口腔局部麻醉和拔牙

某醫(yī)院拔牙麻醉出人命死者家屬索賠136萬

南方網(wǎng)訊

9月1日，58歲的湖北人沈女士在女兒的陪同下，來到佛山市禪城區(qū)口腔醫(yī)院鑲牙，一位看上去非常年輕的符姓醫(yī)生，打完麻醉藥后離開。母親說了一聲“喉嚨麻”后，便再也沒有說話，隨即閉上了眼睛。她當時叫了很多聲，也無人過來幫忙。一名護士還對她說那是正常的反應。她大聲呼喊，又催醫(yī)院撥打120，但急救人員趕到時，母親因過敏休克已經(jīng)死亡。

昨日下午，死者的十幾名披麻戴孝的家屬，手持白橫幅圍住了醫(yī)院。死者家屬認為醫(yī)院應對沈的死亡負責，向院方提出了包括喪葬費、精神撫恤金在內(nèi)共計136萬元的索賠要求。

口腔局部麻醉常用藥物口腔局部麻醉方法口腔局部麻醉全身及局部并發(fā)癥拔牙的禁忌癥和適應癥拔牙及齒槽外科手術護理配合常規(guī)口腔頜面部損傷的急救護理內(nèi)容提要：（一）定義

用局部麻醉藥物暫時阻斷機體一定區(qū)域內(nèi)各種神經(jīng)沖動的傳導，特別是神經(jīng)干和神經(jīng)末梢的感覺傳導，達到該區(qū)域疼痛消失的目的。（二）常用局麻藥物

普魯卡因每次用量不超過

利多卡因每次用量不超過g丁卡因每次用量不超過布比卡因每次用量不超過0.2g

阿替卡因每次用量不超過第一節(jié)口腔局部麻醉過敏試驗1、皮內(nèi)實驗：普魯卡因、利多卡因結(jié)果判定：局部紅腫，紅暈直徑超過1cm者為陽性。2、粘膜實驗：普魯卡因結(jié)果判定：粘膜充血腫脹，甚至涂布側(cè)鼻孔完全阻塞者為陽性。

(三)、局麻藥物的過敏反應協(xié)助醫(yī)生選擇麻醉藥物監(jiān)控醫(yī)生麻醉藥物用量注意查對麻藥協(xié)助醫(yī)生觀察局麻后患者全身及局部反應（四）本節(jié)護理人員注意事項1、上牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉(三)阻滯麻醉

上頜結(jié)節(jié)注射：適合上頜磨牙的拔除下牙槽神經(jīng)、頰神經(jīng)、舌神經(jīng)位置示意圖2、下牙槽后神經(jīng)阻滯麻醉

下牙槽神經(jīng)阻滯麻醉穿刺點及方向

適合下頜牙的拔除3.腭前神經(jīng)阻滯麻醉

適合上頜磨牙、前磨牙的拔除4.鼻腭神經(jīng)阻滯麻醉

適合上頜前牙的拔除根據(jù)醫(yī)生麻醉要求選用合適的麻醉工具

三、本節(jié)護理人員注意事項全身并發(fā)癥1暈厥：一時性中樞缺血導致突發(fā)性、暫時性的意識喪失護理人員：拔牙前護理人員問好病史；拔牙前應耐心解釋，清除患者緊張情緒。注射麻藥時，觀察病人面部表情變化。如有異常，停止注射。

四、局部麻醉的并發(fā)癥及防治護理人員：給予吸氧、搶救藥物的準備

2過敏反應：當再次使用該藥物時，卻出現(xiàn)了不同程度的癥狀局部麻醉全身并發(fā)癥注射針折斷血腫感染暫時性牙關緊閉暫時性面癱暫時性復視或失明局部并發(fā)癥局部麻醉并發(fā)癥及防治

