醇化酶

CYFRA21-1：（cytokeratinfragment）細胞角蛋白片段19四、規(guī)范化診治流程

圖1肺癌規(guī)范化診治流程（略）五、診斷依據(jù)

（一）高危人群。

有吸煙史和/或肺癌高危職業(yè)接觸史（如石棉），年齡在45歲以上者，是肺癌的高危人群。

（二）癥狀。

1．咳嗽伴痰血的病人，應(yīng)高度懷疑肺癌的可能。

刺激性咳嗽、痰中帶血、胸痛、發(fā)熱和氣促是肺癌常見的五大癥狀，其中咳嗽是最常見的癥狀，痰血是對診斷最有意義的癥狀。

2．年齡在40歲以上，有刺激性咳嗽、痰血、發(fā)熱等，經(jīng)對癥治療二周以上不愈，應(yīng)進一步檢查。

（三）體征。

1．多數(shù)肺癌病人無明顯相關(guān)陽性體征。

2．病人出現(xiàn)原因不明，久治不愈的肺外癥狀、體征如：杵狀指（趾）、非游走性關(guān)節(jié)疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調(diào)、靜脈炎等，應(yīng)作肺部X線檢查。

3．臨床診斷為肺癌的病人出現(xiàn)聲音嘶啞、頭面部浮腫、Horner征、Pancoast綜合征等提示局部晚期的可能。

4．臨床診斷為肺癌的病人近期出現(xiàn)頭痛、惡心或其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，骨痛，肝腫大，皮下結(jié)節(jié)，頸部淋巴結(jié)腫大等提示遠處轉(zhuǎn)移的可能。

（四）輔助檢查。

1．血液生化檢查

對于原發(fā)性肺癌，目前無特異性血液生化檢查。肺癌病人血液堿性磷酸酶或血鈣升高考慮骨轉(zhuǎn)移的可能，血液堿性磷酸酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升高考慮肝轉(zhuǎn)移的可能。

2．腫瘤標志物檢查

（1）CEA：30%～70%肺癌患者血清中有異常高水平的CEA，但主要見于較晚期肺癌患者。目前血清中CEA的檢查主要用于估計肺癌預(yù)后以及對治療過程的監(jiān)測。

（2）NSE：是小細胞肺癌首選標志物，用于小細胞肺癌的診斷和監(jiān)測治療反應(yīng)，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。

（3）CYFRA21-1：是非小細胞肺癌的首選標記物，對肺鱗癌診斷的敏感性可達60%，根據(jù)檢測方法和使用試劑的不同，參考值不同。

3．影像學(xué)檢查

（1）胸部X線檢查：應(yīng)包括胸部正位和側(cè)位片。在基層醫(yī)院，胸部正側(cè)位片仍是肺癌初診時最基本和首選的影像診斷方法。一旦診斷或疑診肺癌，即行胸部CT檢查。

（2）CT檢查：胸部CT是肺癌的最常用和最重要的檢查方法，用于肺癌的診斷與鑒別診斷、分期及治療后隨診。有條件的醫(yī)院在肺癌病人行胸部CT掃描時范圍應(yīng)包括腎上腺。應(yīng)盡量采用增強掃描，尤其是肺中心型病變的患者。

CT是顯示腦轉(zhuǎn)移瘤的基本檢查方法，有臨床癥狀者或進展期病人應(yīng)行腦CT掃描，并盡可能采用增強掃描。

CT引導(dǎo)下肺穿刺活檢是肺癌的重要診斷技術(shù)，有條件的醫(yī)院可將其用于難以定性的肺內(nèi)病變的診斷，以及臨床診斷肺癌需經(jīng)細胞學(xué)、組織學(xué)證實而其它方法又難以取材的病例。

（3）超聲檢查

主要用于發(fā)現(xiàn)腹部重要器官及腹腔、腹膜后淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，也用于頸部淋巴結(jié)的檢查。對于貼鄰胸壁的肺內(nèi)病變或胸壁病變，可鑒別其囊實性及進行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢；超聲還常用于胸水抽取定位。

（4）骨掃描

對肺癌骨轉(zhuǎn)移檢出的敏感性較高，但有一定的假陽性率?？捎糜谝韵虑闆r：肺癌的術(shù)前檢查；伴有局部癥狀的病人。

（5）以下情況應(yīng)考慮轉(zhuǎn)上級醫(yī)院進一步檢查

①疑難病例；②患者要求采取更全面的影像檢查；③臨床需要進一步的影像檢查時：如欲判斷胸壁或縱隔是否受侵；顯示肺上溝瘤的范圍；鑒別腫瘤復(fù)發(fā)、放射治療后纖維化；排除顱內(nèi)轉(zhuǎn)移等需行MRI，在進行肺癌后分期及治療后隨診需行PET-CT檢查。

4．其它檢查

（1）痰細胞學(xué)檢查

目前肺癌簡單方便的無創(chuàng)診斷方法，連續(xù)涂片檢查可提高陽性率約達60%，是可疑肺癌病例的常規(guī)診斷方法。

（2）纖維支氣管鏡檢查

肺癌診斷中最重要的手段之一，對于肺癌的定性定位診斷和手術(shù)方案的選擇有重要的作用。對擬行手術(shù)治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。而經(jīng)支氣