骨科常用應(yīng)急預(yù)案修訂版

骨科常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案中南大學(xué)湘雅醫(yī)院骨科曹旋2021年骨科有哪些常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案靜脈輸液時(shí)藥物外滲的應(yīng)急預(yù)案輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案輸血反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案藥物過(guò)敏性休克的應(yīng)急預(yù)案病人驟死的應(yīng)急預(yù)案各種導(dǎo)管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案

骨科常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案骨科有哪些常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案骨科常見(jiàn)應(yīng)急預(yù)案護(hù)理人員針刺傷的應(yīng)急預(yù)案住院病人發(fā)生墜床的應(yīng)急預(yù)案壓瘡的應(yīng)急預(yù)案病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案肢體大出血的應(yīng)急預(yù)案急性肺栓塞的應(yīng)急預(yù)案靜脈輸液藥物外滲時(shí)怎么辦？藥物外滲的預(yù)防

血管的選擇首先，應(yīng)避開(kāi)有炎癥、硬結(jié)、瘢痕或皮膚病的部位進(jìn)針。其次，評(píng)估靜脈血管的彈性、粗細(xì)及位置，根據(jù)血管選擇適宜的頭皮針。防止在關(guān)節(jié)處進(jìn)針。健康宣教提高病人的預(yù)防意識(shí)輸液前告訴病人藥物外滲后導(dǎo)致的后果，囑病人有疼痛感、燒灼感等不良反響時(shí)及時(shí)報(bào)告，提高病人的預(yù)防意識(shí)。加強(qiáng)責(zé)任心。多巡視病房。靜脈藥液外滲

靜脈輸液藥物外滲時(shí)怎么辦？1．靜脈輸液時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，密切觀(guān)察，發(fā)現(xiàn)藥物外滲時(shí)應(yīng)立即停止液體輸入。2．及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生及護(hù)士長(zhǎng)。3．了解外滲藥物的種類(lèi)、名稱(chēng)、性質(zhì)，是否為強(qiáng)堿性藥物、高滲液體、血管活性藥物(去甲腎上腺素、阿拉明、多巴胺、垂體后葉素等)、陽(yáng)離子藥物(鈣劑)、化療藥物等。4．根據(jù)外滲藥物的性質(zhì)、種類(lèi)、刺激強(qiáng)度，給予以下適當(dāng)?shù)奶幚泶胧┎⒂涗涍^(guò)程。

如何評(píng)估評(píng)估發(fā)生藥物外滲的部位(是否為關(guān)節(jié)處、局部皮下組織的厚度)、面積，外滲藥物的量，皮膚顏色、溫度，疼痛的性質(zhì)和程度(脹痛、刺痛、燒灼痛)。靜脈輸液時(shí)藥物外滲如何處理？(1)局部濕熱敷，注意觀(guān)察皮膚顏色，防止?fàn)C傷。

(2)血管收縮藥外滲：使用0.5％的654-2局部濕敷；酚妥拉明10mg+生理鹽水10~15ml局部環(huán)封以擴(kuò)張血管，改善局部血液循環(huán)，減輕局部缺血缺氧。

(3)陽(yáng)離子藥物(如鈣劑、氯化鉀)外滲：0.2％利多卡因l0~15ml+透明質(zhì)酸酶2000u局部封閉以促進(jìn)藥物擴(kuò)散、稀釋、吸收。

(4)強(qiáng)堿性藥物外滲(如碳酸氫鈉)：局部濕熱敷；維生素C或利多卡因10m~15ml+地塞米松5~10mg局部環(huán)封?！?〕高滲性藥物〔如脂肪乳劑、甘露醇、50%葡萄糖等〕外滲：濕熱敷或利多卡因10～15ml+地塞米松5～10mg局部環(huán)封；50%硫酸鎂溶液+地塞米松5~10mg局部濕敷至少24小時(shí)。

靜脈輸液時(shí)藥物外滲如何處理？6．輕度外滲〔面積≤5cm〕局部環(huán)封1～2次〔兩次間隔6～8小時(shí)〕；重度外滲〔≥5cm，甚至超過(guò)關(guān)節(jié)〕第一天局部環(huán)封2～3次，第二天1～2次，以后酌情處理。

7．抬高患肢，促進(jìn)局部血液循環(huán)，減輕局部水腫；禁止在外滲側(cè)肢體腫脹未完全消退前繼續(xù)進(jìn)行輸液治療。

8．密切觀(guān)察外滲部位皮膚顏色、溫度、疼痛的性質(zhì)，如果局部組織發(fā)生潰瘍、壞死，應(yīng)給予外科清創(chuàng)、換藥等處理。

