口腔潰瘍患者調(diào)研問卷

口腔潰瘍患者調(diào)研問卷您是否現(xiàn)在或者曾經(jīng)得過口腔潰瘍？［單選題］*。是。否您的年齡段：［單選題］*o25歲以 。51歲以一 o26?30 o31?40 o41?50下 上您的性別？［單選題］*。男o女1.請選擇省份城市與地區(qū)：［填空題］*您的最高學歷是？［單選題］*。初中或以下。高中、技校、中專。大專o本科o研究生或以上您每個月的平均總收入？［單選題］*。2000元以下o2001-4000元o4001-6000元06001-8000元08001-10000元010001-020000元020001元以上您全年藥品的消費金額范圍？（含避孕藥、非處方藥、等）［單選題］*02000元以下02001-5000元05001-10000元010001元以上您全年美容護膚、保健品的消費金額范圍？［單選題］*02000元以下02001-5000元05001-10000元010001元以上您最近一年來口腔潰瘍的頻率如何？［單選題］*。1~2次偶爾03~5次，每隔一段時間06-8次，經(jīng)常09次以上，一直00次您口腔潰瘍發(fā)生的部位通常在？【多選題】［多選題］*口靠近牙齒的黏膜口靠近牙槽的黏膜（更深）口舌頭口上顎□其他發(fā)生口腔潰瘍，病程持續(xù)時間是？［單選題］*。三天左右。一周左右。一周以上。一個月以上一年內(nèi)口腔潰瘍總發(fā)病時間占一年時間的多少比例？［單選題］*。小于30%o30%o50%o80%。更多您是否抽煙？［單選題］*。是。否。有抽煙史，已戒您飲酒是否過量？［單選題］*。不飲酒。少量。較多。過度您三餐是否規(guī)律？［單選題］*。三餐正常。三餐時間不均衡。很少吃早餐您的工作生活壓力強度？（1級為壓力最小，5級為壓力最大）［單選題］*。1 。2 。3 。4 。5每天案頭工作（面對電腦等）的時間多久？［單選題］*01-2小時o3-5小時o5-8小時o8-12小時o12小時以上是否經(jīng)常情緒急躁、煩躁、劇烈波動？（1級為基本不急躁，5級為非常容易波動）［單選題］*o1 o2 o3 o4 o5家族成員（直系）是否有較嚴重的口腔潰瘍？［單選題］*。是。否您身體體質(zhì)如何（自感），是否經(jīng)常生病？［單選題］*。極少生病或者不生?。?-1次）。很少生?。?-4次）。偶爾年病（不超過5次）。經(jīng)常生?。ǔ^5次）您的飲食習慣是？（吃飯口味）［單選題］*。適中。偏淡。偏成您日常維生素攝入情況？［單選題］*。不挑食，但沒有刻意補充。。天天吃水果。有維生素補充您是否有熬夜的情況？（1級為基本不熬夜，5級為很多）［單選題］*。1 。2 。3 。4 。5是否有周期性焦慮發(fā)生（考試、業(yè)績等）？（1級為基本不焦慮，5級為非常容易焦慮）［單選題］*。1 。2 。3 。4 。5您每次口腔潰瘍，都是怎么處理的？【多選題】［多選題］*口忍著，等它自己好口噴西瓜霜噴劑，冰硼散口吃三黃片之類的中藥口去醫(yī)院輸液□華素片口吃維B、維C□其他［請?zhí)顚憽?您覺得上述處理，有用嗎？［單選題］*。通常有效，處理之后好的更快。不覺得有效，只是安慰作用。不清楚，但一直都這么過來的如反復發(fā)作口腔潰瘍，是否有系統(tǒng)治療過？【多選題】［多選題］*口沒有，發(fā)作時吃藥，不發(fā)作就不管口有看過醫(yī)生，吃的西藥但是療效不佳口已治愈口喝過湯藥，有一定效果，沒堅持喝，還是會發(fā)作□其他［請?zhí)顚憽?平時如何對待口腔潰瘍問題？［單選題］*。用具有相應(yīng)的防治功能的牙膏。去醫(yī)院檢查。去藥店買藥。不管它，自己會好您發(fā)生口腔潰瘍的治療方法是？［單選題］*。不管（醫(yī)生推薦什么用什么）。含漱劑。含片散劑。藥膜。燒灼法。激光治療。其它［請?zhí)顚憽?入數(shù)字］*［］片劑［］膠囊［］沖劑［］貼劑［］噴霧您知道口腔潰瘍也會發(fā)展成口腔癌嗎？［單選題］*。知道。不知道您多久做一次口腔檢查？［單選題］*。不定期。大概兩個月一次。大概一年一次。牙齒出問題才去。從來沒有下列哪些藥品你曾使用過？【多選題】［多選題］*□意可貼口冰硼散□西瓜霜噴劑□維生素C片口六味地黃丸□康復新液□其他［請?zhí)顚憽?購買治療口腔潰瘍藥物，你更偏向于？【排序】［排序題，請在中括號內(nèi)依次填入數(shù)字］*［］知名藥企生產(chǎn)藥品［］藥店銷售人員推薦［］有廣告推銷藥品［］周圍朋友推薦藥品您選擇口腔潰瘍產(chǎn)品的價格區(qū)間是多少？［單選題］*。100以上。價格無所謂，只要管用使用該類藥物你更看重哪方面因素？【排序】［排序題，請在中括號內(nèi)依次填入數(shù)字］*［］作用迅速［］便于攜帶，使用方便［］作用長效持久如因口腔潰瘍?nèi)メt(yī)院就診，首次就診會選擇的醫(yī)院級別為？［單選題］*。一級或社區(qū)衛(wèi)生中心。二級醫(yī)院。三級醫(yī)院您在醫(yī)院就診后，是否會要求調(diào)整處方？［單選題］*。不會，醫(yī)生的推薦值得相信。會，在醫(yī)院就診的過程中，會要求醫(yī)生調(diào)整。會，離開醫(yī)院后，再次購藥的時候，會進行調(diào)整日常身體輕微不適時，您會自行購買一些常用藥品么？［單選題］*。會，在藥店自主選擇下購買。會，在藥店員工指導下購買。會，盡在有舊處方的情況下