中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南(全文)

中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南(全文)中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南(全文)膠質(zhì)瘤是中樞神經(jīng)系統(tǒng)最常見的原發(fā)腦腫瘤，也是目前神經(jīng)腫瘤領(lǐng)域特性。例如，有些病理上診斷為低級(jí)別的膠質(zhì)瘤（良性），進(jìn)展，而有些高級(jí)別膠質(zhì)瘤（惡性）行“解剖”，并且發(fā)現(xiàn)了一些能夠預(yù)測(cè)膠質(zhì)瘤患者預(yù)后及治療反應(yīng)的分子標(biāo)1p19q（詳見本網(wǎng)站相應(yīng)博文）MGMT。年多的醞釀，組織國內(nèi)膠質(zhì)瘤領(lǐng)域內(nèi)的專家撰寫了《中國腦膠質(zhì)瘤分子診療指南》，并發(fā)表于《中華神經(jīng)外科雜志》20145指南編寫組成員名單：馬文斌（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科）、于士柱（究室（中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)外科（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科）、王洪軍（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、王永志（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所）、王政（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科、北京市神經(jīng)外科研究所）、毛穎（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、毛慶（四川大學(xué)華西醫(yī)院神經(jīng)外科）、尤永平（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）、史之峰（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、白紅民（廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院神經(jīng)外科（北京市世紀(jì)壇醫(yī)院神經(jīng)腫瘤內(nèi)科李學(xué)軍（35）、李桂林（北京市神經(jīng)外科研究所神經(jīng)病理科（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科陳凌（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科、全軍神經(jīng)外科研究所）、陳忠平（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科）、邱曉光（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院放療科）、楊學(xué)軍（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科）、周良輔（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科）、周定標(biāo)（解放軍總醫(yī)院神經(jīng)外科）、林毅（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)外科）、趙繼宗（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科）、康春生（天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科、天津市神經(jīng)病學(xué)研究所神經(jīng)腫瘤實(shí)驗(yàn)室）、姚坤（首都醫(yī)科大學(xué)北京三博腦科醫(yī)院病理科）、蔣傳路（哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)外科）、秦智勇（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科（中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院神經(jīng)外科樊小龍（北京師范大學(xué)生命科學(xué)院神經(jīng)科學(xué)和腦發(fā)育實(shí)驗(yàn)室）、顏偉（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科）。