醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施計(jì)劃方案

wordword可編輯.wordword可編輯.醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：一、實(shí)施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。組織體系組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組（質(zhì)控員同質(zhì)管部）三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。、考核與獎(jiǎng)懲質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）1、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度2、三級(jí)醫(yī)師查房制度3、疑難危重病例討論制度4、死亡病例討論制度5、術(shù)前討論制度6、會(huì)診制度7、危重患者搶救制度8、分級(jí)護(hù)理制度9、手術(shù)分級(jí)管理制度10、查對(duì)制度11、病歷書寫基本規(guī)范和管理制度12、醫(yī)師交接班制度13、技術(shù)準(zhǔn)入制度14、臨床用血審核制度15、患者知情同意告知制度16、醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理1、抗菌藥物管理2、激素類藥物管理3、腫瘤化療藥物管理4、自備藥物管理5、超說(shuō)明書用藥管理（三）臨床輸血管理1、科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理2、科室醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理3、輸血相關(guān)文書管理（四）臨床路徑和單病種管理1、臨床路徑執(zhí)行情況2、臨床路徑管理情況3、知情同意管理（五）圍手術(shù)期管理1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情手續(xù)和手術(shù)醫(yī)囑管理3、手術(shù)部位標(biāo)示管理4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防的管理6、急診手術(shù)的管理（六）住院超30天管理、非計(jì)劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理1、重大手術(shù)的管理2、非計(jì)劃再次手術(shù)管理3、住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術(shù)管理1、高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)2、臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南的管理3、一、二、三類醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、實(shí)施和中止的管理4、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和損害預(yù)案的管理5、科室新技術(shù)、新項(xiàng)目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理1、依法執(zhí)業(yè)和夜查房2、醫(yī)囑和普通處方權(quán)限和麻醉精神藥品權(quán)限3、手術(shù)分級(jí)、有創(chuàng)操作、腔鏡手術(shù)權(quán)限4、輸血權(quán)限5、超聲、心電、放射、病理報(bào)告資質(zhì)權(quán)限6、抗菌藥物權(quán)限管理（九）關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理1、醫(yī)療不良安全事件上報(bào)2、關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理3、危急值報(bào)告制度和流程（十）知情同意管理1、患者及其近親屬或授權(quán)委托人知情選擇權(quán)利的管理2、保護(hù)患者隱私、尊重民族習(xí)慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理1、患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)的管理2、口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理3、患者病情評(píng)估的管理4、住院診療計(jì)劃制定和評(píng)價(jià)管理5、患者輔助檢查適應(yīng)癥和診斷結(jié)果分析及記錄的管理6、患者出院記錄書寫和服藥、營(yíng)養(yǎng)和康復(fù)等指導(dǎo)的管理（十二）醫(yī)療登記本管理1、單病種質(zhì)量控制管理登記本2、臨床路徑管理登記本3、科室安全（不良）事件登記本4、非計(jì)劃再次入院/再次手術(shù)登記本5、新技術(shù)和新項(xiàng)目開展情況登記本6、科研、論文、著作、專利登記本7、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)與培訓(xùn)登記本8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì)診登記本9、住院超過(guò)30天患者管理登記本10、出院病人隨訪登記存檔11、抗菌藥物合理性評(píng)價(jià)存檔12、危急值及處理措施登記本13、POCT質(zhì)量控制記錄本二、重癥醫(yī)學(xué)科室1、重癥醫(yī)學(xué)科的布局、設(shè)備設(shè)施、人力資源配備管理2、重癥醫(yī)學(xué)科轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出管理，患者危重程度評(píng)估3、醫(yī)護(hù)人員資格授權(quán)、再授權(quán)和理論和技能培訓(xùn)與考核管理4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理1、醫(yī)務(wù)人員的崗前培訓(xùn)和上報(bào)培訓(xùn)管理2、傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)的管理3、傳染病知識(shí)的防治和技能培訓(xùn)管理、康復(fù)科室管理1、康復(fù)診療指南和規(guī)范制定的管理2、患者康復(fù)功能評(píng)估與治療計(jì)劃的制定和落實(shí)，早期康復(fù)介入管理。