牙鉗結(jié)構：

鉗喙、關節(jié)、鉗柄（1）分類：

上頜牙鉗下頜牙鉗（2）基本動作：①搖動②扭轉(zhuǎn)③牽引（一）拔牙器械和使用牙挺構造：挺刃、挺桿、挺柄

刮勺、剪刀牙齦分離器等其它手術器械（二）牙拔除術適應癥齲病牙周病（二）牙拔除術適應癥多生牙錯位牙埋伏牙牙髓壞死（二）牙拔除術適應癥阻生牙、牙外傷、乳牙、病灶牙

（二）牙拔除術適應癥血液系統(tǒng)疾病:

嚴重貧血、白血病、出血性紫癜、再生障礙性貧血、血友病及淋巴瘤等；心血管系統(tǒng)疾?。?/p>

（1）近期有心梗病史者；（2）不穩(wěn)定的或最近才開始的心絞痛；（3）心功能Ⅲ～Ⅳ級或有端坐呼吸、紫紺、頸靜脈怒張、下肢浮腫等；（4）有房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、阿斯綜合癥病史者；（5）心臟病合并高血壓，BP≥180/110mmHg；

糖尿病：血糖應控制在160mg/dl以下（三）拔牙禁忌癥甲狀腺功能亢進：基礎代謝率＜20%，P＜100次／分腎臟疾病：各種急性腎病肝臟疾?。杭毙愿窝灼谠陆?jīng)期：緩拔妊娠期：前3月、后3月拔牙，易導致流產(chǎn)及早產(chǎn)；長期服用抗凝血藥物長期腎上腺皮質(zhì)激素治療（三）拔牙禁忌癥惡性腫瘤區(qū)的牙齒

左下頜骨纖維肉瘤術后復發(fā)（三）拔牙禁忌癥有以下情況者，應進一步檢查：

呼吸困難及心悸，活動后加重；不能平臥入睡；嚴重的頭痛眩暈；唇舌及指甲紫紺；眼突、甲狀腺大及心跳快；（三）拔牙禁忌癥1．術者要認真檢查核對：①拔那個牙？②為什么拔牙？③現(xiàn)在能不能拔？做到心中有數(shù)，并對病員解釋清楚，解除病員顧慮。2．調(diào)整椅位，對好光源，使病員位置舒適，手術視野暴露清楚，便于手術操作。3．準備拔牙器械：應根據(jù)所拔牙齒選用。（四）拔牙術前準備

處理拔牙創(chuàng)檢查拔除牙拔除病牙安放牙鉗分離牙齦（五）拔牙的基本步驟1．分離牙齦：用牙齦分離器從齦溝插入，將附著于牙頸周圍的齦組織分離，以免拔牙時造成牙齦撕裂。2．挺松牙根：用挺插入牙根和牙槽骨之間，牙挺的凹槽對著牙根面，左手保護鄰近牙齒，右手持牙挺，以牙槽骨為支點，利用杠桿作用和轉(zhuǎn)動力量，從近中或遠中部位逐漸挺松牙齒3．拔除患牙：將牙鉗喙準確放置于患牙的唇舌側(cè)或頰舌側(cè)，使鉗喙牙齒長軸方向緩慢搖動，隨著牙齒松動度增大，用力向外牽引拔出。4．傷口處理

牙拔除后，用刮匙刮凈牙槽窩內(nèi)的肉芽組織和異物，搔刮創(chuàng)面使?jié)B血充盈牙槽窩，然后用手指按壓頰（唇）舌側(cè)牙齦使其復位。較大的拔牙創(chuàng)，尚須縫合牙齦。最后用消毒紗條或棉卷復蓋傷口，囑病員將紗條輕咬半小時至一小時至不再出血時，即可吐出。如有縫合線，囑病員在術后四天左右來復診時拆除縫線。拔牙創(chuàng)上方咬一紗布棉卷，30min后取出；拔牙當日勿漱口或刷牙，次日即可，但勿傷及創(chuàng)口；術后當天宜進清冷軟食，并避免用手術側(cè)咀嚼；術后勿用舌舔觸創(chuàng)口，不得反復吸吮，以免出血；如手術創(chuàng)傷大、時間長，術后應局部冷敷1-2d，并服消炎止痛藥物，腫痛表現(xiàn)一般在3-5d內(nèi)消退；如術后出血不止，疼痛加劇，并出現(xiàn)其它較嚴重情況，應即到醫(yī)院就診；5.注意事項6.拔牙并發(fā)癥的預防及處理