一、意義和背景制訂本指南的目的是建立以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)的腦膠質(zhì)瘤分子檢測(cè)分析物，從而用于指導(dǎo)臨床實(shí)踐并做出治療選擇。對(duì)于哪一個(gè)（類）樣本需要進(jìn)行檢測(cè)，何時(shí)檢測(cè)和如何檢測(cè)，本指南中也給出了推薦。clinicalpracticeguideline，CPG)，不同于臨床隨機(jī)夠有效地幫助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的診斷，并選擇合適的治療方案。指南應(yīng)滿足：清晰性、有效性、可靠性、可重復(fù)性、應(yīng)用靈活性、多專業(yè)審核提供依據(jù)，為合理治療和建立臨床路徑提供幫助。二、前言腦膠質(zhì)瘤是最常見的原發(fā)性腦腫瘤，其中一半以上為惡性度最高的膠質(zhì)母細(xì)胞瘤（glioblastomamultiforme，GBM）。GBM15和預(yù)后判斷的分子標(biāo)志物。WHOWHO基于腫瘤遺傳學(xué)水平的分子病理分型能夠更準(zhǔn)確地判斷臨床預(yù)后；并且對(duì)組織學(xué)上較難鑒別的混合性膠質(zhì)瘤（形細(xì)胞瘤）10進(jìn)一步了解膠質(zhì)瘤的分子生物學(xué)特征，通過臨床試驗(yàn)明確更多潛在的對(duì)臨床應(yīng)用均有深遠(yuǎn)的意義。指南由資深專家參與擬訂，可靠性、實(shí)用性強(qiáng)，指南中的分子標(biāo)志物據(jù)。三、流行病學(xué)32815-8)/10031998342-5432012387/109腫瘤研究的熱點(diǎn)。四、現(xiàn)有的膠質(zhì)瘤分類系統(tǒng)膠質(zhì)瘤是指來源于膠質(zhì)細(xì)胞的腫瘤，本指南中特指來源于星形膠質(zhì)細(xì)限性膠質(zhì)瘤（毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤）與彌漫性膠質(zhì)瘤。WHO），彌漫性膠質(zhì)瘤可以分為Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ級(jí)。病理特征：彌漫性星形細(xì)胞瘤（WHOⅡ級(jí)）具有大量增生的膠質(zhì)纖維，伴有輕中度核異型和明顯活躍的核分裂象。少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤）（WHOⅢ級(jí)）表現(xiàn)為明顯的細(xì)胞核異型性和血管增生。CBM（多形性膠質(zhì)母細(xì)胞瘤，WHOⅣ級(jí)），作為最有侵襲性的膠質(zhì)血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，可見大量的不成熟血管，可合并大片出血和壞死。GBM55GBM55CBM-10WHOWHOGBM52GBM(5.0IDHGBM(84.6％)。五、當(dāng)前的治療方法目前治療指南建議對(duì)膠質(zhì)瘤采用手術(shù)和（或）放療和（或）化療的綜合治療方式。手術(shù)推薦最大程度安全切除腫瘤；放療推薦分次外照射；化易通過血腦屏障，在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化為強(qiáng)效的烷化劑，使鳥嘌呤烷基化，損傷DNA，導(dǎo)致瘤細(xì)胞死亡?，F(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)治療還未達(dá)到個(gè)體化治療的水平。六、膠質(zhì)瘤分子標(biāo)志物（表1）（一）IDH突變1．背景：異檸檬酸脫氫酶dehydrogenase，IDH）是三isocitrate)氧化脫羧生成a-酮戊二酸(a-KCC02，為細(xì)胞新陳代謝提供能量和生物合成的前體物質(zhì)。IDH（IDHI，IDH2IDH3）。IDHI催化反應(yīng)生成的產(chǎn)物包括a-KG和還原型輔酶Ⅱ(NADPH)，NADPH作為體內(nèi)還原性氫的供體一方面參與了細(xì)胞抵御氧化應(yīng)激反應(yīng)；另一方面還參與了不飽和脂肪酸的氧化過程。a一酮戊二酸可能與膠質(zhì)瘤的發(fā)生有關(guān)。IDHI和IDH2的突變?cè)谠l(fā)性GBM中發(fā)生率很低(5.0％)，但是在繼發(fā)性CBM(84.6％)和WHOⅡ級(jí)、Ⅲ級(jí)膠質(zhì)瘤(星形細(xì)胞瘤(83.3％)、少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(80.4％)、少突星形細(xì)胞瘤(100％)、間變性星形細(xì)胞瘤(69.2％)、間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤(86.1％))中發(fā)生率很高。