3、康復(fù)醫(yī)師參與臨床科室住院患者康復(fù)會(huì)診和治療的管理4、患者康復(fù)治療的知情同意落實(shí)和康復(fù)治療記錄情況的管理5、康復(fù)治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓(xùn)管理6、康復(fù)意外的緊急處置預(yù)案及培訓(xùn)管理7、康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程記錄情況的管理8、康復(fù)治療與效果的評(píng)定管理五、中醫(yī)科室管理1、制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓(xùn)的管理2、開展中醫(yī)與西醫(yī)會(huì)診、轉(zhuǎn)診和中醫(yī)特色三級(jí)醫(yī)師查房的管理3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理4、中藥各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報(bào)管理六、放療科室管理1、科室診療科目核準(zhǔn)與校驗(yàn)和放療設(shè)備證件管理13、13、藥品調(diào)劑的管理word可編輯.13、13、藥品調(diào)劑的管理word可編輯.9、9、麻醉知情同意管理word可編輯.2、科室開展的放療基本技術(shù)項(xiàng)目和人員培訓(xùn)管理3、科室專業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理4、科室放療醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)和再授權(quán)管理5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計(jì)劃制定的管理6、放射治療定位和計(jì)量的管理7、放射治療患者隨訪管理8、科室操作規(guī)范和流程的落實(shí)及培訓(xùn)管理9、科室開展放療效果評(píng)價(jià)和毒副作用評(píng)價(jià)的落實(shí)，并能開展疑難危重病例討論管理10、放療設(shè)備的維護(hù)、警示標(biāo)識(shí)、聯(lián)動(dòng)裝置和知識(shí)培訓(xùn)的管理11、科室工作人員放射防護(hù)培訓(xùn)和防護(hù)落實(shí)管理12、科室放療應(yīng)急管理、培訓(xùn)、場(chǎng)所監(jiān)測(cè)和不良事件報(bào)告管理13、科室急救技術(shù)的技能培訓(xùn)和考核管理疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）1、麻醉復(fù)蘇室管理2、麻醉復(fù)蘇室轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出管理3、麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理4、麻醉醫(yī)師再授權(quán)管理5、麻醉醫(yī)師理論與技能培訓(xùn)管理6、麻醉前病情評(píng)估制度落實(shí)管理7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理8、麻醉計(jì)劃管理10、手術(shù)安全核查管理11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理12、麻醉效果評(píng)定管理13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理14、麻醉輸血和自體輸血管理15、麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)管理16、科室疼痛評(píng)估、療效評(píng)估和隨訪管理17、科室疼痛知識(shí)宣教和知情同意管理18、科室疼痛治療常見并發(fā)癥預(yù)防和風(fēng)險(xiǎn)防范及培訓(xùn)管理藥事管理藥事管理（參考）1、抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)管理2、抗菌藥物的采購(gòu)和使用管理3、藥品不良事件和藥物損害的管理4、突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急方案5、藥事委員會(huì)日常管理6、藥品遴選管理7、藥事專業(yè)技術(shù)人員配備管理8、藥品采購(gòu)供應(yīng)管理9、藥品質(zhì)控的管理10、藥品儲(chǔ)存的管理11、“特殊管理藥品”的管理12、急救備用藥品管理wordword可編輯.wordword可編輯.6、6、實(shí)驗(yàn)室安全管理和安全記錄管理word可編輯.14、制劑配制的管理15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理16、藥品召回的管理17、藥品管理信息系統(tǒng)的運(yùn)行管理18、臨床超說(shuō)明書用藥的監(jiān)控和記錄管理19、臨床超常用藥監(jiān)控、預(yù)警和干預(yù)管理20、醫(yī)師處方簽樣的備案管理21、患者自備藥品的使用管理22、科室對(duì)不規(guī)范處方的干預(yù)管理23、調(diào)劑處方的四查十對(duì)管理24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