9．撫慰病人，作好心理疏導(dǎo)。

處理程序發(fā)現(xiàn)藥物外滲→立即停止藥物輸注→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→了解藥物種類(lèi)、性質(zhì)→評(píng)估外滲部位、面積、藥液量→局部皮下封閉→濕熱敷→抬高患肢→紀(jì)錄處理過(guò)程→嚴(yán)密觀(guān)察局部皮膚顏色、溫度→破潰、感染時(shí)應(yīng)換藥處理→加強(qiáng)心理疏導(dǎo)

輸液反響的應(yīng)急預(yù)案：

常見(jiàn)的輸液反響有哪些？常見(jiàn)的輸液反響發(fā)熱反響：常見(jiàn)的輸液反響〔表現(xiàn)為發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱〔輕者發(fā)熱常在38℃左右，嚴(yán)重者高熱達(dá)40－41℃〕，并伴有惡心、嘔吐、頭痛、脈快、周身不適等病癥?！承牧λソ?、肺水腫：原因由于滴速過(guò)快，在短期內(nèi)輸入過(guò)多液體，使循環(huán)血容量急劇增加，心臟負(fù)擔(dān)過(guò)重所致?！脖憩F(xiàn)為病人突然感到胸悶、氣短、咳泡沫樣血性痰；嚴(yán)重時(shí)稀痰液可由口鼻涌出，肺部出現(xiàn)濕羅音，心率快。〕靜脈炎：原因由于長(zhǎng)期輸注濃度較高、刺激性較強(qiáng)的藥物，或留置針時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)引起局部靜脈感染?！脖憩F(xiàn)為靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線(xiàn)，局部組織紅、腫、灼熱、疼痛，有時(shí)伴有畏寒、發(fā)熱等全身病癥?！晨諝馑ㄈ河捎谳斠汗軆?nèi)空氣未排盡，導(dǎo)管連接不緊，有漏縫；加壓輸液、輸血無(wú)人在旁看守，均有發(fā)生氣栓的危險(xiǎn)。〔胸部異常不適，瀕死感，隨即出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重紫紺，心電圖可表現(xiàn)心肌缺血和急性肺心病的改變?！吵霈F(xiàn)輸液反響該如何處理？1．輸液治療時(shí)應(yīng)加強(qiáng)巡視，如發(fā)生輸液反響(寒戰(zhàn)、高熱等)應(yīng)立即停止該藥物輸入，保存靜脈通路，更換液體和輸液器。2．報(bào)告醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)，遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物、吸氧、保暖等處理措施。3．情況嚴(yán)重者就地?fù)尵龋匾獣r(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇、人工呼吸、氣管插管。4．監(jiān)測(cè)、記錄病人生命體征、一般情況和搶救過(guò)程。5．高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)護(hù)理。6．遵醫(yī)囑抽血做血液培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。7．保存輸液器和剩余藥液，必要時(shí)送檢查或細(xì)菌培養(yǎng)。8．病人家屬有異議時(shí)，立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嗨幬锛拜斠浩骶吖餐M(jìn)行封存、送檢。9．及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染科、藥劑科、消毒供給中心、護(hù)理部。處理程序立即停止輸液→更換液體和輸液器→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥、吸氧→就地?fù)尵取O(jiān)測(cè)生命體征→記錄搶救過(guò)程→保存輸液器和藥液→有異議時(shí)按規(guī)定封存標(biāo)本→送檢→報(bào)告相關(guān)職能科室輸血反響的處理？輸血不良反響的表現(xiàn)發(fā)熱：是最常見(jiàn)的輸血反響，發(fā)生率可達(dá)40%以上。其主要表現(xiàn)是輸血過(guò)程中發(fā)熱、寒戰(zhàn)；過(guò)敏反響：輸血過(guò)程中或之后，受血者出現(xiàn)蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫，重者為全身皮疹、喉頭水腫、支氣管痙攣、血壓下降等。該不良反響的原因有：①所輸血液或血制品含過(guò)敏原；②受血者本身為高過(guò)敏體質(zhì)或?qū)掖问苎旅?。急性心功能不全、左心衰，一次過(guò)量輸血可引起。溶血：供、受血者血型不合(ABO血型不合、Rh血型不合)血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)。輸血不良反響：病案病案患者，男。術(shù)后因血紅蛋白低，遵醫(yī)囑予以輸濃縮紅2u。護(hù)士由于工作忙，血液制品在常溫下放置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。病人輸上血后，病人出現(xiàn)呼吸困難、寒戰(zhàn)、體溫升高、脈搏增快。庫(kù)血存應(yīng)在室溫下放置15～20分鐘后再輸入。輸血時(shí)間不宜超過(guò)4小時(shí)。如不能及時(shí)輸上，應(yīng)存放在血庫(kù)，不能放入冰箱存放。