IDHI/IDH2IDHI/IDH2TP53lp/19qGBMIDHI/IDH2TP53lp19q06_甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子區(qū)甲基化狀態(tài)呈正相關(guān)；在原發(fā)性CBM中，IDHI10TP53lp/19qGBMIDHI/IDH2TP53lp19q06_甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(MGMT)啟動(dòng)子區(qū)甲基化狀態(tài)呈正相關(guān)；在原發(fā)性CBM中，IDHI10ECFRIDHI/IDH2lp/19qMCMTIDHl/IDH2因的突變通常發(fā)生在年輕成年人和青少年彌漫性膠質(zhì)瘤患者中。90IDHIDHI（R132），IDH2IDH2（172），IDH3IDH好的預(yù)后。IDH突變狀態(tài)對(duì)膠質(zhì)瘤預(yù)后的影響被認(rèn)為優(yōu)于組織學(xué)分級(jí)。IDHl/IDH2GBM值：IDHl/IDH2GBM6520IDHl/IDH2GBM3115IDH值，但是對(duì)于低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤預(yù)后作用還不明確。IDHlR132HIDH90IDH1395位的鳥嘌呤突變?yōu)橄汆堰?CGT—CAT)，進(jìn)而導(dǎo)致編碼蛋白中第132位精氨酸(R)被組氨酸(H)取代所造成。IDHlIDHlGBMIDHII.IIDHI3.8IDHIIDHIDH手段?？紤]到突變體特異性抗體的可靠性，可以用免疫組織化學(xué)方法評(píng)估IDHII.IIDHI3.8IDHIIDHIDH手段?？紤]到突變體特異性抗體的可靠性，可以用免疫組織化學(xué)方法評(píng)估IDH(R132H)蛋白表達(dá)，若結(jié)果顯示陽性，可以看作存在突變；若結(jié)果顯示陰性，可以進(jìn)一步檢測(cè)132172IDHIIDH2突變。此外，IDHGBM50GBM患者首選檢測(cè)。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：在基因水平，可采用焦磷酸測(cè)序；在蛋白質(zhì)水平，可采用免疫組織化學(xué)法。推薦使用焦磷酸測(cè)序。3IDHIDH者預(yù)后較好。IDH突變狀態(tài)可輔助診斷膠質(zhì)瘤。（二）MGMT啟動(dòng)子甲基化1．背景：06-甲基鳥嘌呤-DNA-甲基轉(zhuǎn)移酶(06-methylguanine-DNAmethyltransferase,MGMTlOq26,06_97CG酸（cpG）CpGcpG化狀態(tài)。CpG位點(diǎn)甲基化會(huì)導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，從而阻止轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合、導(dǎo)CpG位點(diǎn)甲基化會(huì)導(dǎo)致染色質(zhì)結(jié)構(gòu)改變，從而阻止轉(zhuǎn)錄因子結(jié)合、導(dǎo)MGMT在細(xì)胞核中，MGMT06DNAMGMTMGMT-個(gè)分子只能修復(fù)一個(gè)烷基加合物，因此，MGMT被稱為“自殺”MGMTMGMTMGMT在細(xì)胞核中，MGMT06DNAMGMTMGMT-個(gè)分子只能修復(fù)一個(gè)烷基加合物，因此，MGMT被稱為“自殺”MGMTMGMTDNAMGMT6080％，在60-70GBM2040形細(xì)胞瘤發(fā)生率為20％-30％。GBMMGMTIDHlp/19qMGMT啟動(dòng)子甲基化水平較第一次手術(shù)樣本多有明顯的增加，但膠質(zhì)瘤MGMT癌癥圖譜研究網(wǎng)絡(luò)GBMMGMTCBM(MMRMCMTTMZ展酷似的假性進(jìn)展，MCMT甲基化者假性進(jìn)展的發(fā)生率明顯高于非甲基MGMT膠質(zhì)瘤患者對(duì)化療、放療敏感，生存期較長(zhǎng)。70GBM患者，若KPS70下應(yīng)用替莫唑胺治療可延緩復(fù)發(fā)并延長(zhǎng)總生存期，改善生存質(zhì)量；若同時(shí)MGMTGBMMGMT基因啟動(dòng)子甲基化發(fā)生率高，單純放療聯(lián)合輔助化療可以延長(zhǎng)生MGMT膠質(zhì)瘤患者對(duì)化療、放療敏感，生存期較長(zhǎng)。70GBM患者，若KPS70下應(yīng)用替莫唑胺治療可延緩復(fù)發(fā)并延長(zhǎng)總生存期，改善生存質(zhì)量；若同時(shí)MGMTGBMMGMT基因啟動(dòng)子甲基化發(fā)生率高，單純放療聯(lián)合輔助化療可以延長(zhǎng)生MGMT存期。