項(xiàng)管理25、用藥指導(dǎo)、用藥咨詢和用藥交代的管理26、處方點(diǎn)評(píng)和不合理處方干預(yù)的管理27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì)診和危重患者救治的管理29、開展臨床用藥培訓(xùn)和患者用藥指導(dǎo)的管理檢驗(yàn)科室管理（檢驗(yàn)科室管理（參考）11、科室檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和24小時(shí)服務(wù)能力管理2、急診檢驗(yàn)項(xiàng)目設(shè)置和報(bào)告時(shí)限管理3、科室危急值管理4、科室檢驗(yàn)儀器管理5、科室新項(xiàng)目審批和實(shí)施管理7、實(shí)驗(yàn)室分區(qū)、安全等級(jí)標(biāo)識(shí)和門禁設(shè)施管理8、實(shí)驗(yàn)室人員安全防護(hù)管理9、實(shí)驗(yàn)室菌株和毒株的管理10、科室人員資質(zhì)和授權(quán)管理11、科室檢驗(yàn)報(bào)告準(zhǔn)確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理12、科室檢驗(yàn)報(bào)告格式規(guī)范的管理13、科室檢驗(yàn)試劑和校準(zhǔn)品的管理14、科室檢驗(yàn)標(biāo)本采集、交接15、科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理十一、病理管理（參考）1、科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理2、科室技術(shù)人員分級(jí)授權(quán)管理3、科室病理診斷管理4、病理報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理5、病理診斷報(bào)告補(bǔ)充、更改和遲發(fā)管理6、細(xì)胞學(xué)病理診斷的規(guī)范和時(shí)限管理7、病理會(huì)診管理8、臨床醫(yī)技溝通管理9、病理申請(qǐng)單的填寫規(guī)范管理10、病理標(biāo)本采集、送達(dá)、固定和交接流程的管理11、病理標(biāo)本檢查、取材和質(zhì)控的管理12、常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理13、術(shù)中快速冰凍診斷規(guī)范的管理wordword可編輯.10、10、高壓氧治療質(zhì)量評(píng)價(jià)管理word可編輯.1、1、診斷報(bào)告書寫規(guī)范和時(shí)限管理word可編輯.14、科室特殊染色操作管理15、科室免疫組化染色規(guī)范的管理16、科室室間質(zhì)控的管理十二、十二、輸血管理（參考）1、科室輸血前核對(duì)管理2、科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)與信息反饋的管理3、臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評(píng)價(jià)管理4、控制輸血嚴(yán)重危害實(shí)施情況的管理5、科室血液保障安全性評(píng)估管理和輸血不良反應(yīng)干預(yù)及改進(jìn)管理6、輸血知識(shí)培訓(xùn)的管理7、臨床用血申請(qǐng)分級(jí)管理8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì)診與治療9、科室用血計(jì)劃、安全儲(chǔ)血量和特殊用血管理10、醫(yī)師合理用血情況評(píng)價(jià)管理11、醫(yī)院自體輸血的管理12、醫(yī)務(wù)人員輸血管理13、輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批登記管理14、科室血液庫(kù)存的管理15、科室輸血相容性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)管理16、科室室內(nèi)和室間質(zhì)評(píng)管理17、緊急搶救配合性輸血管理十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）2、科室應(yīng)急和急救措施管理3、科室圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)管理4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理5、科室設(shè)備場(chǎng)所檢測(cè)、放射廢物、警示標(biāo)識(shí)和環(huán)評(píng)的管理6、患者和工作人員防護(hù)管理7、科室人員資質(zhì)、授權(quán)和崗前培訓(xùn)管理8、實(shí)驗(yàn)室放射性核素和藥物全程管理9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗(yàn)證管理10、核醫(yī)學(xué)科室工作場(chǎng)所分區(qū)、防護(hù)，放射性物質(zhì)的儲(chǔ)存和操作防護(hù)，輻射監(jiān)測(cè)、放射性廢物處理、上級(jí)部門環(huán)評(píng)檢測(cè)管理11、科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十四、高壓氧管理（參考）1、科室制度、流程的培訓(xùn)和執(zhí)行落實(shí)的管理2、科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護(hù)常規(guī)的管理3、科室對(duì)進(jìn)艙人員的安全教育的管理4、氧濃度控制管理5、高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理6、患者心理護(hù)理工作的管理7、科室人員資質(zhì)管理和應(yīng)急管理8、科室醫(yī)用氧艙校驗(yàn)的管理9、醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理十五、門