病案血液制品的保存如果同時(shí)輸幾種血液制品時(shí)該怎么辦？順序:先輸血小板→凝血因子制品〔如新鮮血漿、冷沉淀〕→白蛋白→最后濃縮紅。血漿、冷沉淀、血小板要求在30分鐘內(nèi)滴完。發(fā)生輸血反響該如何處理？1.嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度(需兩人仔細(xì)查對(duì)并簽名)，保證血液質(zhì)量。2．發(fā)生輸血反響(如皮疹、高熱、寒戰(zhàn)及生命體征變化)應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，改輸生理鹽水。3．立即報(bào)告值班醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)和科主任。4．遵醫(yī)囑給予抗過(guò)敏藥物(如異丙秦、地塞米松)、吸氧等治療措施。5．監(jiān)測(cè)生命體征，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化，及時(shí)做好各種記錄。6．并發(fā)高熱時(shí)按高熱護(hù)理常規(guī)。7．應(yīng)保存血袋及輸血器，疑心溶血等嚴(yán)重反響時(shí)，應(yīng)抽取病人血樣一起送輸血科。8．填寫(xiě)輸血反響報(bào)告卡，上報(bào)輸血科、護(hù)理部等有關(guān)科室。9．撫慰病人，消除緊張情緒；病人或家屬有異議時(shí)，應(yīng)立即按有關(guān)程序?qū)κＳ嘌?、輸血器進(jìn)行封存、及時(shí)送檢。處理程序立即停止輸血→更換輸血器→改輸生理鹽水→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→遵醫(yī)囑給藥、吸氧→密切觀(guān)察病情并做好記錄→保存血袋及輸血器→疑心嚴(yán)重反響時(shí)→抽取病人血樣送檢→填寫(xiě)輸血反響卡→上報(bào)有關(guān)職能科室→家屬有異議→共同封存標(biāo)本、輸血器→送檢藥物過(guò)敏性休克我們?cè)撊绾翁幚?？病案病案患者，男，因咳嗽，遵醫(yī)囑予由于以青霉素皮試，做完皮試后，護(hù)士未交待15分鐘內(nèi)，不能到處走動(dòng)，及外出?；颊呱蠋鶗r(shí)，暈倒在廁所內(nèi)。患者，因外傷，遵醫(yī)囑予以青霉素皮試。皮試過(guò)程中，患者出現(xiàn)面色蒼白，冷汗淋漓，呼吸急促。脈搏十分細(xì)弱，幾乎摸不到。由于護(hù)士作皮試時(shí)為帶搶救盒而延誤搶救。皮試本卷須知1.詢(xún)問(wèn)患者有無(wú)青霉素過(guò)敏史本卷須知3試驗(yàn)結(jié)果可疑陽(yáng)性者，可做生理鹽水對(duì)照試驗(yàn)，如消毒區(qū)域出現(xiàn)紅暈時(shí)，應(yīng)考慮是否對(duì)乙醇過(guò)敏，可在對(duì)側(cè)前臂涂擦乙醇作對(duì)照。確為陽(yáng)性者，做好標(biāo)記。2皮試液應(yīng)新鮮配制。皮試前備好搶救盒5.交待患者皮試過(guò)程中，不得離開(kāi)病床。4.凡停用青霉素在24h以上者，必須在試驗(yàn)陰性前方可使用。發(fā)生藥物過(guò)敏性休克該如何處理？l．用藥前詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病人藥物過(guò)敏史、家族史、用藥史。2．正確配制藥物皮試液(現(xiàn)配現(xiàn)用)，皮試不要在空腹時(shí)進(jìn)行；皮試盤(pán)應(yīng)配備專(zhuān)用搶救盒。3．皮試前后對(duì)病人做好相關(guān)知識(shí)宣教，并密切觀(guān)察病人反響。4．病人一旦發(fā)生藥物過(guò)敏性休克(呼吸道阻塞病癥、循環(huán)衰竭病癥等)，立即停止使用引起過(guò)敏的藥物，就地?fù)尵?，并迅速?bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、科主任。5．立即平臥，皮下注射腎上腺素1mg(小兒酌減)。如病癥不緩解，每隔30min再皮下注射或靜脈注射0.5mg，直至脫離危險(xiǎn)期，并注意保暖。6．改善缺氧病癥，給予氧氣吸入，呼吸抑制時(shí)應(yīng)遵醫(yī)囑給予呼吸興奮劑、人工呼吸，喉頭水腫影響呼吸時(shí)，應(yīng)立即準(zhǔn)備氣管插管，必要時(shí)配合施行氣管切開(kāi)術(shù)。7．迅速建立靜脈通路，補(bǔ)充血容量(必要時(shí)建立兩條靜脈通路)。