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：焦磷酸測(cè)序或甲基化特異性PCR是評(píng)估MGMTMGMTMGMT3．建議：MGMTGBM＞70MGMTMGMT年患者不建議輔助化療。（三）lp/19q1lp/19q(codeletion1臂和19號(hào)染色體長(zhǎng)臂同時(shí)缺失，最早發(fā)現(xiàn)于少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤樣本中。lp/19q80-90％，在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中發(fā)生率為50％-70％，在彌漫性星形細(xì)胞瘤中發(fā)生率為15％，而在膠質(zhì)母細(xì)胞瘤中發(fā)生率僅為5.0％。lp/19qIDH啟動(dòng)子甲基化，和G-CpGG-CIMPTP53lp/19q細(xì)胞瘤的分子特征，是其診斷性分子標(biāo)志物。lp/19q合性少突星形細(xì)胞瘤更傾向于少突還是星形，這對(duì)于治療選擇有一定的意啟動(dòng)子甲基化，和G-CpGG-CIMPTP53lp/19q細(xì)胞瘤的分子特征，是其診斷性分子標(biāo)志物。lp/19q合性少突星形細(xì)胞瘤更傾向于少突還是星形，這對(duì)于治療選擇有一定的意義。存在lp/19q聯(lián)合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤生長(zhǎng)速度較慢，并對(duì)化療敏感。lp/19q狀態(tài)，用替莫唑胺或單純放療治療lp/19q聯(lián)合性缺失的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤lp會(huì)延長(zhǎng)無進(jìn)展生存期。1000lp/19q合性缺失的間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者進(jìn)行替莫唑胺(TMZ)單純化療和VV（甲基芐肼+洛莫司汀+長(zhǎng)春新堿比化療方案對(duì)腫瘤控制更好，但是否能夠延長(zhǎng)存活期并不明確。lp/19q長(zhǎng)緩慢并且總生存期長(zhǎng)，一部分醫(yī)師選擇了臨床觀察。而對(duì)于有癥狀的患者，治療效果較好，治療后能改善癥狀、提高生活質(zhì)量。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)lp/19q狀態(tài)的方法包括熒光原位雜2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)lp/19q狀態(tài)的方法包括熒光原位雜交、基于雜合性缺失分析的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和陣列比較基因組雜交(CGH)。推薦采用熒光原位雜交技術(shù)。3．建議：對(duì)于有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的少突或間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，推薦化療或聯(lián)合放化療。（四）EGFREGFRvⅢ重排1．背景：表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因定位于染色體7p12，編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體(EGFR/Erb/Herl)。EGFR跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)段的酪氨酸激酶區(qū)。EGFREGF、TGF-a(amphiregulin，AR)的結(jié)合后使酪氨酸激酶磷酸化，進(jìn)一步激活胞內(nèi)下交、基于雜合性缺失分析的聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)和陣列比較基因組雜交(CGH)。推薦采用熒光原位雜交技術(shù)。3．建議：對(duì)于有l(wèi)p/19q聯(lián)合缺失的少突或間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤患者，推薦化療或聯(lián)合放化療。（四）EGFREGFRvⅢ重排1．背景：表皮生長(zhǎng)因子受體(epidermalgrowthfactorreceptor，EGFR)基因定位于染色體7p12，編碼一種跨膜酪氨酸激酶受體(EGFR/Erb/Herl)。