（1）牙及牙根折斷：最常見。拔牙前先將患牙搖松或挺松后再拔除，則能減少斷根。治療原則：原則上均應拔除。視患者及手術情況，立即拔除或延期拔除。

首先要查清出血原因，區(qū)別情況給予不同處理。A.局部因素出血：牙齦撕裂造成出血，可縫合牙齦以止血。牙槽小血管破裂出血，可用止血粉、明膠海棉、然后棉卷加壓止血。仍不易止血者可用碘仿紗條填塞，并將其縫合；固定于牙齦上，待24－48小時后逐漸取出。B.全身因素出血：如血液病、肝臟病等影響拔牙創(chuàng)出血，除進行局部止血外，還須根據(jù)不同病情采取全身治療措施，如注射止血藥物、輸血等。（2）出血：

是在拔牙后，牙槽窩內(nèi)血凝塊腐敗分解，骨壁裸露，繼發(fā)感染，劇烈疼痛，嚴重者影響半側(cè)頭痛，夜不能眠，癥狀可持續(xù)10－15天以上。多由于拔牙時創(chuàng)傷較大，時間較長，異物感染等因素所引起的。處理：先用3％過氧化氫液、生理鹽水洗凈傷口，然后用碘仿紗條加丁香油、抗菌素放牙槽窩內(nèi)。同時內(nèi)服鎮(zhèn)痛消炎藥物，保持口腔清潔，每天或隔日換藥一次，可逐漸好轉(zhuǎn)。3．干槽癥第三節(jié)口腔外科常見疾病的護理（一）原因窒息按發(fā)生的原因可分為兩類，一類是阻塞性窒息，另一類是吸入性窒息。傷員如發(fā)生呼吸困難或窒息，應迅速判明原因，采取相應措施，積極進行搶救。阻塞性窒息的原因有：1．異物阻塞咽喉部：損傷后口腔和鼻咽部如有血凝塊、嘔吐物、游離組織塊或異物等，可以阻塞咽喉部造成窒息，特別是昏迷傷員更易發(fā)生。2．組織移位：下頜骨頦部粉碎性骨折或雙發(fā)骨折時，由于口底肌群的牽拉，可使舌后墜而阻塞呼吸道。上頜骨骨折時，骨折段向下后方移位，也中阻塞咽腔而引起窒息。3．腫脹壓迫：口底、舌根、咽側(cè)及頸部損傷后，可因血腫或組織水腫壓迫呼吸道而發(fā)生窒息。吸入性窒息的原因：是由于直接將血液、涎液、嘔吐物或其他異物吸入氣管、支氣管甚至肺泡內(nèi)而引起。一、窒息的急救處理（二）急救處理窒息救治的關鍵是早期發(fā)現(xiàn)與及時處理。前期癥狀：煩躁不安、面色蒼白、鼻翼煽動、三凹癥、口唇發(fā)紺、血壓下降及瞳孔散大。

1．因血塊及分泌物等阻塞咽喉部的傷員，應迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物，同時改變體位，采取側(cè)臥或俯臥位，繼續(xù)清除分泌物，以解除窒息。對阻塞性窒息的傷員，急救措施：

2．因舌后墜而引起窒息的傷員，應在舌尖后約2cm處用粗線或別針穿過全層舌組織，將舌牽拉出口外，并將牽拉線固定于繃帶或衣服上?？蓪㈩^偏向一側(cè)或采取俯臥位，便于分泌物外流。舌后墜引起呼吸道阻塞用粗線將舌牽出3．上頜骨骨折段下垂移位的傷員，在迅速清除口內(nèi)分泌物或異物后，可就地取材采用筷子、小木棒、壓舌板等，橫放在兩側(cè)前磨牙部位，將上頜骨向上提，并將兩端固定于頭部繃帶上。通過這樣簡單的固定，即可解除窒窒息，并可達到部分止血的目的。