遵醫(yī)囑應(yīng)用升壓藥維持血壓、氨茶堿解除支氣管痙攣，給予呼吸興奮劑、抗組織胺及皮質(zhì)激素類(lèi)藥物。8．發(fā)生心臟驟停時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等措施。9．密切觀(guān)察病人的意識(shí)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量及其它臨床變化并記錄(病人未脫離危險(xiǎn)前不宜搬動(dòng))。10．準(zhǔn)確、及時(shí)記錄各種藥物治療、搶救措施。處理程序完善預(yù)防措施→加強(qiáng)巡視→發(fā)生過(guò)敏性休克→立即停藥、平臥→皮下注射腎上腺素→報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→改善缺氧病癥、維持呼吸→遵醫(yī)囑用藥、采取搶救措施→補(bǔ)充血容量、維持循環(huán)→解除支氣管痙攣→心臟驟停時(shí)進(jìn)行心肺復(fù)蘇→密切觀(guān)察病情變化→記錄搶救過(guò)程→撫慰病人及家屬病人驟死怎么辦？病人驟死怎么辦？護(hù)士發(fā)現(xiàn)病人病情變化時(shí)，保持鎮(zhèn)靜。立即通知醫(yī)生，做好相關(guān)搶救準(zhǔn)備。護(hù)士在醫(yī)生未到以前，應(yīng)根據(jù)病情，及時(shí)做好各種搶救措施的準(zhǔn)備，如吸氧、吸痰、人工呼吸、建立靜脈通道等。立即通知付班、報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、保衛(wèi)科、搶救無(wú)效立即通知太平間并向院總值班匯報(bào)。在搶救過(guò)程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真、仔細(xì)核對(duì)搶救藥品的藥名、劑量。搶救時(shí)所用藥品的空瓶，經(jīng)二人核對(duì)前方可棄去。搶救時(shí)，非搶救人員及病人家屬一律不得進(jìn)入搶救室或搶救現(xiàn)場(chǎng)，以保持環(huán)境安靜。搶救記錄必須在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記。病人驟死該如何處理？1．值班人員應(yīng)嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，堅(jiān)守崗位，按時(shí)巡視病人，尤其對(duì)危重病人應(yīng)重點(diǎn)巡視，及早發(fā)現(xiàn)病情變化并采取相應(yīng)處理措施。2．急救物品做到“四固定〞，班班清點(diǎn)、交接，急救器械、物品的性能完好率到達(dá)100%，保證搶救的隨時(shí)進(jìn)行。3．醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握心肺復(fù)蘇流程以及常用急救儀器性能、使用方法及本卷須知(儀器及時(shí)充電，防止電池耗竭)。4．發(fā)現(xiàn)病人在病房?jī)?nèi)驟死，應(yīng)迅速做出判斷(神志、心跳、呼吸)，第一發(fā)現(xiàn)者不要離開(kāi)病人，立即進(jìn)行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救。5．增援人員到達(dá)后，立即根據(jù)病人情況，按心肺復(fù)蘇搶救程序配合醫(yī)生進(jìn)行搶救(應(yīng)注意心、肺、腦復(fù)蘇)。6．迅速開(kāi)放靜脈通路(必要時(shí)開(kāi)放兩條靜脈通路)，維持有效血液循環(huán)；遵醫(yī)囑使用各種藥物。病人驟死該如何處理？7．吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氣管插管；心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)生命體征的變化。8．如發(fā)現(xiàn)病人在走廊、廁所等病房以外的環(huán)境發(fā)生驟死，迅速做出正確判斷后，立即就地?fù)尵?，行胸外心臟按壓、人工呼吸等急救措施，同時(shí)請(qǐng)旁邊的病人或家屬幫助呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。9．其他醫(yī)務(wù)人員到達(dá)后，按心肺復(fù)蘇搶救流程迅速采取心肺復(fù)蘇，及時(shí)將病人搬至病床上(搬運(yùn)過(guò)程中不可間斷搶救)。10．