EGFR跨膜區(qū)和細(xì)胞內(nèi)段的酪氨酸激酶區(qū)。EGFREGF、TGF-a(amphiregulin，AR)的結(jié)合后使酪氨酸激酶磷酸化，進(jìn)一步激活胞內(nèi)下MAPK3PI3K)，從而促進(jìn)細(xì)胞增殖、遷移。EGFR發(fā)生率，并常常伴隨編碼蛋白的過表達(dá)。EGFR17％，GBM50Phillips94％。組織學(xué)上，小細(xì)胞GBM中GFAP表達(dá)很低，從形態(tài)學(xué)上難以和高級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤相鑒別。GBMEGFRGBM與高級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。對(duì)于臨床癥狀和神經(jīng)影像學(xué)提示診斷為GBM的患者，由于取材的局限導(dǎo)致組織病例學(xué)上不能充分的證明是GBMEGFRGBMFISHEGFRCBMEGFR與高級(jí)別的少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤。對(duì)于臨床癥狀和神經(jīng)影像學(xué)提示診斷為GBM的患者，由于取材的局限導(dǎo)致組織病例學(xué)上不能充分的證明是GBMEGFRGBMFISHEGFRCBMEGFRECFREGFR2-7EGFRvⅢ重排，EGFRvGBM2030％。EGFREGFRvⅢ成為截?cái)囿w蛋白，從而不能綁定配體的短胞外區(qū)。由于降解能力受損和激酶活性增加，EGFRvⅢ重排能夠激活下游信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路。EGFRvⅢ重排是否與預(yù)后相關(guān)還存在著爭(zhēng)議，但是長(zhǎng)期來看，EGFRvEGFRGBM還沒有明顯的療效，然而EGFRvⅢ重排給我們提供了一個(gè)靶向治療EGFRvⅢ重排的疫苗能夠改善患者的預(yù)后。現(xiàn)在，三期臨床試驗(yàn)(ClinicaIT，No.NCT01480479)正在進(jìn)EGFRvGBMEGFRvⅢ重EGFRvⅢ重排的疫苗有望改善EGFRvⅢ重排陽性患者的預(yù)后。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：EGFR擴(kuò)增：熒光原位雜交；EGFRvⅢ重排：實(shí)2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：EGFR擴(kuò)增：熒光原位雜交；EGFRvⅢ重排：實(shí)PCR，免疫組織化學(xué)，多重探針依賴式擴(kuò)增技術(shù)。推薦使用熒光原位雜交檢測(cè)EGFR重排。3EGFR60GBM的意義表現(xiàn)在兩方面：對(duì)小細(xì)胞GBM的診斷；輔助判定活檢組織的病理結(jié)果。（五）PTEN基因突變1．背景：磷酸酯酶與張力蛋白同源物phosphataseandtensinhomolog，PTENlOq23.3，PCR，免疫組織化學(xué)，多重探針依賴式擴(kuò)增技術(shù)。推薦使用熒光原位雜交檢測(cè)EGFR重排。3EGFR60GBM的意義表現(xiàn)在兩方面：對(duì)小細(xì)胞GBM的診斷；輔助判定活檢組織的病理結(jié)果。（五）PTEN基因突變1．背景：磷酸酯酶與張力蛋白同源物phosphataseandtensinhomolog，PTENlOq23.3，是蛋白質(zhì)酪氨酸磷酸酶tyrosinephosphatases，PTP）基因家175tenasin、auxilinPTEN1997TP53泛地與腫瘤發(fā)生關(guān)系密切的基因。PTEN蛋白是磷酸酶，它使蛋白質(zhì)去磷酸化而發(fā)揮作用。PTEN參與信號(hào)通路的轉(zhuǎn)導(dǎo)，在細(xì)胞生長(zhǎng)、分裂的速度過快或者分裂不受控制時(shí)，能夠調(diào)控細(xì)胞分裂周期，使細(xì)胞停止分裂并誘導(dǎo)凋亡，這些功能可以阻止細(xì)胞的異常增殖進(jìn)而限制腫瘤的形成。PTEN還可以輔助抑制細(xì)胞轉(zhuǎn)移、細(xì)胞與周圍基質(zhì)的粘附和血管發(fā)生等功能。此外，它在維持細(xì)胞遺傳信息的穩(wěn)定性上也可能具有重要作用。PTEN此外，它在維持細(xì)胞遺傳信息的穩(wěn)定性上也可能具有重要作用。PTEN基因是眾多腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究其作用機(jī)制對(duì)腫瘤的診斷及其基因治療具有重要意義。PTENRTK/PI3K86GBMPTENRTK/PI3KGBMPTEN基因是眾多腫瘤預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)，研究其作用機(jī)制對(duì)腫瘤的診斷及其基因治療具有重要意義。