手法整復(fù)L型石膏配合小夾板固定治療三踝骨折

手法整復(fù)L型石膏配合小夾板固定治療

三踝骨折作者:單位:郵編:)【關(guān)鍵詞】L型石膏配合小夾板固定三踝骨折自1998?2005年4月，本人對(duì)16例三踝關(guān)節(jié)骨折病人按AO分型運(yùn)用手法復(fù)位，L型石膏配合小夾板外固定進(jìn)行治療,現(xiàn)對(duì)其臨床療效比較分析如下。臨床資料本組16例患者中，男14例，女2例。年齡最小17歲，最大62歲，平均36.67歲。左側(cè)7例，右側(cè)9例。致傷原因：車禍傷2例，打球和踢球扭傷12例，高處跌下傷2例。閉合性骨折14例，開(kāi)放性骨折2例。皆為三踝骨折病例。治療方法手法復(fù)位與固定手法整復(fù)前，仔細(xì)閱讀X線片，以便確定手法整復(fù)方案。一般通過(guò)順勢(shì)牽引，然后以采用逆暴力作用方向和恢復(fù)踝穴固有形態(tài)基本要求為準(zhǔn)則，實(shí)施極度內(nèi)旋、內(nèi)翻和足背伸手法即可基本復(fù)位，當(dāng)下可以對(duì)外踝和內(nèi)踝稍加力量，以保證對(duì)位符合恢復(fù)踝穴固有形態(tài)基本要求。復(fù)位后用L型石膏配合小夾板固定。必須強(qiáng)調(diào)L型石膏打法為外踝側(cè)自小腿起下延包繞外踝過(guò)足底，而后終止內(nèi)踝上方，再以長(zhǎng)度約20厘米小夾板在內(nèi)側(cè)把患足穩(wěn)固的固定在極度內(nèi)旋、內(nèi)翻和足背伸位置，小夾板貼皮膚處要加軟墊以保證產(chǎn)生作用于骨骼的應(yīng)力。臥床時(shí)適當(dāng)抬高患肢，盡早活動(dòng)足趾，扶拐患肢不負(fù)重下地活動(dòng)，3天后復(fù)查腫脹變化情況，及時(shí)調(diào)整固定綁帶以保證足夠的約束力。1周后再次復(fù)查并拍片了解對(duì)位情況。3周以后可適當(dāng)活動(dòng)踝部進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，6周以后扶拐患肢逐漸負(fù)重下地功能鍛煉，老人可以適當(dāng)延長(zhǎng)1?2周。藥物配合16例患者經(jīng)手法整復(fù)和有效固定之后，均采用丹參注射液250毫升，20%甘露醇250毫升加地塞米松5毫克靜脈滴注，每天一次，連用5天。中藥早期口服血府逐瘀湯每天一劑，便秘者加白術(shù)20克、酒大黃6克，口干加天花粉30克。1周后見(jiàn)腫消即用補(bǔ)陽(yáng)還伍湯加骨碎補(bǔ)30克、積雪草30克。治療結(jié)果3.1療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]優(yōu)良：踝關(guān)節(jié)功能正常，無(wú)不適。X線片示踝穴正常，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變。可：踝關(guān)節(jié)功能尚可，走遠(yuǎn)路踝關(guān)節(jié)輕微腫脹、疼痛，X線片示踝穴內(nèi)側(cè)間隙稍加寬，無(wú)骨性關(guān)節(jié)炎改變。差：有負(fù)重疼痛，走路時(shí)踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、X線片示踝穴間隙增寬超過(guò)2mm，并有骨性關(guān)節(jié)炎改變。療效評(píng)定結(jié)果本組16例，隨訪時(shí)間8個(gè)月?8年，按上述標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，所有病例中，優(yōu)良14例，可2例。青壯患者恢復(fù)良好，老人3例出現(xiàn)輕度負(fù)重疼痛，踝部行走后腫脹，X線片踝穴間隙稍增寬等并發(fā)癥。討論踝關(guān)節(jié)是人體主要的承重關(guān)節(jié)之一，以屈伸活動(dòng)為主要功能，是將人體重力由垂直柱狀轉(zhuǎn)化為弓狀平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)。其解剖特點(diǎn)為脛骨遠(yuǎn)端、腓骨遠(yuǎn)端和距骨體所構(gòu)成。脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)突出部分為內(nèi)踝，后緣呈唇狀突起為后踝，腓骨遠(yuǎn)端突出部分為外踝。由內(nèi)踝、外踝和脛骨下端關(guān)節(jié)面構(gòu)成踝穴，包容距骨體。