參加搶救的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意互相密切配合，有條不紊，嚴(yán)格查對(duì)，及時(shí)做好各項(xiàng)用藥、搶救措施、生命體征等記錄。11．在搶救過(guò)程中，應(yīng)注意隨時(shí)清理環(huán)境，合理安排呼吸機(jī)、除顫儀、急救車(chē)等各種儀器的擺放位置，騰出空間，利于搶救。12．認(rèn)真做好與家屬的溝通、撫慰等心理護(hù)理工作。13．按?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?規(guī)定，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)，據(jù)實(shí)、準(zhǔn)確地記錄搶救過(guò)程。14．搶救無(wú)效死亡，協(xié)助家屬將尸體運(yùn)走，向醫(yī)務(wù)科或總值班匯報(bào)搶救過(guò)程及結(jié)果；在搶救過(guò)程中，要注意對(duì)同室病人進(jìn)行撫慰。處理程序防范措施到位→發(fā)現(xiàn)驟死立即就地?fù)尵取⒓赐ㄖt(yī)生→共同繼續(xù)搶救→吸氧、吸痰、保持呼吸道通暢→心電監(jiān)護(hù)→開(kāi)放靜脈通道、維持循環(huán)→按醫(yī)囑用藥→記錄搶救過(guò)程→告知撫慰家屬被針刺傷了怎么辦？護(hù)理人員針刺傷怎么辦？1．醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行醫(yī)療操作時(shí)應(yīng)特別注意防止被污染的銳器劃破刺傷。如不慎被乙肝、丙肝、HIV污染的鋒利物體劃傷刺破時(shí)，應(yīng)立即從近心端向遠(yuǎn)心端擠出傷口血液，然后用肥皂水和清水沖洗，再用碘酒和酒精消毒，必要時(shí)去外科進(jìn)行傷口處理，并進(jìn)行血源性傳播疾病的血清學(xué)水平的基線(xiàn)檢查。2．被乙肝、丙肝陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺破后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查乙肝、丙肝抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者的血比照。同時(shí)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月接種乙肝疫苗。3．被HIV陽(yáng)性患者血液、體液污染的銳器刺傷時(shí)，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)去預(yù)防保健科抽血查HIV抗體，必要時(shí)同時(shí)抽患者的血比照，按1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查，同時(shí)口服〔AZT〕，并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部、人事科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪(fǎng)等。處理程序立即擠出傷口血液→反復(fù)沖洗→消毒包扎→傷口處理→注射乙肝免疫球蛋白→并報(bào)告醫(yī)務(wù)處、院內(nèi)感染科、護(hù)理部、人事科進(jìn)行登記、上報(bào)、追訪(fǎng)等。住院病人發(fā)生墜床如何處理？病案：張大爺，從床上墜落，造成肋骨骨折和胸腔積液，并于1個(gè)月后去世。近日，市一中院認(rèn)定翠湖敬老院未盡根本平安保障義務(wù)，判令其賠償老人家屬各項(xiàng)損失14萬(wàn)余元。病案：劉大爺。因持續(xù)頭痛一天入院時(shí)神志清楚，患者出現(xiàn)劇烈頭痛，且煩躁不安，當(dāng)班護(hù)士未及時(shí)巡視病房，當(dāng)家屬離開(kāi)病房后，病人發(fā)生墜床，隨之呼之不應(yīng)。住院病人發(fā)生墜床如何處理？1.立即就地查看病人,了解病人病情。2.報(bào)告醫(yī)生協(xié)同處理，使對(duì)病人的傷害降到最低程度。3.將病人抬上病床，檢查意識(shí)、瞳孔、生命體征是否正常，是否有外傷〔擦傷、肢體骨折等〕。4．遵醫(yī)囑予以B超、CT檢查、確定是否有內(nèi)臟損傷或出血。5．病人出現(xiàn)意識(shí)、瞳孔、生命體征變化時(shí)，立即遵醫(yī)囑予以輸氧、輸液、心肺復(fù)蘇等處理。6．做好病人和家屬的安撫工作，消除其緊張、恐懼心理。