PTENRTK/PI3K86GBMPTENRTK/PI3KGBMPTEN2634(18％)突變GBMPTENPTEN突變。3WHOPTENPTEN（六）TP53基因突變1．背景：TP5317p13.1，編碼蛋白稱為p53p53p5350TP53TP535060TP53GBM70GBM25-37％。在低級(jí)別星形細(xì)胞瘤和繼發(fā)性M3基因突變多在膠質(zhì)瘤形GBM，TP53發(fā)生，主要是由于基因組的不穩(wěn)定性增加導(dǎo)致。在彌漫性膠質(zhì)瘤患者中TP53TP53GBMp53定、石蠟包埋的組織定期免疫組織化學(xué)檢測(cè)。然而，其免疫組織化學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合詳盡的臨床信息進(jìn)行分析，因?yàn)闊o證據(jù)證明基因突變和蛋白的TP53p53待進(jìn)一步的研究。TP53GBMp53定、石蠟包埋的組織定期免疫組織化學(xué)檢測(cè)。然而，其免疫組織化學(xué)的結(jié)果必須結(jié)合詳盡的臨床信息進(jìn)行分析，因?yàn)闊o證據(jù)證明基因突變和蛋白的TP53p53待進(jìn)一步的研究。TP53突變。3．建議：TP53GBMTP53（七）BRAF融合和點(diǎn)突變17q34，190kbBRAFserine/theroninespecifickinaseBRAFRAFRAFARAFRAFlCRAF)基因，是RAS/RAF/MEK/ERK/MAPK通路重要的轉(zhuǎn)導(dǎo)因子，參與調(diào)控細(xì)胞內(nèi)多種生物學(xué)事件，如細(xì)胞生長(zhǎng)、分化和凋亡等。BRAF783NCRAS結(jié)合區(qū)、富半胱氨酸區(qū)(Cys)、甘氨酸環(huán)(Cloop)和激活區(qū)。MEK/ERKCRI、CR2CR3CR1RBD（Ras-binding區(qū)為激酶結(jié)構(gòu)域，含甘氨酸環(huán)(GloopCRI、CR2CR3CR1RBD（Ras-binding區(qū)為激酶結(jié)構(gòu)域，含甘氨酸環(huán)(GloopATPT598S601BRAFBRAFS364、S428、T439、T598S601。BRAFT598S601位點(diǎn)氨基酸的置換將導(dǎo)致激酶持續(xù)性激活。此外，該兩個(gè)位點(diǎn)的磷酸化對(duì)ERKBRAFNIH3rl3BRAFKIAA1549-BRAF少見）。KIAA1549-BRAF（50而在其他級(jí)別膠質(zhì)瘤或其他腫瘤中極為少見。KIAA1549-BRAF融合是一個(gè)重要的診斷標(biāo)志物，由于毛細(xì)胞型細(xì)胞瘤也存在微血管的增生，在組織CBMKIAA1549-BRAF毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤。BRAFVa1600Glu錯(cuò)義突變。通過針對(duì)該種突變的特異性抗體的免疫組織化學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)，多形性黃色瘤型星形細(xì)胞瘤中約有60％-70％發(fā)生該突變，是突變最多的一種星形細(xì)胞瘤。10％，其他膠質(zhì)瘤中少見。針對(duì)于Va1600Clu(vemurafenibBRAF的膠質(zhì)瘤的治療提供了新的治療方式。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：KIAA1549-BRAF時(shí)定量PCR；BRAFVa1600Glu突變：免疫組織化學(xué)，焦磷酸測(cè)序。3．建議：KIAA1549-BRAFBRAFVa1600Glu細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值；是靶向治療的標(biāo)志物。（八）Ki-671．背景：Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，在細(xì)胞增殖中是不可缺少的。Ki-67作為標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的抗Va1600Clu(vemurafenibBRAF的膠質(zhì)瘤的治療提供了新的治療方式。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：KIAA1549-BRAF時(shí)定量PCR；BRAFVa1600Glu突變：免疫組織化學(xué)，焦磷酸測(cè)序。3．建議：KIAA1549-BRAFBRAFVa1600Glu細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤密切相關(guān)，具有很強(qiáng)的診斷價(jià)值；是靶向治療的標(biāo)志物。