上頜骨骨折臨時固定法4.咽部腫脹壓迫呼吸道的傷員，可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通氣導管，以解除窒息。如情況緊急，又無適當通氣導管，可用15號以上粗針頭由環(huán)甲筋膜刺入氣管內(nèi)。如仍通氣不足，可同時插入2-3根，隨后作氣管切開術。如遇窒息瀕死，可緊急切開環(huán)甲膜進行搶救，待傷情緩解后，再改作常規(guī)氣管切開術。對吸入性窒息的傷員，應立即進行氣管造口術，通過氣管導管，迅速吸出血性分泌物及其他異物，恢復呼吸道通暢。這類傷員在解除窒息后，應嚴密注意防治肺部并發(fā)癥。常用的止血方法有壓迫止血法結(jié)扎止血法藥物止血法二、出血的急救處理①指壓止血法：適用于出血較多的緊急情況。用手指壓迫出血動脈的近心段，暫時止血，然后再用其他方法進一步止血。②包扎壓迫止血法：可用于毛細血管、小靜脈、小動脈的止血。處理時將軟組織先復位，然后用多層紗布敷料覆蓋在損傷部位，再用繃帶加壓包扎，即可止血。包扎時應注意不要增加骨折片移位和不要妨礙呼吸道通暢。③填塞止血法：如遇開放性、洞穿性傷口，可以用紗布塊填塞在傷口內(nèi)，外面再用繃帶加壓包扎。在頸部和口底傷口內(nèi)填塞紗布時，應注意保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息。壓迫止血法：指壓止血法顳淺動脈頜外動脈頸總動脈結(jié)扎血管止血法：是比較常用而可靠的止血方法，需在無菌操作下進行?？稍趧?chuàng)內(nèi)結(jié)扎出血的血管或在遠處結(jié)扎出血動脈的近心端。頜面部較嚴重的出血，如局部不能妥善止血時，可結(jié)扎頸外動脈。在緊急情況下，或戰(zhàn)地無條件手術時，可先用血管鉗夾住血管斷端，連同血管鉗一起妥善包扎后送。鉗夾血管止血法藥物止血法：適用于組織滲血、靜脈和小動脈出血。分局部用藥和全身用藥兩種?？梢院桶?、填塞止血法合并使用。口腔頜面部傷員發(fā)生的休克，主要是出血性或創(chuàng)傷性休克。單純性頜面損傷發(fā)生休克的機會不多，常因伴發(fā)其他部位嚴重損傷而引起。頜面部傷員休克的處理原則與一般創(chuàng)傷外科基本相同，如抬高下肢，盡快補充血容量，保持呼吸道通暢，給氧、鎮(zhèn)痛等。但在頜面部傷員休克的急救中，禁用嗎啡，因嗎啡有抑制呼吸的作用，而頜面部傷員易發(fā)生呼吸障礙，嗎啡又可使瞳孔縮小，妨礙觀察顱腦損傷的病情變化。三、休克的急救處理凡有顱腦損傷的傷員，都應臥床休息，嚴密觀察其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔的變化，暫不作非必須的檢查和手術，以減少搬運。如鼻孔或外耳道有腦脊液漏出，禁止作耳、鼻內(nèi)填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。如病情惡化，應及時作進一步檢查處理。四、合并顱腦損傷的急救處理口腔頜面部損傷的創(chuàng)面，常被細菌、塵土等污染，易致感染而增加損傷的復雜性和嚴重性。因此，防治感染也是急救中的重要問題。在有條件作清創(chuàng)手術時，應盡早進行清創(chuàng)縫合處理；在沒有清創(chuàng)條件時，應盡早包扎傷口，防止空氣中和塵土中的細菌繼續(xù)污染。傷后及早使用磺胺類藥物和廣譜抗生素。五、防止感染六、包扎和后送頜面部傷員在緊急處理窒息、出血等情況后，應包扎好傷部，后送作進一步治療。包扎有助于止血、保護創(chuàng)面、減少感染和防止骨骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