住院病人發(fā)生墜床應(yīng)急預(yù)如何處理？7．詳細(xì)交接班，密切觀(guān)察病人病情及心理變化。8．將事情發(fā)生的經(jīng)過(guò)及時(shí)、如實(shí)報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)立即了解病人病情，做好相應(yīng)處理，防止事態(tài)擴(kuò)大，并及時(shí)向護(hù)理部報(bào)告。9．墜床為病人住院期間影響病人身心健康、引發(fā)護(hù)理糾紛的不平安因素，嚴(yán)重者可加重病人病情甚至危及病人生命。護(hù)士應(yīng)樹(shù)立平安防范意識(shí)、遵守平安管理制度，對(duì)可能發(fā)生墜床的高危人群、危險(xiǎn)因素，制定預(yù)防與處理措施，杜絕類(lèi)似事件發(fā)生。哪些人易發(fā)生墜床？：墜床的高發(fā)人群病情危重、手術(shù)后及需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理的病人各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、休克、極度衰弱的病人。癱瘓、驚厥、嬰幼兒、年老體弱病人。躁動(dòng)、癲癇、視力障礙、精神障礙、不合作病人。自殺傾向病人。墜床的危險(xiǎn)因素：(1)護(hù)士不了解病人病情及心理。(2)未及時(shí)使用護(hù)欄、約束帶等保護(hù)用具。(3)健康宣教不力。(4)病人轉(zhuǎn)運(yùn)、改變體位過(guò)程中未采取保護(hù)措施。墜床的預(yù)防措施(1)保持護(hù)欄、約束帶、推車(chē)等用物性能完好，病房地面、走廊、衛(wèi)生間等環(huán)境干凈平安，對(duì)科室的環(huán)境、設(shè)施、護(hù)理操作等各個(gè)方面進(jìn)行督查，對(duì)可能出現(xiàn)的不平安隱患及時(shí)檢查、落實(shí)整改措施。(2)對(duì)于極度躁動(dòng)病人，床旁設(shè)護(hù)欄，應(yīng)用約束帶約束肢體，并注意約束適當(dāng)、加強(qiáng)局部皮膚檢查、做好交接班。(3)加強(qiáng)巡視，及時(shí)觀(guān)察病人病情，了解墜床的高發(fā)人群，以采取保護(hù)措施。(4)對(duì)病人及其家屬進(jìn)行平安防范指導(dǎo)，做好專(zhuān)科專(zhuān)病的健康教育，提高病人及其家屬的平安保護(hù)意識(shí)。對(duì)于有可能發(fā)生病情變化的病人，指導(dǎo)其不做體位突然變化的動(dòng)作，以免因體位性低血壓而導(dǎo)致虛脫。(5)對(duì)于有精神障礙、自殺傾向的病人，留陪人并向其詳細(xì)交代相關(guān)本卷須知。處理程序立即查看病人→通知醫(yī)生→檢查傷情→將病人抬至病床進(jìn)一步檢查→監(jiān)測(cè)病情→對(duì)癥處理→加強(qiáng)巡視→觀(guān)察效果并宣教→護(hù)理記錄→交接病情→報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)如何評(píng)估壓瘡？壓瘡的分期：Ⅰ度：表皮無(wú)損傷，只是皮膚發(fā)紅，但解除壓迫30分鐘以上發(fā)紅尚無(wú)改善者，此期為急性炎癥反響期。Ⅱ度：表皮發(fā)紅、糜爛，有水泡，組織缺損未及真皮，創(chuàng)面濕潤(rùn)呈粉紅色，伴有疼痛，無(wú)壞死組織。壓瘡的分期：Ⅲ度：由真皮達(dá)皮下，為噴火口狀的組織缺損，伴有滲出液和感染，但幾乎無(wú)疼痛，有壞死組織。Ⅳ度：深達(dá)肌腱及骨，有滲出液和感染，有壞死組織，如有神經(jīng)損傷那么伴有劇烈疼痛。壓瘡的好發(fā)部位？壓瘡的應(yīng)急預(yù)案與處理程序1．正確評(píng)估病情：對(duì)壓瘡高危病人應(yīng)做到“六勤〞(勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班)，建立翻身卡。2．防止局部組織長(zhǎng)期受壓：經(jīng)常更換體位使骨突部位交替減輕壓迫(勤翻身)；保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙，減輕皮膚與床褥間的剪切力(如軟枕、氣墊床、水褥、翻身床的使用)；對(duì)使用石膏、夾板或其他矯形器械者，襯墊應(yīng)松緊適宜并認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴并隨時(shí)調(diào)整。3．