（八）Ki-671．背景：Ki-67是一種增殖細(xì)胞相關(guān)的核抗原，其功能與有絲分裂密切相關(guān)，在細(xì)胞增殖中是不可缺少的。Ki-67作為標(biāo)記細(xì)胞增殖狀態(tài)的抗原，其染色陽性說明癌細(xì)胞增殖活躍。Ki-67蛋白存在于所有的有活性的細(xì)胞周期中(G1，S，G2，M)，而不存在于靜止期(GO)。Ki-67定的閾值作為評(píng)定腫瘤級(jí)別的指標(biāo)。Ki-67表達(dá)水平均能較客觀地反應(yīng)腦WHOIIKi-67得普遍認(rèn)可，在許多腫瘤中，Ki-67陽性標(biāo)記指數(shù)對(duì)于區(qū)別良惡性、確定分級(jí)都有參考價(jià)值。（分級(jí)）越差。在不同腫瘤中，其良惡性之間、不同級(jí)別之間，陽性標(biāo)記指數(shù)總有一些重疊交叉，而且不同研究者所得的結(jié)果還常有相當(dāng)大的差別，很難一概而論。一般主張選擇腫瘤細(xì)胞豐富、陽性細(xì)胞（定位于細(xì)胞核）較多的熱點(diǎn)107越差。在不同腫瘤中，其良惡性之間、不同級(jí)別之間，陽性標(biāo)記指數(shù)總有一些重疊交叉，而且不同研究者所得的結(jié)果還常有相當(dāng)大的差別，很難一概而論。一般主張選擇腫瘤細(xì)胞豐富、陽性細(xì)胞（定位于細(xì)胞核）較多的熱點(diǎn)107代表的陽性標(biāo)記指數(shù)明顯高于低級(jí)別膠質(zhì)瘤。Ki-67H3有預(yù)后價(jià)值，尤其是低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤。在間變性少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中，Ki-67是一個(gè)重要的單因素分析預(yù)后指標(biāo)，而不是多因素分析預(yù)后指標(biāo)。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：免疫組織化學(xué)。3．建議：對(duì)于低級(jí)別彌漫性膠質(zhì)瘤是一個(gè)預(yù)測(cè)預(yù)后的可靠指標(biāo)（九）miR-18ldRNAmiRNAs)是在真核生物中發(fā)現(xiàn)的一類內(nèi)源性的具（九）miR-18ldRNAmiRNAs)是在真核生物中發(fā)現(xiàn)的一類內(nèi)源性的具RNA2025miRNAsmRNAmRNAmiRNA節(jié)途徑，包括發(fā)育、病毒防御、造血過程、器官形成、細(xì)胞增殖和凋亡、脂肪代謝等等。miRNA可以擔(dān)任抑癌基因或癌基因．與腫瘤的惡性進(jìn)展有著密切的聯(lián)系。ChineseGliomaGenomeAtlasCGGA)與美國波士頓貝斯醫(yī)療中心合作研究發(fā)現(xiàn)：與正常腦組織相比，膠miR-18ldGBMTCGA4miRNA-同可以預(yù)GBMmiR-18ldmiR-18ldCGGA)與美國波士頓貝斯醫(yī)療中心合作研究發(fā)現(xiàn)：與正常腦組織相比，膠miR-18ldGBMTCGA4miRNA-同可以預(yù)GBMmiR-18ldmiR-18ldKRAS、BCL-2MGMT。miR-18ldMGMTmRNAmiR-18ldMGMTmiR-18ld達(dá)的患者組的中位生存期明顯比低表達(dá)的組群長(zhǎng)；表達(dá)上調(diào)的miR-18ldGBMmiR-18ldMGMT的作用。MGMTDNAGBMDNAMGMTGBMmiR-18ldGBMmiR-18ld高表達(dá)提示預(yù)后較好。2．實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)方法：原位雜交。3．建議：miR-18ldGBMmiR-18ldGBMTMZ七、根據(jù)特定基因分類的膠質(zhì)瘤?型膠質(zhì)瘤分子基因表達(dá)研究的進(jìn)一步開展，將為膠質(zhì)瘤分類與新型分子膠質(zhì)瘤分子基因表達(dá)研究的進(jìn)一步開展，將為膠質(zhì)瘤分類與新型分子Phillips107（WHOⅢ和Ⅳ級(jí)）的研究中，用35增殖型和間質(zhì)型。前神經(jīng)元型表達(dá)神經(jīng)發(fā)生相關(guān)的基因），具有完整的PTEN、正常的EGFRNotch40增殖型與間質(zhì)型腫瘤分別表達(dá)細(xì)胞增殖和血管生成／間質(zhì)相關(guān)的基因，如Phillips107（WHOⅢ和Ⅳ級(jí)）的研究中，用35增殖型和間質(zhì)型。