距骨體前方較寬，后方略窄，踝關(guān)節(jié)背伸時(shí)，距骨體與踝穴適應(yīng)性好，踝關(guān)節(jié)較穩(wěn)定；跖屈時(shí)，距骨體與踝穴的間隙增大，因而活動(dòng)度亦大，使踝關(guān)節(jié)相對(duì)不穩(wěn)定，僅依賴周邊的韌帶支持保護(hù)。AO的觀點(diǎn)認(rèn)為踝穴的完整性依賴于：①腓骨的正常長(zhǎng)度以及脛骨腓骨切跡的精確位置；②下脛腓聯(lián)合的完整，即下脛腓前韌帶、后韌帶和骨間膜三部分完整性。下脛腓韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴失效的危險(xiǎn)性越大。因此形成踝關(guān)節(jié)在跖屈位狀態(tài)時(shí)容易發(fā)生骨折的解剖因素。踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見(jiàn)的損傷，約占全身骨折總數(shù)的3.92%[1],發(fā)病率占各個(gè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的首位。其損傷機(jī)理與分類：由于人們?cè)谌粘Ｉ畹男凶?、跑跳等活?dòng)中，主要依靠踝關(guān)節(jié)的背伸跖屈運(yùn)動(dòng)，踝穴中因?yàn)榫喙求w前寬后窄、周圍依賴堅(jiān)韌的韌帶支持保護(hù)的特殊結(jié)構(gòu)，容易造成踝關(guān)節(jié)的損傷，如果周圍韌帶損傷越嚴(yán)重，踝穴穩(wěn)定的危險(xiǎn)性就越大，導(dǎo)致骨折的發(fā)生幾率就越高。目前相對(duì)統(tǒng)一將踝部骨折分為旋后內(nèi)收、旋后外旋、旋前外展、旋前外旋和垂直壓縮5種類型［2］。其中旋前類骨折最為嚴(yán)重，而且復(fù)雜。它往往是因踝關(guān)節(jié)遭受外翻和足部向外旋轉(zhuǎn)的強(qiáng)大力量所致［3］。本文討論重心即為旋前外展、旋前外旋兩種類型。在外旋暴力下首先發(fā)生內(nèi)踝撕脫骨折或三角韌帶損傷，暴力繼續(xù)作用則距骨撞擊外踝而發(fā)生下脛腓聯(lián)合諸韌帶的斷裂。腓骨下段骨折，嚴(yán)重的可發(fā)生后踝及脛骨下端外側(cè)關(guān)節(jié)面的凹陷性骨折?？梢哉f(shuō)暴力強(qiáng)度瞬間超過(guò)周圍韌帶的生理極限時(shí)，距骨體向內(nèi)撞擊內(nèi)踝，導(dǎo)致內(nèi)踝骨折；而此時(shí)的暴力還未完全化解，繼續(xù)向腓骨沖擊，此時(shí)的腓骨如果能夠?qū)贡┝t暴力就此可以終止，而暴力如果繼續(xù)作用，加上人體前撲時(shí)向前形成的沖力，距骨又撞擊其后踝而發(fā)生骨折，所謂暴力作用韌帶無(wú)法抵御化解暴力，導(dǎo)致距骨在踝穴內(nèi)左、右、后多方面沖撞形成三踝骨折的結(jié)局。雖然文字描述可以一一道來(lái)，而骨折的發(fā)生則是瞬間形成。故當(dāng)影像學(xué)顯示踝關(guān)節(jié)外翻，距骨傾斜，向外移位，內(nèi)踝撕脫骨折，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙增寬，下脛腓聯(lián)合分離，特別是腓骨骨折在下1/3或中1/3，骨折端短縮內(nèi)收的表現(xiàn)。本人體會(huì)實(shí)施整復(fù)手法應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人受傷機(jī)理和影像學(xué)顯示的骨折征象綜合分析以后，采用逆暴力作用方向和恢復(fù)踝穴固有形態(tài)的方法來(lái)完成，其固定也必須強(qiáng)調(diào)極度背伸、內(nèi)翻、內(nèi)旋，務(wù)必使外踝、內(nèi)踝和會(huì)時(shí)調(diào)整綁帶的緊張度也是保證固定的有效性具體方法。后期的康復(fù)訓(xùn)練也為功能恢復(fù)發(fā)揮重要作用。16例的成功復(fù)位固定顯示傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)骨傷科的魅力。當(dāng)然在手法整復(fù)無(wú)法完成復(fù)位時(shí)，不可拘泥傳統(tǒng)理念，應(yīng)當(dāng)考慮采用手術(shù)方法以保證恢復(fù)踝穴固有形態(tài)，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)的功能。參考文獻(xiàn)王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