防止局部受刺激：保持床鋪清潔、平整、無(wú)皺折、枯燥、無(wú)碎屑；指導(dǎo)家屬正確翻身和使用便盆，防止拖、拉、推等動(dòng)作；隨時(shí)更換污染的床單、衣物及傷口敷料：尿失禁者應(yīng)留置尿管(男病人可使用尿套)，大便失禁者應(yīng)特別注意肛周皮膚的護(hù)理。4．促進(jìn)血液循環(huán)：經(jīng)常進(jìn)行溫水擦浴、全背按摩；使用50％酒精或紅花酒精行骨突部位局部按摩；使用電動(dòng)按摩器按摩(依靠其電磁作用引導(dǎo)治療器按摩頭震動(dòng)，以代替各種手法按摩)。5．改善營(yíng)養(yǎng)狀況：長(zhǎng)期臥床者或危重病人應(yīng)注意全身營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高維生素膳食，必要時(shí)給予鼻飼、輸血等支持療法。發(fā)生壓瘡如何處理？6．壓瘡一旦形成，應(yīng)按其分期進(jìn)行治療，主要原那么是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，防止感染，促進(jìn)組織愈合。7．淤血紅潤(rùn)期：防止繼續(xù)受壓，保持枯燥，防止摩擦、潮濕等刺激，增加翻身次數(shù)。可局部使用賽膚潤(rùn)或減壓貼。8．炎性浸潤(rùn)期：保護(hù)皮膚，防止感染。可酌情使用賽膚潤(rùn)或潰瘍貼。9．潰瘍期：清潔創(chuàng)面，祛腐生肌，促其愈合。根據(jù)傷口情況給予清創(chuàng)膠、潰瘍粉、潰瘍貼、滲液吸收貼等相應(yīng)處理，對(duì)大面積、深達(dá)骨膜的壓瘡，在上述保守療法效果欠佳時(shí)，可手術(shù)徹底去除壞死組織、修刮引流、植皮修補(bǔ)缺損組織等。10．及時(shí)做好病情觀(guān)察、各種治療措施等記錄(翻身卡、護(hù)理記錄單等)，認(rèn)真做好交接班。處理程序評(píng)估壓瘡高危病人→完善預(yù)防措施→防止長(zhǎng)期受壓→防止潮濕等不良刺激→促進(jìn)血液循環(huán)→改善營(yíng)養(yǎng)狀況→發(fā)生壓瘡、分期處理→淤血紅潤(rùn)期→防止繼續(xù)受壓、保持枯燥→炎性浸潤(rùn)期→正確處理水泡、防止感染→潰瘍期→徹底清創(chuàng)→藥物治療→物理療法→必要時(shí)手術(shù)修刮、植皮→做好各種記錄→認(rèn)真交接班病人摔倒了怎么辦？病人跌倒的應(yīng)急預(yù)案病案：患者，右跟骨骨折，住院期間，用拐杖外出檢查。由于工人拖地時(shí)水未擰干，導(dǎo)致地面太濕。也未放置，地面濕滑的提示牌。導(dǎo)致病人跌倒。病案：患者，68歲。住院期間由于未穿防滑倒的鞋，導(dǎo)致上廁所時(shí)滑倒。如何預(yù)防病人跌倒？設(shè)離了防滑到的宣傳手冊(cè)。病人床頭設(shè)立了防滑倒的提示牌。入院宣教時(shí)對(duì)60歲以上的病人設(shè)立了跌倒的評(píng)估表。對(duì)60歲以上的病人，建議穿防滑鞋。催促工人拖地時(shí)，盡量把水?dāng)Q干，放置防滑倒的提示牌。病人發(fā)生跌倒怎么辦？l．正確評(píng)估病情，識(shí)別可能發(fā)生跌倒的高危病人(如長(zhǎng)期臥床、年老體弱、危重病人、使用某些可能導(dǎo)致體位性低血壓藥物的病人)。2．正確評(píng)估環(huán)境，識(shí)別可能導(dǎo)致跌倒的高危環(huán)境因素(如潮濕的地面、洗漱間、浴室、廁所等)。3．針對(duì)上述高危因素給予針對(duì)性知識(shí)宣教，采取有效防護(hù)措施。對(duì)高危病人要加強(qiáng)預(yù)防跌倒知識(shí)的教育，如家人的照護(hù)、穿防滑鞋等；高危環(huán)境應(yīng)有明顯的防滑提示標(biāo)識(shí)，保持地面枯燥，裝修時(shí)盡量使用防滑瓷磚，防滑墊的使用，走廊、廁所裝有扶手，坐式馬桶的使用等。4．當(dāng)病人發(fā)生跌倒時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即趕到病人身邊并通知醫(yī)生，檢查病人跌傷情況，判斷病人生命體征、神志、意識(shí)、受傷部位、全身情況等，初步判斷跌倒的原因或病因。5．受傷較輕者，可攙扶或用輪椅將病人送回病床，囑臥床休息，撫慰病人，測(cè)量血壓、脈搏，配合醫(yī)生根據(jù)病情給予進(jìn)一步的檢查和治療。6．皮膚出現(xiàn)腫脹、淤斑者給予冰(冷)敷(24h后那么給予熱敷)。病人跌倒怎么辦？7．對(duì)疑有骨折或肌肉、韌帶損傷的病人，應(yīng)根據(jù)受傷部位和傷情采取相應(yīng)正確的搬運(yùn)方法，將病人抬到病床，配合醫(yī)生為病人做進(jìn)一步的檢查(x線(xiàn)、CT、MIR等)和治療(吸氧、輸液等)。