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220381--WJ-XK-001子項5醫(yī)療機構(gòu)申請注銷批登準文記號：公注衛(wèi)銷冊字（書）第號醫(yī)療機構(gòu)名稱：（蓋章）登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（代碼）法定代表人（章）（主要負責(zé)人）申請日期：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制一）主要事項登記醫(yī)療機構(gòu)名稱地址所有制形式登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構(gòu)代碼）開戶銀行開戶銀行帳號醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記理由法定代表人（負責(zé)人）簽字：年月日

上級主管部門意見年月日（章）二）提交文件、證件及送交公章辦理注銷登記提交文件證件1、醫(yī)療機構(gòu)申請注銷登記注冊書口2、經(jīng)辦人身份證驗原件交復(fù)印件口3、法人代表授權(quán)書口4、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正副本原件口5、醫(yī)療機構(gòu)公章口6、醫(yī)療機構(gòu)法定代表人章口醫(yī)療機構(gòu)送交許可證副本公章情況登記號：□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□印模：送件人簽字：收件人簽字：年月日備注

三）受理、審查、核準注銷登記受理人員意見受理通知書編號：簽字：年月日審查人員意見簽字：年月日主審人意見簽字：年月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年月日局長核批簽字：年月日四）歸檔和公告情況

文件、證件、資料歸檔情況檔案管理人員簽字：年月日注銷醫(yī)療機構(gòu)公告刊登情況公章銷毀情況銷毀執(zhí)行人：，銷毀日期：年月日備注法人代表授權(quán)書致：公主嶺市衛(wèi)生和計劃生育局：本人（法人姓名）系（醫(yī)療機構(gòu)）的法人。現(xiàn)授權(quán)本機構(gòu)的（代理人姓名）為我單位的委托代理人，前往貴局辦理（醫(yī)療機構(gòu)）的注銷相關(guān)手續(xù)。代理人無轉(zhuǎn)委托權(quán)，特此委托。代理人姓名：代理人身份證號：法人代表姓名：法人身份證號：法

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