前神經(jīng)元型表達(dá)神經(jīng)發(fā)生相關(guān)的基因），具有完整的PTEN、正常的EGFRNotch40增殖型與間質(zhì)型腫瘤分別表達(dá)細(xì)胞增殖和血管生成／間質(zhì)相關(guān)的基因，如10EGFRAkt常發(fā)生在年齡稍大的人群中(＞50歲)，有不良的預(yù)后。Verhaak等在TheCancerGenome202GBM840GBM元型、神經(jīng)元型、經(jīng)典型和間質(zhì)型。前神經(jīng)元型的發(fā)生率較低，有少突膠質(zhì)細(xì)胞的特性，主要發(fā)生在繼發(fā)GBMIDHTP53lp/19q雜合性缺失、PDGFR-A107神經(jīng)亞型表現(xiàn)為表達(dá)神經(jīng)元相關(guān)基因，包含有星形細(xì)胞和少突細(xì)胞，ECFR(5/19，26％)，它的表達(dá)模式和正常腦組織樣本是最相似的。經(jīng)典亞型表達(dá)了神經(jīng)前體和干細(xì)胞的標(biāo)志物，具有星形細(xì)胞的特性，其特點(diǎn)是7號(hào)染色體擴(kuò)增和0號(hào)染色體的缺失(3R擴(kuò)增5％)，TP53TP53NotchshhSonichedgehogsignaling)信號(hào)通路，PTEN(5/22，230-/0EGFRv5/22，23％)。間質(zhì)亞型具有培養(yǎng)的星形細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，包括PTEN缺失(12/38，32％)，NFI基因突變(14/38，37％)，壞死和炎性反應(yīng)的增加。chinesegliomagenomeatlasCCGA225為了三個(gè)亞型（G1，G2和G3）。G1IDHPTEN(5/22，230-/0EGFRv5/22，23％)。間質(zhì)亞型具有培養(yǎng)的星形細(xì)胞瘤的特點(diǎn)，包括PTEN缺失(12/38，32％)，NFI基因突變(14/38，37％)，壞死和炎性反應(yīng)的增加。chinesegliomagenomeatlasCCGA225為了三個(gè)亞型（G1，G2和G3）。G1IDH的預(yù)后。而相對(duì)于G1IDHG2CIG3lp/19qC2G1C3TCGARembrandt八、膠質(zhì)瘤分子診斷的質(zhì)控分子遺傳學(xué)和分子生物學(xué)的技術(shù)進(jìn)展，將膠質(zhì)瘤的診治水準(zhǔn)提升到了分子水平，同時(shí)也對(duì)腫瘤樣本的質(zhì)量提出了更高的要求。因此，腫瘤樣本的質(zhì)量控制是包括膠質(zhì)瘤在內(nèi)的所有腫瘤臨床樣本分子診斷過程中的基本環(huán)節(jié)。根據(jù)膠質(zhì)瘤術(shù)程長(zhǎng)、易復(fù)發(fā)、異質(zhì)性高等特點(diǎn)，在進(jìn)行分子診斷檢測(cè)之前，應(yīng)當(dāng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)控。1．標(biāo)準(zhǔn)操作程序(standardoperationprocedure，SOP)和臨床實(shí)踐指南(clinicalpracticeguideline，CPG)。一旦膠質(zhì)瘤樣本離開患者身體后，由于缺乏必需的生存環(huán)境，必然發(fā)生組織降解，使其內(nèi)部的生物分子發(fā)生降解，導(dǎo)致生物信息改變、甚至丟失，從而降低樣本的可利用價(jià)值。子發(fā)生降解，導(dǎo)致生物信息改變、甚至丟失，從而降低樣本的可利用價(jià)值。樣本降解的速度與很多因素(pre-analyticalvariables)有關(guān)，需要檢測(cè)的目的生物分子對(duì)致降解因素的易感性也各不相同。SOPCPG，在分子診斷中將人為影響和環(huán)境因素的作用降到最低，才能最大限度地維持所檢分子的完整性，確保膠質(zhì)瘤分子診斷的準(zhǔn)確性。2．個(gè)體化分析：需要指出的是患者自身體質(zhì)、腫瘤血運(yùn)分布、腫瘤細(xì)胞組成等個(gè)體因素可以對(duì)單個(gè)膠質(zhì)瘤標(biāo)本的降解速度的影響不盡相同；因此，在臨床操作中，應(yīng)當(dāng)對(duì)每例患者樣本的取材方法、冷凍時(shí)間、保存運(yùn)輸條件等諸多分子診斷前數(shù)據(jù)做個(gè)體化分析。推薦對(duì)各例樣本進(jìn)行降解程度評(píng)估，用以校正分子診斷結(jié)果。對(duì)經(jīng)歷放、化療的患者，做分子診斷時(shí)應(yīng)當(dāng)考慮放、化療等因素對(duì)所檢分子的影響，并區(qū)別放化療因素造成膠質(zhì)瘤的繼發(fā)性分子變化。3．推薦的精細(xì)化的分子診斷：首先，考慮到膠質(zhì)瘤的異質(zhì)性，不宜將整塊腫瘤組織一同勻漿進(jìn)行分子分析；而應(yīng)當(dāng)對(duì)每例待檢樣本進(jìn)行病