8．對(duì)于頭部摔傷出現(xiàn)意識(shí)障礙等危及病人生命的情況時(shí)，立即通知醫(yī)生，將病人輕抬至病床，嚴(yán)密觀(guān)察病情變化(心電監(jiān)護(hù))，監(jiān)測(cè)神志、瞳孔、呼吸、血壓等生命體征，迅速采取有效的搶救措施。9．對(duì)發(fā)生心跳、呼吸驟停者應(yīng)立即通知醫(yī)生并就地給予人工呼吸、胸外心臟按壓術(shù)，復(fù)蘇有效后及時(shí)將病人抬至病床以利于進(jìn)一步搶救和治療。10．有傷口者，根據(jù)傷口大小給予清創(chuàng)、縫合、包扎、加壓止血等處理。11．遵醫(yī)囑注射破傷風(fēng)抗毒素、輸液、止血、抗感染治療。12．加強(qiáng)巡視，繼續(xù)臨測(cè)病情變化和進(jìn)展，直至病情穩(wěn)定。13．加強(qiáng)防護(hù)知識(shí)宣教。撫慰病人，向病人了解跌倒時(shí)的情景，幫助病人分析導(dǎo)致跌倒的原因，為病人和家屬做好相關(guān)知識(shí)宣教和指導(dǎo)，捉高病人自我防范意識(shí)，防止再次跌倒。14．準(zhǔn)確、及時(shí)書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄，仔細(xì)交接班。處理程序評(píng)估病情〔識(shí)別跌倒高危病人〕→評(píng)估環(huán)境〔識(shí)別高危環(huán)境因素〕→加強(qiáng)宣教→有效的防護(hù)措施→發(fā)生跌倒時(shí)→立即通知醫(yī)生→檢查鑒別受傷情況→受傷輕者→休息、冰〔冷〕敷→疑有骨折或肌肉、韌帶損傷→正確的搬運(yùn)方法→進(jìn)一步的檢查、治療→意識(shí)障礙者→有效的搶救措施→心跳、呼吸驟?！姆螐?fù)蘇→遵醫(yī)囑用藥、對(duì)癥處理→繼續(xù)監(jiān)測(cè)病情→尋找原因、健康教育→準(zhǔn)確記錄、認(rèn)真交接班各種導(dǎo)管脫出怎么處理？各類(lèi)導(dǎo)管意外脫出的應(yīng)急預(yù)案1．對(duì)留置各種引流管的病人應(yīng)加強(qiáng)巡視，評(píng)估易致管道意外脫出的高危病人，如意識(shí)障礙、躁動(dòng)、麻醉未清醒者等。2．根據(jù)上述高危因素采取相應(yīng)有效的防護(hù)措施。對(duì)清醒、合作的病人及家屬加強(qiáng)有關(guān)管道護(hù)理知識(shí)的宣教(如對(duì)于氣管切開(kāi)者應(yīng)囑咐病人在咳痰時(shí)用手扶托住導(dǎo)管外緣，對(duì)留置“T〞型管者應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)該管的重要性)。3．妥善固定各種管道，護(hù)理操作應(yīng)輕柔，防止病人在接受治療、翻身或日常活動(dòng)時(shí)導(dǎo)致管道意外脫出。4．對(duì)肢體使用約束具的病人應(yīng)對(duì)家屬進(jìn)行告知，及時(shí)巡視，密切觀(guān)察肢體皮膚顏色及末梢循環(huán)，保持肢體處于功能位置，做好記錄和床旁交接班。5．發(fā)生導(dǎo)管脫出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)檢查脫出的管道，根據(jù)病情需要給予相應(yīng)的處理。6．發(fā)生胃管、尿管脫出時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，觀(guān)察病人腹脹程度、能否自行排尿，必要時(shí)重新置管。7．發(fā)生傷口引流管〔如腹腔引流管、腋下傷口引流管等〕脫出應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生給予傷口換藥，觀(guān)察傷口滲出情況，根據(jù)病情決定是否再次置管。8．膽道術(shù)后如發(fā)生“T〞型管脫出，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，密切觀(guān)察腹部疼痛情況，是否有膽汁性腹膜炎的發(fā)生，同時(shí)通知病人暫時(shí)禁食、禁飲，必要時(shí)在膽道鏡下重新插管。9．氣管切開(kāi)病人發(fā)生氣管導(dǎo)管意外脫出時(shí)，應(yīng)立即用止血鉗撐開(kāi)氣管切口處，同時(shí)通知醫(yī)生，給予緊急妥善處理。如切開(kāi)時(shí)間超過(guò)l周，竇道形成時(shí)，更換套